脐带帆状附着前置血管7例

脐带帆状附着前置血管7例 [标签:来源] 【关键词】 脐带 帆状附着 前置血管 脐带帆状附着前置血管临床上很少见，早期发现及早期诊断较困难，而一旦发生破裂，病情往往进展迅速，围生儿死亡率极高。本文通过对7例脐带帆状附着前置血管病例进行，报道如下。 临床资料 1.对象:1990,2007年山东中医药大学第二附属医院妇产科分娩产妇共19 865例，其中脐带帆状附着前置血管患者7例，比例为3.5/万(7/19 865);其中初产妇5例，经产妇2例;单胎妊娠6例，双胎妊娠1例;血管破裂6例，5例在阵发性宫缩以后前置血管破裂出血，其中3例破膜后即发生阴道流血、1例破膜同时出现阴道流血、1例破膜前即发生阴道流血，1例无明显宫缩破膜同时即发生血管破裂，出现阴道流血;孕周36,40周。 2. 妊娠结局及治疗方法:7例患者中第5例未发生前置血管破裂出血，因胎心监护提示胎儿窘迫急诊行剖宫产术，术后新生儿存活良好。双胎中1胎胎心正常，1胎入院时已是死胎，估计出血量约150 ml(目测+面积法),急诊剖宫产术，其中1胎正常存活。单胎中第1例因破膜出血急诊入院时胎心70次/分左右，随即进行性减慢，20 min后消失，出血停止，估计出血量150 ml，给予缩宫素(0.5 %,2.0 %缓慢静脉点滴)引产后自娩1死婴。第2例经产妇宫口开2 cm时突然破膜伴阴道流血约150 ml，胎心进行性减慢，给予吸氧无好转，1 h后自然娩出1死婴。第3例为宫口开全时开始出血，出血量<50 ml，胎心突然下降至100次/分左右，怀疑胎盘早剥急行胎头吸引术终止妊娠，新生儿存活良好;第6、7例进入产程不久即出现阴道流血分别约为100 ml、200 ml，胎心进行性减慢，立即行剖宫产术，新生儿娩出后苍白窒息，Apgar评分2分、1分，转儿科给予补液输血治疗无效，48 h内死亡。本组脐带帆状附着前置血管病例围生儿死亡率71.4 %(5/7)(排除双胎中非脐带帆状附着的新生儿)。7例患者临床表现和围生儿结局，见表1。表17例脐带帆状附着前置血管的临床表现 3. 胎盘及脐带情况:术后或产后观察胎盘，双胎妊娠为双胎盘，其中之一为脐带帆状附着并前置血管破裂，单胎妊娠中第1例为边缘性前置胎盘，第7例为复胎盘，6例单胎均为脐带帆状附着前置血管，其中5例(第1、2、3、6、7例)并发前置血管破裂。帆状胎盘中，脐带根部距胎盘第1例最短3 cm,第5例最长8.5 cm,直接通向脐带根部的大血管断裂4例(第 1、2、4、7例)，大血管分支断裂2例(第3、6例)。 讨论 1. 脐带帆状附着前置血管对围生儿的影响: 脐带帆状附着血管周围无华通胶的保护，位于先露前方时，容易受压。首先，长期受压可以引起胎儿生长受限(FGR),并且这种受压可以明显减少胎儿血流，容易引起胎儿窘迫，本组有1例即因胎心监护提示胎儿窘迫行剖宫产术。Hasegawa J等[1]对24例脐带帆状附着的产妇研究发现，该种产妇胎心监护时胎儿不伴有心跳加速、不典型变异减速发生率较高。其次，脐带帆状附着前置血管受压后脐血流受阻，局部血管内压力增高，尤其出现宫缩后这种压力更高，长时间压力过高，可能会导致前置血管自发性破裂，本组前置血管破裂出血时间83.3 %(5/6)在阵发性宫缩以后，也支持这一讨论;另外，帆状附着血管位于前羊膜囊，胎膜早破后极易蔓延引起前置血管破裂，一旦前置血管发生破裂，因脐带血来源于胎儿，胎儿对出血耐受性极差，少量失血即可出现胎心变化、胎儿窘迫，本组前置血管破裂病例6例，仅1例出血量<50 ml的围生儿良好存活，出血量100,200 ml的5例中，死胎2例，死产1例，新生儿早期死亡2例，前置血管破裂围生儿死亡率为83.3 %(5/6)，也证实了脐带帆状附着前置血管对围生儿危害极大。 