直肠阴道隔重建术治疗直肠前突的解剖学基础

直肠阴道隔重建术治疗直肠前突的解剖学基础 直肠阴道隔重建术治疗直肠前突的解剖学 基础 ? 328?结直肠肛门外科2007年第13卷第5期 直肠阴道隔重建术治疗直肠前突的解剖学基础 上海第二军医大学上海200433张东铭 直肠前突(Rectocele,RC)又称阴道后壁膨出, 其发病率极高,约为75,81_1].因RC患者 最常见的症状是便秘,因而肛肠外科的观点认为:便 秘引起的高肛压可促使RC发生;RC的存在更加重 便秘的症状,可是切除前突并不能缓解便秘症状,或 可短期缓解,随即复发.所以RC的治疗一直是十 分棘手的问题.近1O年来,随着后盆腔解剖学的深 人研究,对RC的发病机制有了新的认识;学者们强 调,直肠阴道隔的损伤是造成RC最主要的因素,重 建直肠阴道隔及其连接组织是保证RC修补成功的 关键. 1直肠阴道隔(RectovaginalSeptum. RVS)解剖学新概念 1.1直肠阴道隔又名Denonvilliers筋膜,是盆底 最坚硬的筋膜板:从发生学上看,RVS是直肠子宫 陷凹腹膜粘合而成.最初(胚胎第4或第5个月)陷 凹腹膜可深达会阴皮下,随着胎儿发育,陷凹的前后 壁由下而上互相靠近并融合为一额状位的筋膜板, 此即外科上着名的DenonvillierS筋膜.成人RVS 上,中,下段的厚度,分别为:4.8?3.6mm,8.1? 3.2mm,5.5?2.2mm.RVS的上端起自直肠子 宫陷凹的底部,向下至远端融人会阴体;RVS的前 面与阴道后壁紧贴,可视为阴道的一部分,但可被钝 性分离,因而也可视为直肠阴道间隙的前界,从而使 直肠和阴道分别具有各自的功能. l_2直肠阴道隔富含胶原纤维,具有较强的抗张能 力:组织学研究证实;RVS是由两侧致密的胶原纤 维和中线的平滑肌组成,其中胶原纤维占主要成分. Blook发现,与RVS坚邻的直肠前壁内胶原纤维含 量最高.这一现象提示,RVS虽薄但其抗张能力极 强,因为组织的强度主要决定于其中的胶原含量. RVS中的胶原纤维是由I型和?型原纤维聚合而 成,其中I型与支持作用有关,硬度较大,直径较粗; ?型与组织的弹性有关,弹性大,直径较细.研究表 明,雌激素是维持胶原含量的重要因素之一.低雌 激素水平可导致胶原含量减少,造成胶原纤维结构 松散,抗张能力减弱.Jacson在RVS组织中发现使 胶原分解增加的基质金属蛋白酶(MMPs)和抑制 MMPs的组织金属蛋白酶抑制剂(TIMPs),二者相 互作用维持胶原的正常代谢,一旦失衡,可能会导致 胶原分解增加,含量减少,胶原含量下降,RVS组织 的张力减退. 1.3直肠阴道隔是悬吊和支持直肠,阴道的关键性 结构:额状位的RVS呈倒置的梯形,上宽下窄,上端 固定于宫颈周围结缔组织环,其两侧连接宫骶韧带, 该韧带向后绕直肠两侧止于骶骨骨膜.两侧的近端 1/2连于盆筋膜腱弓,远端1/2连于直肠阴道筋膜 腱弓.根据DeLancey_3的盆底支持层面理论, RVS的生物力学原理如下: 第1层面:RVS上端借宫骶韧带将直肠和阴道 近段向后上牵拉,悬吊于骶骨.通常RVS该段最薄 弱,若不是悬吊纤维抗腹压作用,此部位最易发生 RC. 第2层面:RVS中段借盆筋膜腱弓将直肠阴道 水平固定于两侧坐骨,若此段支持组织受损,也会导 致RC,但是只要第一层面的悬吊纤维完整,RC就 不会发生,所以了解宫骶韧带与RVS的关系,在 RC修补术中至关重要,因为这些连接组织的横向 分离是最常见的RC发生的原因. 第3层面:RVS下方的会阴体是阴道下段和远 端直肠之间的特殊组织,因其与盆底各方纤维相连 结,所以它不仅是支持直肠,阴道的最关键因素,而 且也是维持全盆腔稳定的支持点,一旦会阴体遭到 破坏,不仅加重RC,而盆腔整体的平衡注定会塌 陷,故有学者提出,因RC需行手术时,不论合并何 种程度的会阴体松弛,最好能同时予以修补. 2直肠前突的病因及发病机理 现已公认,造成RC最主要的因素是RVS损 伤.妊娠分娩,腹压增加,组织变性,激素水平的改 变以及先天性或遗传缺陷等,均可能破坏或削弱 RVs的支持功能,诱发RC. 2.1分娩损伤:阴道分娩是导致RC的高危因素, 有人统计,93的经产妇有不同程度的RC,77的 患者多在产后发病,吉岗和彦(1991)报告27例 结直肠肛门外科2007年第13卷第5期?329? RC除1例外均有分娩史.Zimmerman(2005)指 出,在胎头下降过程中,巨大的张力压迫在具有悬吊 功能的宫骶韧带上,随着分娩动作连续进行,导致 RVS从宫骶韧带侧方和宫颈周围结缔组织环中央 横向分离;当胎头娩出后,此时的RVS已向下移位 至会阴,直肠阴道壁已失去RVS的支持.