手足口病调查表

手足口病个案调查表 编号：                                调查单位：__________________________ （按照国家标准编码：省编码＋市编码＋县编码＋病例序号） 一、一般情况 患者姓名            性别      出生日期      年    月    日（阴/阳历） 职业              工作单位（就读学校或托幼机构）                            家长姓名          家庭住址      市      乡（镇、街办）      村（居）      号 家庭电话：                  二、发病及就诊情况 1、发病日期      年  月    日 2、初诊日期      年  月    日；初诊单位          （省级/市级/县级/乡级/村级） 初步诊断：_______________________________ 3、住院治疗（是/否），如住院，则： 所住医院____________________ ， 入院日期      年  月    日，入院诊断                                  ， 出院日期      年  月    日，出院诊断                                  ， 病程        天。 4、预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他              ；后遗症（有，          ；无） 三、临床情况 （一）临床症状  如有请打“√” 1、发热（有，    ℃/ 无）； 2、皮疹（有，主要部位：                    / 无） 3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹  是 □    否 □ 4、呼吸系统：流涕 □  咳嗽 □    咽痛 □  其他：__________________________ 消化系统： 恶心 □  呕吐 □    腹痛 □    腹泻 □  其他：_______________ 神经系统：头痛□ 喷射状呕吐□ 精神异常□ 嗜睡□ 意识障碍□ 昏迷□ 惊厥□ 心血管系统：心律失常：有 □  无 □ （二）体征 1、颈项强直：有 □ 无 □；          巴氏症：有 □  无 □； 克氏症：有 □ 无 □；            布氏症：有 □ 无 □ 2、腱反射： 正常 □  亢进 □  减弱 □； 肌张力：正常 □  亢进 □  减弱 □ （三）辅助检查 1、血象：有，无。有则：WBC（      ×104/L），N（      %），L（      %） 2、脑脊液：压力（    Pa），外观（正常/异常），细胞记数（      个）， 蛋白（      ）糖含量（        ） 3、X线检查结果：有 □，表现为                        ，无 □ 4、心肌酶谱：肌钙蛋白酶              肌红蛋白酶                （四）合并症及并发症 合并症：有 □                                              ，  无 □； 并发症：有 □                                              ，  无 □ 四、流行病学资料 （一）患者接触史（填写病例发病6天前与手足口病、病脑、病毒心肌炎的接触史）： 无 □；有 □：填写下表 患者接触史 病例 姓名 性别 年龄 与病例 关系 发病时间 临床诊断 接触时间（起止） 住院是否 备注                                                                           备注：1、与病例关系，指本调查病例发病前与相关患者的关系。包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。 2、临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。 （二）病例密切接触者，患者发病前7天以来，接触的人群情况 患者的密切接触者情况 密接 姓名 性别 年龄 与患者关系 发病 是否 发病 时间 接触时间（起止） 住院是否 临床诊断                                                                                             备注：1、密切接触者与患者关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。 2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。 （三）发病6天前是否到过手足口病流行地（是，时间        ，地点        /否/不详）。 （四）发病前6天前饮食（水）史： 1、外出就餐：有 □ ，时间        ，地点        ； 无 □；不详 □； 2、饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等： 水源类型        ，地点        ，频率，一直 □，经常 □，偶尔 □，无 □，不详 □ 调查人_______________          调查日期：     年    月  日