[宝典]经尿道前列腺电切综合征

[宝典]经尿道前列腺电切综合征 病例讨论:经尿道前列腺电切综合征 汕头大学医学院第一附属医院 程明华 病例 经尿道前列腺电切术中发生烦躁、情淡漠、呼吸困难及低血压 患者，男，65岁，ASA II级，因进行性排尿困难1年余入院。术前诊断为前列腺III度肥大并尿潴留，拟行经尿道前列腺电切手术。既往无高血压、心脏病等病史。术前检查血浆电解质及肝肾功能均未见异常。 常规连续硬脊膜外麻醉，选用局麻药为3%盐酸氯普鲁卡因，麻醉效果满意，麻醉平面在T以下，术中未予静脉辅助麻醉药物。术中常规监测ECG、BP/DP(MAP)、R、SpO。以1024%甘露醇为冲洗液行TURP手术，手术历时135min，切除前列腺组织约80克，术中有静脉窦破裂，失血约1 000ml。 手术开始约100min左右，患者出现躁动不安、呼吸急促、心动过速、寒颤、肢冷，继而显示表情淡漠、血压下降、心率减慢、SpO降低至90%以下，患者球结膜明显水肿，听诊2+双肺可闻及轻微罗音，急查血电解质示血Na为112mmol/L。立即给予补钠、扩容、脱水、利尿、吸氧等综合治疗，并在行手术创面电凝止血后尽快结束手术。 ?何谓经尿道前列腺电切综合征, 该患者应诊断为经尿道前列腺电切综合征。 经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate,TURP)是用高频电 经尿道将肥大的前列腺切除的一种手术，具有侵袭性小，出血少及恢复快的优点，已逐 步取代经腹切除的传统术式。TURP可能引起电切综合症(transurethral resection syndrome,TURS)。为了暴露手术野必须用不含电解质的透明液体作膀胱灌注并持续冲 洗，因此液体易经手术创面及切断的前列腺静脉或静脉窦进入血液循环而致血容量急剧 增加，使血管内负荷加大。又由于所用冲洗液是一种无离子溶液而导致稀释性离子紊乱， 尤其是低钠血症和水中毒等，临床上主要表现为循环系统和神经系统的功能异常，出现 烦躁、表情淡漠、恶心呕吐、呼吸困难、高血压、低血压、少尿、心律紊乱、视力模糊、 神志迷乱、惊厥和昏迷，严重者可引起死亡，这就是所谓TURS。TURS的发病率可达2.5%, 20%，死亡率0.6%,5%。 ?引起TURS的原因有哪些, 目前认为TURS是多种因素综合作用的结果，其中包括大量非电解质冲洗液的吸收、 手术打击、高龄体弱及术前合并有心、肺、肾疾病，某些毒性物质的伴随吸收等原因。 产生TURS最根本的原因是机体对冲洗液的吸收，现已明确TURS临床症状的发生及 程度与冲洗液的吸收量呈正相关关系。冲洗液进入体内的途径有二条:一是经血管内途 径吸收，即直接通过被切开的前列腺静脉而吸收;二是经血管外途径吸收，即在前列腺 包膜穿孔的情况下，冲洗液可聚集于膀胱周围疏松结缔组织而被吸收，或直接进入腹腔 而被吸收，或经已切除前列腺组织的包膜层吸收。 影响冲洗液吸收的因素主要包括冲洗液的灌注压力、手术时间、切除组织的量， 被切开静脉的数量和大小、解剖变异及手术技术等。膀胱内压对冲洗液的吸收影响很大， 决定膀胱内压的主要因素是膀胱内容量而非冲洗液的悬挂高度。冲洗液经血管外吸收的 阈值远远低于其经血管内吸收的阈值，一旦出现前列腺包膜穿孔或膀胱穿孔的情况，即 使压力较低也可能产生冲洗液大量吸收。