外科：乳腺导管扩张症

外科：乳腺导管扩张症 外科:乳腺导管扩张症 刘焕涛 山东大学齐鲁医院普外科硕士 孙靖中 山东大学齐鲁医院普外科主任医师，教授，博士生导师 乳腺导管扩张症( MDE)最初由,loodgood于1923年提出，文献报道中，MDE有许多名称，如浆细胞性乳腺炎、粉刺性乳腺炎、导管周围乳腺炎、乳腺分泌性疾病、乳腺静脉曲张样瘤等。Dixon认为这些命名只是反映了该病不同阶段的现，将其命名为导管周围乳腺炎(乳管扩张症)较为合理。 一、病因与发病机制 本病在乳腺疾病中所占比例国外为0.3%~2.0%,国内为4.0%~5.0%。Geschickter对3107名非癌性乳腺疾病的女性患者进行分析，发现72例(2.3%)患有MDE，40岁以上占2/3，年龄最高为72岁。宋希林报告273例(1971~1994年)，年龄12~80岁，平均为38.5岁。单吉贤等报告，该病好发于30~40岁经产、非哺乳期妇女，另一高发年龄为绝经后的老年妇女。 本病的病因尚不清楚，其发生可能与先天性乳头畸形或发育不良、导管退行性变管壁松弛、肌上皮细胞收缩无力、腺体萎缩退化导致分泌物淤积、自身免疫性疾病等有关。国内外文献报告，本病与细菌感染(尤其是厌氧菌感染)、怀孕及哺乳、吸烟有关。 有作者认为导管扩张是MDE的最初病理改变，炎症是继发的，随后出现导管内容物通过破坏受损的扩张导管壁渗出，刺激乳管周围组织，引起浆细胞、淋巴细胞为主的多种炎性细胞浸润的剧烈炎症发应。有报道认为导管周围炎症是主要改变，炎症引起导管弹力支持层的破坏，导致导管扩张。临床上，年轻患者多以疼痛或炎性肿块等导管周围炎表现为主，而老年患者多以乳头回缩或无触痛肿块等导管扩张表现为主，这种临床特点也证实上述观点，但这两者之间的因果关系尚待商榷。 二、临床表现 乳痛是常见的早期症状，尤其多见于年轻患者，可为唯一症状或在炎性肿块出现之前发生。据相关报道，乳痛与导管扩张的程度呈正比。 本病的首诊表现主要为乳房肿块，占82.4%。肿块多位于乳晕周围，直径为0.6~11cm，常伴有触痛，乳头或乳晕下有时可触及增粗呈条索状的大导管。乳头溢液多为浆液性，有时呈奶油样、绿色或棕色，血性少见。溢液为自发性或多发性，表现在多个乳管溢液，也可能在挤压时才出现。 乳头凹陷是由于管周的纤维化和收缩所致，常见于老年患者。患者也可出现近乳晕区域的乳房桔皮样改变，故临床上易误诊为乳腺癌。 乳房红、肿、热、痛不明显，全身炎性反应轻微。本病的急性期有波动感，可形成乳腺窦道或乳管瘘。 国内一般将本病根据病程分为三期:?急性期:乳房疼痛、肿胀、皮肤轻度发红，可伴有轻度发热，但全身中毒症状往往不明显，此期一般持续约2周;?亚急性期:乳房红肿消退，遗留下硬结或肿块，此期持续约,周;?慢性期:乳房肿块缩小，可有乳头回缩，肿块可持续数年甚至10年以上。 三、诊断与鉴别诊断 本病的临床表现及辅助检查无特异性，故极易误诊误治，需与乳腺炎、乳腺癌、乳管内乳头状瘤、乳腺结核等病鉴别。 MDE的特殊检查有:?B超:乳管广泛扩张，管壁回声增强，管腔内全部或部分充满密集点状弱回声或无回声区，脓肿形成时形态不规则，但呈囊实性，周壁呈强回声，后场回声增强;?钼靶:病变区密度与周围腺体相仿，毛刺甚细，导管周围的钙化灶呈小圈或杆形，导管内的钙化灶呈均匀的针状或线状，钙化灶分布稀疏，沿着导管的走向指向乳头，局部皮肤可见显著增厚，密度增高。需要注意的是，此病在钼靶片上可表现为乳晕区致密肿块影，边界不规则，还可见小的钙化斑，极易误诊为乳腺癌，故对导管分布走向的了解认识尤为重要;?乳管造影:导管呈不同程度的柱状、 囊状或梭形扩张征象，失去正常树枝状由粗逐渐变细的外形;?乳管纤维内镜检查:乳管内腔平滑，有光泽，呈淡黄色或淡红色，毛细血管清晰可见，乳头内乳管有时可见纵形皱襞，主乳管多为轮状皱襞。主乳管几乎都在乳管根部3~4mm处分支，一般分2~3支，多有3~5级的分支;?针吸细胞学检查:涂片中见到成熟的浆细胞增多，占各类细胞的50%以上，其次可见到少量的淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性白细胞等;?溢液细胞学检查:可以见到浆细胞和其他上皮细胞。 MDE与乳腺癌的鉴别要点:?肿块的大小:多无明显变化或呈缓慢增大;?肿块多发生在乳房中央区，即乳头和乳晕后，长轴与乳管走行一致，常有触痛，可与皮肤有黏连，但一般不与胸壁固定;?本病血性溢液少见，常从多个乳管挤出，而乳腺癌以血性溢液居多;?腋下肿大淋巴结少见，若有的话，一般在本病早期出现，质地软，有触痛，活动，随病程的进展而消退。 四、治疗 急性炎症常有细菌感染，特别是厌氧菌感染，应用抗生素和其他抗炎治疗，甲硝唑类抗厌氧菌药物的效果较好。乳晕下肿块应行乳晕下乳管切除术。肿块位于距乳晕2cm以外的患者，需行乳腺区段切除术。此术式强调切口必须达乳头下，以保证所属大乳管的彻底切除，否则，术后有形成乳晕下囊肿、乳头溢液和乳管瘘的可能。肿块较大而乳房较小者，可考虑行皮下乳腺切除术，一般不轻易施行全乳房切除术。 乳头溢液若为单个乳管，可自乳头扩张之乳管开口注入美蓝，取放射状切口将着色之乳管连同其所属的乳腺组织行楔形切除。若为多个乳管溢液或术中发现乳晕下导管普遍扩张，可行乳晕下乳管切除术。乳管纤维内镜对溢液也有一定的治疗作用，对于一些导管扩张以及导管炎患者，经内镜冲洗后有约73.7%的患者停止溢液。 脓肿形成者须切开引流，切开时一定要达到乳头，并应切开乳头中病变的乳管，搔刮病变的组织内壁，清除坏死组织。慢性病例作切开引流可导致瘘管的形成，此时应将慢性脓肿和病变组织及乳瘘一并切除。 瘘管形成者常用瘘管切开术。经久不愈的慢性瘘管，疤痕组织多、影响愈合者，可行瘘管及周围疤痕组织彻底切除，一期缝合。患者若有多个瘘口或瘘口与乳房皮肤严重黏连，进而形成较大包块的，可作单纯乳房切除。Berna等对,,例瘘管形成者应用微波和超声联合治疗，其中9例在两年多的随访过程中无复发，另外2例在半年内再次形成瘘管，经过再次治疗后痊愈。 试: ,(简述应用钼靶检查乳腺导管扩张症的检查要点。 ,(简述乳腺导管扩张症与乳腺癌的鉴别诊断要点。 3(简述治疗乳腺导管扩张症的一般方法。