茂名市职工生育保险异地妊娠、生育或终止妊娠申请表

茂名市职工生育保险异地妊娠、生育或终止妊娠申请表 单位名称 生育职工姓名 登记日期 年 月 日 相 身份证号码 片 家庭地址 本人婚姻状况 ?已婚 ?未婚 生育状况 ?已育 ?未育 配偶姓名 配偶单位 生育服务证号 联系电话 初次缴纳生育 单位(个人) 保险时间 是否欠费 怀孕时间 生育类别 ?生育 ?流、引产 ?驻外单位 异地生育原因 ?夫妻两地分居 ?其它 单位负责人审核意见 医疗保险科审核意见 签名(盖章): 签名(盖章): 年 月 日 年 月 日 填表说明:1.本表一式三份:社保经办机构、职工本人和单位各一份; 2.有选项栏目?内请打“?”，涂改、未签名、无公章均无效。 3.须附资料:生育女职工身份证、生育服务证和结婚证等原件及复印件，驻外单位 证明或两地分居证明。