而创面开放静脉的数量与冲洗液吸收直接相 关，因此，术中应观察患者出血情况，术者应尽量减少创面出血而防止冲洗液吸收。 当冲洗液的吸收量较大时，细胞外液的急剧增加可产生水中毒和电解质紊乱，特别是低钠血症。严重的低钠血症不仅可引起水电解质及酸碱平衡紊乱,而且还影响神经冲动的传导、心肌收缩力和脑及全身重要腺体的分泌功能。水中毒不仅可诱发原有心脏病发作而且还可以引起严重的肺水肿、脑水肿,甚至出现高颅压而危及患者的生命。 ?TURS的病理生理变化有哪些, ?血液动力学异常:TURS初期机体会产生一个短暂的动脉高压期，接着出现动脉压的降低，继而进入长时间的动脉低压期。TURP术中发生TURS病人的病理生理变化进行动态分析发现，发生冲洗液大量吸收的患者在最初30min内由于冲洗液大量快速地吸收入血导致血容量升高，中心静脉压(CVP)升高，电解质由组织间液进入血浆，此期被称为阻碍期。接着水分很快地由血浆进入组织间液，此时仅伴随少量的电解质转移，被称为泄漏期。进入泄漏期后，因为循环血容量中的水分快速进入组织间隙而使循环血容量迅速减少，引起血压明显降低，心、脑、肾等重要脏器血流灌注不足，从而产生相应的临床表现。 ?甘氨酸的影响:当采用1.5%的甘氨酸溶液作为TURP的膀胱冲洗液时，甘氨酸的吸收对TURS的发生和症状有很大的影响。主要表现为:?直接副作用。此与甘氨酸的吸收直接相关，包括视网膜电位改变，视力模糊和促使脑垂体释放ADH。这些现象的出现往往不伴有其他的TURS症状。?非直接副作用。往往在冲洗液吸收30分钟后出现， 高氨脑病。甘氨酸在体内主要经如下途径代谢:A.在肝、包括不适、恶心、呕吐等。? 肾组织中转代谢后生成氨和二氧化碳;B.进入三羧酸循环，产生非必需氨基酸，如丝氨酸等;C.生成草酸盐经尿排出。发生TURS时吸收入血的甘氨酸主要经过途径一的代谢产氨作用而导致高氨血症，致使脑合成异常的神经介质，阻碍正常的神经介质如去甲肾上腺素与多巴胺的合成，从而造成中枢神经系统的功能紊乱，导致高氨脑病。 ?体液稀释效应:?稀释性低蛋白血症。血浆蛋白浓度的降低可使血浆胶体渗透压下降，根据Starling原理，这会促使水分从血管流入组织间隙，引起相应器官的水肿。TURS病人发生上述症状时，其血浆蛋白水平一般仅为术前的50%,60%。?稀释性低钠血症。血钠是血清电解质中对冲洗液吸收最敏感的指标。冲洗液的明显吸收可使血钠迅速下降到120mmol/L以下，临床上表现为恶心、呕吐、肌无力、反应迟钝等症状，严重时可发生昏迷。 ?血钠变化:传统观点认为低钠血症是血钠稀释的结果，故利尿应成为纠正低血钠的主要手段。最近的研究显示，除血液稀释的因素外，还有以下原因也可产生低钠血症: 大量的甘氨酸吸伴随冲洗液吸收而产生的渗透性利尿可以引起排钠增加而造成钠丢失;收入血可致心房促尿钠肽分泌过多，引起排钠增加而使钠丢失;经尿排钠致钠的绝对丢失，这种丢失与吸收量成正比;术中失血也可导致失钠。 ?血钾变化:可发生血钾一过性上升10%,40%，严重者可以导致心衰。目前应用甘露醇冲洗液发生上述现象的机会少于应用甘氨酸冲洗液，其机理尚不清楚。 ?