术前评估（质）1

术前评估（质）1 北京大学第一医院 皮 肤 外 科 术 前 评 估 病历号: 姓名 性别 年龄 民族 婚姻 职业 工作单位(邮编) 家庭住址(邮编) 联系电话 临床诊断: 皮损部位: 皮损大小: 发病时间、发展过程及症状: 术前病理诊断: (续页) 北京大学第一医院 皮 肤 外 科 术 前 评 估 (续上页) 皮损既往治疗过程: 过敏史: 用药史(阿司匹林、非甾体消炎药、华法令等): 输血史: 吸烟史: 嗜酒精史: 传染疾病史(包括病毒性肝炎、性病等): 中枢神经系统疾病史(TIA、中风、癫痫等): 肝病、肾病史、结缔组织病史: 呼吸系统疾病史: 心脏疾病史(心梗、心绞痛、心律失常、杂音、起搏器等): 内分泌疾病史(糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病等): 高血压病史: 出血性疾病史: 手术史: 瘢痕体质: 青光眼: 移植物及其它: 问诊医师签字: 年 月 日 (若有以上情况请详细填写，若无请画,)