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医师资格认定申请审核表 - 医学全在线-国家医学考试网国家 … 医学全在线 www.med126.com 申请编号: 医师资格认定申请审核表 姓 名: 申请级别: 申请类别: 执业机构(单位)名称: 填表时间: 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 医学全在线 www.med126.com 填 表 说 明 ,、本表供现有医师申请资格认定使用。表,,,由申请人填写～表,,,由有关部门填写。填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。 ,、一律用钢笔或毛笔填写～内容要具体、真实～字迹要端正清楚。 ？、表内的年月时间～一律用公历阿拉伯数字填写。 ,、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。 ,、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 在既往工作中～已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的～可以申请相应的医师资格类别。 ,、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。 ,、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 ,、学习简历应从小学填起。 ,、如填写内容较多～可另加附页。 医学全在线 www.med126.com 基 本 情 况 姓名 性别 民族 出生 出生 籍贯 (照片) 年月 地点 参加工 现从事 作时间 主要职业 学历 学位 身份证号码 执业机构(单位)名称 登记号(机构代码) 通讯地址 邮政编码 联系电话 传真 现任专业技术职务及 任职时间、聘任单位 现有专业技术职务任职资 格及取得时间、审批机关 何时何地受何种处分 本人档案存放单位、地址 及邮政编码 医学全在线 www.med126.com 学 习 简 历 肄 起止 学校及系、专业 学历 学位 证明人 毕 业 年月 结 医学全在线 www.med126.com 工 作 经 历 技术 从事何专业 起止年月 单 位 证明人 职务 技术工作 医学全在线 www.med126.com 本人专业技术工作述评 本人签字: 年 月 日 医学全在线 www.med126.com 执业机构(单位)意见 级别: 类别: 负责人: 印 章 年 月 日 上级主管部门意见 级别: 类别: 负责人: 印 章 年 月 日 医学全在线 www.med126.com 县级卫生行政部门初审意见 级别: 类别: 负责人: 印 章 年 月 日 地、设区的市级卫生行政部门审核意见 级别: 类别: 负责人: 印 章 年 月 日 医学全在线 www.med126.com 省级卫生行政部门审核意见及认定 级别: 类别: 负责人: 印 章 年 月 日 备注: