静脉血栓的风险评估及护理

静脉血栓的风险评估及护理 内容：一、静脉血栓栓塞症概述       二、静脉血栓栓塞症流行病学的研究       三、骨科患者发生静脉血栓的危险因素       四、静脉血栓的风险评估       五、静脉血栓的预防及护理措施 一、静脉血栓栓塞症的概述： 血栓形成是指在一定条件下，血液有形成分在血管或心脏内膜局部形成栓子的过程，在许多疾病过程中，凝血机制被病理过程不恰当激活，形成血栓，被人们称之为血栓症。 静脉血栓栓塞症（VTE） 深静脉血栓形成（DVT） 肺血栓栓塞症（PTE） VTE=DVT+PTE 发病机理： 1、静脉血流淤滞 下肢静脉的向心回流依赖政党的静脉瓣功能，骨骼肌收缩的唧筒作用和胸腔内的负压吸引作用。正常的静脉血流对活化的凝血因子起稀释和清除作用。当下肢血流缓慢或淤滞时，局部凝血酶聚集，纤维蛋白活性下降易导致局部血栓形成。近年来研究明，乘坐汽车，火车，飞机等旅行持续在5小时以上者，可以使静脉血栓性疼痛增加5倍左右。 2、血液高凝状态   血液组成成分改变，血液处于高凝状态是静脉血栓形成的重要因素。       手术应激可使血小板增高，粘附性增强，手术造成的失血脱水可导致血液浓缩，血细胞相对增多。另一方面与患者的自身因素及合并的疼痛状态有关，高龄、肥胖、吸烟，既往血栓形成史，糖尿病、心功能不全、先天性抗凝血酶缺乏症等，均可使机体处于一种高凝状态。 3、静脉搏内膜损伤       正常血管内膜是血小板凝集的生理屏障，当血管内膜损伤后血小板便发生凝集，并释放生物活性物质，进一步加重血小板的聚集和附着，促进血栓形成。如外科整形手术后引起的静脉扩张，创伤导致的静脉壁的微创，全身麻醉患者由于血管张力改变而导致的内膜破裂，均可引起PVT。       最近的研究发现静脉注射是慢性静脉疼痛及至静脉血栓中重要的潜在 危险。血栓造成的影响： 1、腿部深静脉内血凝块的形成和发展成深静脉搏血栓。 2、腿部深静脉瓣损伤会导致压力升高，浅表静脉内升高的压力导致血管永久性的扩张，导致慢性静脉血流不足。 3、血栓一旦脱落，就成为栓子，可随血流运行一段距离，引起距原发部位较远的血管发生栓塞。 4、腿部静脉扩张和静脉瓣功能不正常导致组织坏死，形成静脉溃疡。 5、可引起脚部静脉炎症。 二、静脉血栓栓塞症流行病学的研究 项  目 发病率（%） 妇产科 16 神经外科 22 普通外科 25 多发性创伤 50 脊髓损伤 67-100 骨关节手术 40-84 中 风 55 心 梗 24 三、骨科患者发生静脉血栓的危险因素 术 式 DVT DE 总发生率% 近端发生率% 总发生率% 致命性% 髋关节置换术 45-57 23-36 0．7-30 0．1-0．4 膝关节置换术 40-84 9-20 1．8-7 0．2-0．7 髋骨骨折术后 36-60 17-36 4．3-24 3．6-12．9 骨科大手术患者（包括髋、膝置换、脊髓损伤、髋部骨折手术）均为VTE极 高危人群，应该必需采取预防DVT的措施，国外常规血栓预防20余年。 四、静脉血栓的风险评估：每个人都有发生DVT的可能，最常见的危险因素是血液淤滞，另一种常见的危险就是年龄，其次为先天遗传性因素及后天获得性因素。   危险因素分析（一） 静脉血栓和肺栓塞的相关危险因素 骨盆手术或全髋关节置换 年龄41-60岁 石膏固定 年龄超过60岁 骨盆或长骨骨折病史 DVT/PE病史 恶性肿瘤 静脉曲张 怀孕期或产后（一个月） 肥胖（超过理想体重的20%） 肠炎 既往大手术史 严重感染 心梗 激素治疗 房颤 高凝状态 中心静脉穿刺 中风 创伤 有其他危险因素的服药病人 大手术 危险因素分析（二） 年龄及其他临床因素 危险发生率% 年龄20岁    小手术 0．8 年龄40岁    小手术 2．9 年龄60岁    小手术 6．3 年龄60岁    大手术 9．1 年龄60岁    大手术  既往深静脉血栓病史 18．3 年龄80岁    大手术  47．0 年龄80岁    大手术  DVT病史，静脉曲张 96．