血浆渗透压变化:通常血浆渗透压随血钠下降而下降，但对接受TURP手术的病人，即使轻,中度地吸收了低渗(1.2%,1.5%)的甘氨酸冲洗液，其血浆渗透压也往往保持不变。有血浆渗透压降低的病人很容易产生肺水肿和脑水肿。 ?肾脏功能受损:冲洗液吸收后可产生一个突然的渗透性利尿过程，继而尿的分泌和排泄恢复正常或略有减少。对仅有少量的冲洗液吸收(,1L)的患者，冲洗液可以通过上述渗透性利尿作用而在短时间内被完全排泄，并不产生典型的TURS的症状。当冲洗液吸收过多时(,2L)，将会因TURP术中产生的ADH的抗利尿作用而导致水、钠潴留，最后损害肾脏功能。 ?TURS时冲洗液大量吸收造成高血容量，为何会发生低血压, 与TURP病人低血压相关的变量有:冲洗液吸收量、出血量、血钠下降值、体温下降值、切除前列腺重量、手术时间、获得性血管容量和心血管病病史。冲洗液吸收量?1 000ml和体温下降?2.0?为具有统计学意义的低血压危险因素。因此, TURP低血压是多种因素共同作用的结果,过量冲洗液吸收和体温快速下降是其两个重要原因。 TURP时由于手术创面处于相对高的灌注压力下，冲洗液会不可避免地通过开放的血管和淋巴管进入体内。少量冲洗液进入后对人体影响不大，过量冲洗液吸收可以造成血流动力学紊乱，出现低血压或TURS。过量冲洗液吸收致低血压的可能机理为:?血钠稀释性下降影响心脏传导功能;?血浆渗透压降低引起血管内液体向组织间隙泄漏增加，造成有效血管容量减少。过量冲洗液吸收对心血管系统的影响已受到国内外学者的广泛重视，但是， TURP病人围手术期低温常被忽视。TURP手术常在21?左右室温下进行，采用的冲洗液多为室温，大量的21?左右的冲洗液通过人体会引起体温的快速下降和低温。通过经食管心超监测证明TURP病人体温快速下降可引起心率下降和每搏输出量减少，致心脏每分钟输出量减少，幅度可达25%;可引起周围血管收缩，全身血管阻抗增加，心脏后负荷增加。病人复温过程中可能会出现寒颤，这将大大增加全身耗氧量，增加心脏负担和心肌耗氧量，造成心肌缺血。本研究证明TURP病人体温快速下降、低血压有明显关联。因此，我们认为应常规监测TURP病人的体温变化并采取一定的措施以预防低温和体温快速下降。 ?TURS的临床表现有哪些, TURS的临床症状主要表现在循环系统、神经系统的功能异常，其发生率及程度通常与冲洗液的吸收量呈正相关。此外，还与患者的代偿能力、反应状态以及冲洗液的溶质有关。 ?循环系统:?血压变化。TURS早期可因为冲洗液在短期内快速、大量地吸收入血而使循环容量增高，临床表现为高血压，收缩压可在原有基础上升高20,60mmHg。一般高血压发生在阻碍期末，高血容量最为明显的时候，持续时间一般为30分钟。随着病情的进展，病人进入泄漏期往往发生在TURP术末，低血容量最为明显之时。此时收缩压往往只有50,70mmHg，常伴有心动过缓。此时病人对治疗反应较差，一些严重的病人可能会诱发心功能不全。?心率及心电图异常。TURS早期出现心率加快，往后可以出现心动过缓，心率较正常水平下降10,15次/分。心电图表现为窦性心动过缓, p波低平或消失，QRS波增宽，ST段下移，T波倒置，部分患者可出现室性心动过速。若心率过慢并伴低血压时常可导致心衰。?胸痛。有些病人在冲洗液开始吸收并且动脉压升高20,25mmHg后出现胸痛的症状。