2. 脐带帆状附着前置血管的诊断:脐带帆状附着前置血管的诊断主要根据下列几个方面。(1)症状。孕期可有胎儿生长受限的病史。胎心监护往往有脐带受压的表现，由于脐带受压，胎儿血液循环受阻，有的病例虽无阴道出血，但可出现胎儿窘迫甚至胎死宫内，高晓梅等[3]的可以证实这一点。如果出现出血，这种出血多发生在阵发性宫缩后，多在破膜中或破膜后，少数可以发生于破膜前，出血量不大(<300 ml)，但出血同时往往伴有急剧的胎心改变。(2)体征。宫口开大后阴道扩张器于胎膜处看到脐血管，或阴道内诊触及胎膜上搏动与胎心频率一致的位置固定的条索状物，可确诊本病。(3)辅助检查。B超检查，于子宫内口区域探及位置固定的条索状低回声区，经彩色多普勒检查提示为胎儿血流，应考虑前置血管的可能性[4]。(4)实验室检查。阴道流血怀疑此病时，可迅速取阴道血做碱性变性试验，碱性试验阳性,可以确诊本病;或迅速取阴道血液涂片，用瑞氏染色法可以见到为数较多的胎儿有核红细胞。(5)羊膜镜检查。通过扩张的宫颈可以直接观察到胎膜上走行的血管。 3. 应吸取的经验和教训: 脐带帆状附着前置血管极易与前置胎盘甚至阴道见红相混淆，容易丧失对围生儿的抢救机会，对围生儿危害极大。为提高本病的早期诊断率，建议对于宫口开大的每一位产妇，均应常规行阴道扩张器检查，行人工破膜前，也应行阴道扩张器检查，仔细检查胎膜情况，如果通过阴道扩张器于宫口处看到脐血管即可确诊。即使通过阴道扩张器未看到胎膜上血管的存在，也不能完全排除本病的可能，仍应行仔细的内诊检查，如果触及胎膜上搏动与胎心频率一致的位置固定的条索状物，也应诊断此病。对于阴道“见红”伴有胎心改变或对于双胎、B超提示分叶或多叶胎盘、B超发现胎盘血流及其走行异常、B超发现胎盘附着情况异常的孕妇，均应高度警惕本病的存在。 本组资料显示，出血量<50 ml的病例，围生儿预后良好，而出血量100,200 ml的病例，围生儿预后极差。所以如果出血量<50 ml时，应在做好新生儿抢救及输血准备的同时，果断采取适宜的方式终止妊娠，胎儿娩出后将脐带血立即挤向胎儿侧后断脐，尽量减少围生儿失血，改善围生儿的预后。如果出血量>100 ml，胎心急剧变慢时，应权衡利弊，果断地放弃抢救胎儿，是对母亲的一种保护。对于出血量50,100 ml的病例，建议应结合围生儿体重，按50,100 ml/Kg来计算围生儿血容量，如果失血超过围生儿总血容量的20 %以上时，胎儿已处于休克状态，围生儿存活率低下,也应果断放弃抢救胎儿，但由于缺少这部分病例，故具体 处理方法有待进一步探讨。 【参考文献】 1Hasegawa J，Matsuaka R， Lchizuka K，etal.J Hasegawa:Department of Obstetrics and Gynecology,Showa University,School of Medicine,1-5-8Hatan-odai,Shinagawa-ku,Tokyo,142-8666,Japan-INT[J].Gynecol Obtet,2005,90(1):26-30. 2高晓梅，罗红.脐带帆状附着致双胎之一死亡1例报告[J].辽宁医学杂志，2000，14(1): 29. 3何娟,主编.产科急症抢救与治疗手册[M].北京:人民卫生科技出版社,2007.447-447.