0 危险因素分析（三） 先天遗传性因素 获得性因素 1、抗凝血Ⅲ缺乏 2、抗活化蛋白C/因子V Leiden 3、蛋白C和S缺乏 4、血纤维蛋白原异常 5、高半胱氨酸血症 1、狼疮搞凝物 2、抗磷脂抗体 3、骨髓机能障碍 4、纤溶酶原和纤溶酶激活障碍 5、肝素诱发的血小板减少症 6、血液粘滞度过高综合症 7、高半胱氨酸血症 危险因素分析（四） 1、骨折与创伤 2、手术：手术方式与部位；手术时间：延迟手术 3、止血带的使用 4、骨水泥的应用 5、输血 6、麻醉方法 7、长期卧床 8、肢体固定 五、静脉血栓的预防及护理措施 （一）预防骨科大手术DVT形成的措施：基本预防、物理预防、药物预防 1、基本预防措施     （1）手术操作轻巧  避免静脉内膜损伤     （2）规范下肢止血带的应用     （3）术后抬高患肢     （4）鼓励患者主动活动  尽早下床     （5）术中和术后补液  多饮水  避免脱水     （6）改善生活方式  戒烟戒酒  控制血糖血脂       2、机械预防措施     （1）梯度压袜（GCS）     （2）间歇充气压力装置（IPG）     （3）足部血管脉冲技术（FIT）       3、药物预防方法     （1）普通肝素     （2）低分子肝素钙（LMWH）         注射时注意事项：采用深部皮下注射。注射前不要将注射器内气泡排出。在左右侧腹壁前外侧和后外侧交替注射。将针头全长插入拇指和食指捏起的皮褶内。注射过程中持续捏住皮褶。为尽可能减少擦伤，注射结束后不要揉搓注射部位。     （3）维生素K 拮抗剂  华法林     （4）Xa因子抑制剂  间接  磺达肝葵钠                       直接  利代沙班 4、VTE的临床表现     （1）肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高     （2）单侧肢体增粗、肿胀  提示并发DVT     （3）突然出现的呼吸困难或活动后气短     （4）具有慢性肺部病变患者，呼吸困难突然加重     （5）不明原因肺部阴影、不明原因发热     （6）低氧血症和低碳血症加重     （7）血流动力学监测过程中肺动脉压力和中心静脉压骤然升高 提示并发PTE       5、下肢DVT的临床表现         下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三症状     （1）小腿中部以下水肿病变在腘静脉 （2）膝以下水肿疼痛为股浅静脉 （3）大腿中部以下水肿为股静脉 （4）臀部以下水肿为髂总静脉 （5）双侧下肢水肿为下腔静脉 6、下肢DVT的并发症 （1）近端DVT较远端DVT更易引起PTE，致死率高 （2）相当一部分下肢DVT，若未完全阻塞，可不出现或仅出现轻微的腿部症状，而以PTE为首发或主要表现。   VTE预防计划和实施—护理     当患者出现胸闷、胸痛和体温升高及肢体肿胀等可疑症状时，要及时通知医生，及时请专科医生展开规范治疗，以挽救病人的生命。 7、VTE的辅助检查     多普勒超声检查、B超双重成像、静脉逆行造影、阻抗体积描记法   125标记的纤维蛋白原腿部扫描 8、VTE预防计划和实施术前护理 （1）向患者介绍预防血栓的重要性，鼓励患者戒烟。 （2）指导患者进行深呼吸功能锻炼 由责任护士根据医生嘱托为患者穿抗血栓弹力袜，并向患者讲解使用目的，取得患者合作。 （3）手术当日由责任护士协助患者穿抗血栓弹力袜（关节患者只穿健肢），穿好后进入手术室。 9、VTE预防计划和实施术后护理           气压式血液循环驱动如同袖带式血压计，将其袖带缠绕于患者肢体，接通电源开始工作。通过周期性的充气及排气，促使会体产生搏动性血流，提高下肢回心血流速度，改善术后肢体血液缓慢现象，防止凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附，从面有效预防下肢深静脉血栓的形成。使用频率：1H  BID