此种胸痛大多持续10min左右或当动脉压降低后自行缓解，其机理尚不清楚。?呼吸道症状。呼吸困难是TURS的常见症状，可能是冲洗液吸收后在肺中渗出影响肺泡通气换气功能所致。继续发展后可导致发绀和肺间质水肿。全肺水肿一般发生在阻碍期末，低血压开始出现时。中等度的代谢性酸中毒可以加重呼吸道症状，但只有当肺水肿或脑病损害时,血pH值才会降到危险值。?少尿、无尿。少尿、无尿易发生于血钠明显降低的病人，且病人术后常规进行膀胱冲洗，症状常被忽视。 ?神经系统:?皮肤感觉异常。部分应用甘氨酸作冲洗液的病人会在冲洗液大量吸收后产生皮肤烧灼、搔痒感，持续约2,3分钟。其原因可能是由甘氨酸对周围神经的刺激作用所引起的。?一过性黑视。部分应用甘氨酸作冲洗液的病人会在手术结束前出现视物模糊，严重者可在出现视物模糊5,10分钟后发生一过性全盲。其机理在于甘氨酸是中枢神经系统和视网膜神经递质的阻滞剂，大量的甘氨酸吸收干扰了中枢神经系统和视网膜神经细胞的正常功能。有研究认为血中高甘氨酸水平可导致异常的脑电活动，从而改变视听阈值。?头部不适。主要表现为急骤发生头痛、恶心呕吐、无意识行动和行为混乱。当血钠低于120mmol/L时，中枢神经系统受损进一步加重，可以出现肌肉震颤、肢体运动不协调、意识障碍和昏迷，最后出现肺水肿、脑水肿。就血管外吸收而言，其症状及血生化改变与血管内吸收相似。但其起始较晚且过程延长，且伴有下腹不适、胀痛等症状。 ?如何早期诊断TURS, 对TURS的诊断治疗不及时往往可以导致严重的后果，甚至引起死亡。故凡是在手术中出现不可解释的生命体征异常、神志或尿量变化均应高度怀疑TURS。若出现TURS的典型临床表现以及血生化改变即可做出诊断。监测冲洗液的吸收量也是帮助做出正确诊断以及判断病情和指导治疗的重要方法。 血清钠是TURS最直接和敏感的指标,血清钠在手术60min开始下降,100min显著下降。血清钠下降与冲洗液吸收呈正相关,机体每吸收1 000ml冲洗液,血清钠平均下降5,8mmol/,。有学者认为患者若无临床症状,但血清钠水平下降到125mmol/,或更低,则可诊断为TURS。 ?怎样对TURS进行综合治疗, 对TURS应尽早做出诊断，及早诊断对治疗效果和预后帮助极大。 早期出现的轻、中度的高血压往往不需要治疗。 胸痛通常在出现后5,15分钟内自行缓解，否则可予吸氧或舌下含硝酸甘油等治 疗。 发绀可以通过吸氧、维持电解质平衡来治疗。 低血压必须及早治疗以免发展成为不可逆的休克和肾功能衰竭。低血压治疗应保持动脉收缩压不低于100mmHg，而不是要立即恢复到术前水平。 如血清钠降低>8mmol/L，应尽早结束手术，如血清钠降低至125mmol/L，应立即终止TUVP，或改开腹，防止低钠血症进一步发展，确保患者的生命安全。轻度的低钠血症可以通过利尿来治疗。对血钠低于120mmol/L的中、重度低钠血症的治疗目前还存在争论。部分学者反对使用高渗盐水，他们认为这可能引起血管容量负荷过重和引起肺水肿。另有主张应用高渗盐水，认为应用高渗盐水不仅不会导致CVP上升和肺水肿，相反可以迅速纠正由于稀释性低钠血症所引起的低血压、心律失常和脑水肿等表现，加速康复，降低死亡率。当血钠浓度,90mmol/L时，目前所有的方法其疗效均不佳，病人常死于心衰。 对无尿的患者，在已给予全身支持治疗并且收缩压恢复到正常范围时可以采用利尿措施。目前多数学者认为应用高渗甘露醇较袢利尿剂为佳。因为甘露醇在产生利尿作用时，通过肾脏排钠的作用较袢利尿剂为少，故不会因为在利尿过程中大量排钠而加重低钠血症。应该认识到无尿持续时间过长可以导致肾脏功能永久性损害，故应及时处理。 另外, TURP术中可出现心肌损害,心肌酶升高,并认为与术中电灼前列腺组织有关;术中发生肺栓塞及急性溶血性肾功能衰竭也有报道;术中还可能出现菌血症、败血症。因此,对于特殊的TURP术中术后并发症应综合考虑和治疗。 ?怎样才能减少TURS的发生, ?减少冲洗液的吸收:?严格手术指征，前列腺重量小于30g为宜;?提高手术技巧，认清解剖标志,避免切破前列腺被膜及膀胱穿孔;?缩短手术时间:手术时间以1h左右为宜;?降低冲洗压力，冲洗压力控制在3.92kPa,5.89kPa,在保证术野清晰的情况下尽量减少冲注液的静脉逆流。?避免全身麻醉:可尽量早发现TURS的症状及穿孔后的体征。?当术中出现不可控制的高血压时应及时中止手术。 ?选择适当的冲洗液:理想的冲洗液应具备下列条件:无毒，无菌;能维持机体渗透压，不溶血;低导电性;透明度高，结晶性低;价格便宜，易于制备;有利尿作用。目前临床常用的冲洗液有:?葡萄糖液。常用低渗液(4%溶液)或等渗溶液(5%溶液),优点是不溶血、不导电,价廉。缺点为透明性较差,影响观察,粘度大使手套、器具发粘影响操作,使术后血糖升高。?甘氨酸液。甘氨酸液为非必需氨基酸,易通过血脑屏障,等渗液为2.1%溶液。为减少甘氨酸吸收并发症,常用1.1%或1.5%溶液,优点为偶导电性,缺点有可能抑制中枢神经系统引起高氨血症和高草酸尿。?甘露醇液。等渗液为5%溶液,口服几乎不吸收,79%,81%经肾小球滤过排出。优点为具有利尿作用促进自身排泄,缺点为由于主要经肾脏排出,故当并发肾病时可因排泄受到影响而进一步延长其半衰期从而影响体液平衡和心肺功能的恢复。?山梨醇液。山梨醇是甘露醇的同分异构体,等渗液为5%溶液,临床多用4%,5%溶液,其特点和甘露醇相仿。 ?正确使用冲洗液 良好的冲洗是TURP非常重要的步骤，压力过低可因流量不足而影响视野清晰度而不利于手术操作，压力过高可使冲洗液吸收。研究认为45,60mmHg的灌注压较为理想,亦或将吊瓶瓶底和患者心脏距离保持在60,70cm为佳。护士应在手术中配合医生控制好冲洗液的使用量，一旦有前列腺膜穿破及膀胱穿孔，应停止冲洗，配合医生终止手术。近来证明体温快速下降是引起TURP患者心血管功能改变的一个重要因素，手术间温度一般在21?左右, TURP冲洗液多为室温，大量冲洗液通过人体，是患者体温快速下降出现低温的主要原因。采用加温冲洗液可使体温下降大大减少。 ?术中监测 加强术中监测是预防TURS的重要措施。HR、SP、MAP、RPR的变化对早期诊断TURS有很大意义。而HCT(或Hb)、血Na+是简单、方便、可靠的监测方法， +如血Na较术前下降超过14,20mmol/L，常提示大量液体吸收入血循环，造成低钠血症，可导致TURS。TURP中，不论技术熟练程度如何，其失血量与手术时间成正比，术中失血量一般为5,6ml/min。术中应准确记录冲洗液量。必要时测定冲洗液中的血红蛋白浓度以间接判断失血量。