所以分娩 时过分伸展所致的RVS撕裂和分离是大多数RC 发病的常见原因.RVS撕裂可发生在各种部位,最 常见的是RVS远端1/2或1/3直线性撕裂,多发生 在中部,常伴明显的且有一定程度的会阴体分离. 2.2激素水平的改变:RC的好发年龄平均在43.3 岁l1],故推测雌激素在RC的发生中起一定作用. 临床常见到年轻妇女分娩后,当时并不发病,经过多 年尤其绝经后一段时间才发病,且随年龄增长逐渐 加重.研究表明,雌激素是维持筋膜组织张力,胶原 含量,血供及神经再生所必需的重要因素.绝经后 妇女卵巢功能减退,雌激素分泌迅速减少,RVS的 支持组织发生退行变性,变得薄弱,张力减低并失去 弹性,这些变化将加重先前因分娩造成的损伤,此时 若同时合并有如便秘,咳嗽或其他腹压增加的情况, 则极易发生RC.以此类推,即使是年轻妇女或未 婚未孕,如果体内长时间处于低激素状态,也有可能 削弱RVS支持组织,促使RC的发生.近期研究表 明,在宫骶韧带,阴道壁组织及直肠阴道筋膜中均有 雌激素受体,说明RVS支持组织是雌激素作用的靶 器官,提示雌激素替代疗法治疗RC有一定的科学 依据. 2.3胶原代谢异常:近期研究发现RC患者无论绝 经期前后,其RVS的结缔组织中的总胶原含量都有 下降,并由此判断正是胶原纤维数量的减少,导致 RVS支持组织的松弛,最终导致RC的发生.另有学者证实,RC患者RVS中存在胶原代谢异常,主 要表现为胶原的分解增加,合成减少.Jacson在 RC患者的RVS中发现,使胶原分解增加的基质金 属蛋白酶(MMPs)的活性较正常组高4倍,纤维母 细胞合成胶原的能力较正常下降30.有些RC患 者胶原代谢处于活跃修复状态,尽管其胶原合成有 所增加,但是这种新合成的胶原力量薄弱,且不稳定 易于分解,所以胶原分解增加可能是导致RVS松弛 诱发RC的一个原因. 2.4先天性或遗传缺陷:RC在年轻未产妇甚至幼 儿中也时有见到,由此使人推测,此种RC可能由于 先天发育上的解剖变异或某些遗传因素所造成.如 胚胎期直肠子宫腹膜陷凹(Douglas窝)融合障碍, 造成先天性RVS缺损和缺陷,可能导致RC.最近 一 项对未产妇,已产妇及RC患者Douglas窝深度 测量的研究表明,女性Douglas窝深度与阴道后壁 膨出有显着相关性,如年轻未产妇Douglas窝深度 超过阴道长度50者,将来易患RC.上述研究结 果表明,遗传因素造成的RVS结缔组织薄弱或局部 解剖变异和缺陷是部分RC患者发病的高危因素. 3直肠阴道隔重建术 RC是后盆腔组织缺陷.近10年来随着对后 盆腔解剖学的深入研究,认识到RVS是正常后盆腔 中最重要的结构,因其紧贴阴道上皮,可视为阴道壁 的一部分;RC并非直肠前壁薄弱而是阴道后壁松 弛.RVS解剖和功能异常,不仅诱发RC还可导致 整个盆腔连接组织系统的退化.因而学者们近年来 更加关注重建RVS的手术,有关报道很多,其手术要点如下: ?中央:修补全部受损的RVS. ?侧方:将RVS两侧缘与肛提肌筋膜缝合. 但应避免缝入过多的肌束,以免拉紧的缝线将肌肉 逐渐切割,导致缝线松开,对手术不利. ?近端:将RVS与双侧宫骶韧带以及中央宫 颈周围筋膜缝合连接,重建其悬吊功能.此处的缝 合位置可以选择,如果宫骶韧带无法利用,可采用骶 棘韧带. ?远端:因RC常伴有会阴体分离,尽管二者 在解剖学上是不同的病变,同样需要会阴体重建. 会阴体重建术可按传统方式,以Allis钳钳夹松弛的 阴道口两侧的皮肤黏膜交接处,用剪刀水平线形或 行倒三角形剪除会阴部皮肤,最终形成可容3指的 阴道口,并建立新的会阴体.将已重建的会阴体与 RVS下端重新融合. ?修复直肠膨出部分后,沿盆壁两侧找到肛提 肌,于直肠出肛提肌板上方3cm处将两侧肛提肌缝 合到中线,以形成新的肛提肌板,维持上段直肠呈水 平位,避免下垂,影响手术效果. ?对严重,巨大的RC以及曾经历手术又复发 者,可考虑在阴道后壁内加用补片修补以达到更牢 固的支持作用.补片无论是自体筋膜还是异体材 料,可按照RVS缺损的范围,裁剪成长方形或长椭 圆形,顶端固定于宫骶韧带,侧边固定于两侧盆内筋 膜,下方固定于会阴体. 结语:研究证实,RVS对直肠阴道壁起到悬吊 和支持的双重作用.RVS损伤是诱发RC的最主 ? 33O?结直肠肛门外科2007年第13卷第5期 要因素.全长和全宽的RVS重建术能达到最大程 度上的功能恢复.临床报道采用此种手术治疗重度 RC的有效率达91[5]. 参考文献 1戎兴元,姚忠民,贺诚.72例直肠膨出的排粪造影分 析.中国肛肠病杂志,1995.1:23. 2吉冈和彦.早田和训,松井阳一,等.Rectocele生理学的 .日本大肠肛门病会,1991,44:1025—1029. 解剖学,探讨 3DeLanceyJOL.Structuralsupportoftheurethraasit relatestOstressincontinence:thehammockhypothesis. AmJObstetGynecol,1994,17O:1713-1723. 4ZimmermanCW.Posteriorvaginalreconstructionusting uterosacralcolpopexy:Thenewposteriorrepair.The firstSino-Americanmeetingofpelvicreconstructiveand gynecologicsurgeries,2005:196. 5FarnsworthBN.Posteriorintravaginalslingplasty(infra— coccygealsacropexy)forsevereposthysterectomyvagi— nalvaultprolapseapreliminaryreportonefficacyand safety.IntUrogynecolJ,2002,13(1):4-8. (收稿日期:2007—05—21) 肛周脓肿保留括约肌术式 南京中医药大学江苏210029郭佳 南京中医药大学附属医院肛肠科谷云飞陈红锦 肛周脓肿是肛肠科临床最常见疾病之一,一般 认为由细菌感染肛隐窝并经肛腺导管进入括约肌间 隙所致的疾病,即从肛腺炎发展为肛窦炎,形成肛周 脓肿的过程口].肛周脓肿一经形成,很难自愈,加 上脓肿自行破溃,形成肛瘘,可能会招致炎症扩散, 增加患者痛苦,故手术是治疗肛周脓肿最有效的方 法之一.手术治疗越早越好,争取一次性手术处理, 以防因感染加重形成多间隙脓肿,甚至形成复杂性 肛瘘].手术治疗的关键在于彻底切除感染的肛腺 内口,切开脓腔,引流通畅.近几十年以来,肛周脓 肿的手术治疗多采用一次性根治术],即低位肛周 脓肿一次切开,高位脓肿切开挂线,以及在此基础上 的一些改良术式[5].虽然这种一次性切开挂线法较 一 次性切开术减少了肛门失禁的发生率,但挂线毕 竟勒断了肛门自控肌,对肛门功能的保护仍然存在 不足.为了更好地保护肛门功能,提高患者的生活 质量,近些年对于肛周脓肿的治疗设计出了保留括 约肌的术式,现将其综述如下. 1肛周脓肿保存括约肌一次性根治术 高野正博根据自己多年从事肛瘘保存括约肌 术式的临床经验,出多种肛周脓肿保存括约肌 一 次性根治术术式.?低位肌间脓肿在侧方或较深 者:在肛内切除内口,清除内口至肌间脓肿的病灶, 作成肛内向肛外的引流创面,再在括约肌外侧切开 排脓,并适当扩大引流创面.?高位肌间脓肿:切除 内口,切开内括约肌或不切开内括约肌扩创排脓或 置管引流.?坐骨直肠间隙脓肿:在肛门后正中切 除内口作成由肛内向肛外的引流创面后,再在外括 约肌外数处切开脓肿排脓,开放引流.?骨盆直肠 间隙脓肿:切除内口后,在肛门外括约肌外作弧形切 开充分排脓后创腔中放置引流条,缝闭或者不缝闭. 高野正博对314例肛周脓肿患者进行保存括约肌一 次性根治术,仅有5例复发,并发术后出血,肛周皮 炎,皮赘增生,创面延期愈合,创面疤痕疙瘩等并发 症者仅8例(2.5%),未见有肛门移位,变形,失禁 等并发症. 2缝合内口提脓化腐保存括约肌术 本法是史仁杰等在继承祖国医学提脓化腐 法嘲这一传统疗法长处的基础上,结合现代医学有 关肛周脓肿病因学及解剖学的认识而提出的.手术 方法:在肛门外括约肌外作放射状切口切开脓腔排 出脓液,必要时可作2,5个放射状切口处理脓腔后 逐步切除或清除内口内括约肌的肛门腺管,内外括 约肌间的肌间脓肿,冲洗后缝合内括约肌中的裂隙 状创口将内口创缘黏膜或上壁稍作分离以消除张 力,然后用3-0肠线缝合封闭,肛门外置紫草油纱 条,最后在脓腔内放置九一丹纱条或渴龙奔江丹纱 条.术后逐日换药,直至创面愈合.提脓化腐药的