太阳证风寒湿痹

太阳证风寒湿痹 (周期性麻痹) [病史]1975年2月，参加抗震救灾工作。 当时气温降至零下20度，在雪地临时架设帐篷办公和食宿。2月17日深夜，起床接长途电话， 衣着单薄，持续约20分钟，后感下肢冷麻。翌日，遂不能站立。经医疗队以抗风湿治疗无效，第五日即四肢瘫痪。2月24日送回抚顺，××职工医院外科诊断为“筋肌纤维质炎”。又转××医院治疗，当时膝关节红肿，诊断为“急性风湿症”。 此后三年内，时好时坏，反复发作。多次住院，有一次长达200多天。1979年1月9日瘫痪复发后， 病情加重，每日反复发病，大腿肌肉呈阵发性游走疼痛，轻则起立困难，重则卧床不起。经辽宁省某中医医院内科，先后诊断为: “痹证”、 “痿证”、 “痿痹兼证”、 “风痱”。沈阳××医院内科、神经内科会诊，诊断为“发作性瘫痪待诊”，并建议转北京诊冶。在北京××医学院附院确诊为:“周期性麻痹”。1979年4月13日前来就诊。 [初诊]由专人陪伴来诊，步履困难。周期性下肢瘫痪每日发作，轻时蹲下后即不能起立，重则四肢皆瘫;发作时间约半小时到1小时，有时长达8小时以上。不服药也可以暂行缓解，次日又突然发作。受凉或疲乏后较易引发。两腿肌肉游 走疼痛，并有凉麻感，四肢关节及腰部亦时觉痛胀。头晕痛，口干，无汗。舌质稍红，根部薄黄苔，脉浮紧。此为太阳证风寒湿痹，外邪郁闭，阻滞经络，长期凝聚不解。法宜解表开闭，散寒除湿，以麻黄汤加减主之。 处方: 麻黄10克杏仁12克苏叶10克防风10克法夏12克甘草15克因稍有热象，去桂枝，重用甘草;为加强祛风散寒除湿之力，加苏叶、防风、半夏以佐之。从4月13日至5月18日，月余内，每日一剂， 基本以此方加减。犯病程度逐渐减轻，时间缩短，能独立自由行动。 [辨证]患者病情复杂，周期性麻痹缠绵不愈，迁延数年，日益沉重。 《素问?痹论篇》云: “所谓痹者， 各以其时重感于风寒湿之气也。”本例病发于严冬，风寒湿邪，互相交织。肌肉关节疼痛，游走不定，为风痹之象;下肢时觉冷痛，遇寒加重，乃寒痹之候;肢体关节，尤其是双腿重着疼痛，又为湿痹之征。从主证来看，风寒湿痹，兼而有之。 《素问?痹论篇》还指出:“痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿”， “痛者，寒气多也，有寒，故痛也。其不痛、不仁者，病久入深，荣卫之行渣，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁”。本例患者时痛、时不痛，时麻木不仁，或寒、或热、或湿，虽证候纷纭，错综复杂， 但其为太阳痹证则一也。 从病因病机，此证仍从太阳伤寒传变而来。’初诊证候，尚具头痛、肢体关节痛、无汗、脉浮紧，表明太阳伤寒表邪郁滞未解。不论病程长短，证候如何复杂，仍遵仲景“外证未解”， “当先解表”之旨。虽然本例表里相兼，亦应先解表而后治里，以期获“表解里自和”、或表轻里亦减之效。 [二诊]近日来间隔二、三日发作一次。未出现四肢瘫痪，仅下肢突然不能抬起，或蹲下不能站立，持续约2至3小时缓解。两腿肌肉串痛，凉麻较甚，只上半身出汗。邪中血脉，气血凝滞之象仍重。法宜活血通络，温经散寒，以当归四逆汤加味主之。 处方: 当归12克桂枝10克 白芍10克辽细辛3克木通10克 炙甘草6克 大枣20克生姜10克苏叶10克防风10克 牛膝10克木瓜10克(三诊)从5月22日至6月13日，以上方随证加减治之。发病间隔延长至五至七天，发作时间缩短，仅感四肢痿软无力，疼痛与凉麻亦减轻。为增强疗效，改投桂枝附子汤，进一步温其经脉，逐其风寒。并配服针砂丸荡涤湿邪。 处方一: 桂枝10克 制附片20克(久煎) 生姜20克炙甘草10克 大枣30克茯苓18克 白术15克处方二: 针砂硼砂绿矾 白矾神曲麦芽 木通广香甘草各30克研末为丸，每日一次，每次约5克。 服上方后，疼痛减，近日来仅有轻度发病。又间以麻黄汤、桂枝汤加减，散寒开闭，通阳解肌，并收通经络，开痹阻之效。 [四诊]7月14日。发病时，下肢疼痛痿弱进一步减轻，可自行站立; 发病时间缩短至1小时左右。7月11日犯病时，只觉左腿沉重，行步困难， 半小时后即缓解。病现向愈之佳兆，以五通散加味，舒筋通络为治。 处方: 血通12克木通10克通草6克 桂枝10克茯苓20克法夏20克苏叶10克防风lO克牛膝12克木瓜12克苡仁15克甘草3克伸筋草15克 五加皮15克 丝瓜络10克上方加减连服27剂，30余日未犯病;其后，曾交替服用当归四逆汤、桂枝附子汤及五通散加减。共25日未发病。 [五诊]9月以后。遇有外感或劳累，仅间有发病。平时下肢肌肉略有凉麻疼痛之感，腰微痛:10月中旬，病已显著好转，要求回单位工作。行前嘱其避风寒，忌生冷，注意调养，并拟五通散加味，令其缓服以资巩固。 处方: 血通10克木通10克通草6克桂枝6克白芍10克灵仙15克牛膝10克木瓜10克 。 钩藤10克 防风10克乳香10克 没药10克茯苓20克法夏 20克甘草5克 生姜20克[按语]本例周期性麻痹，前医曾众说纷纭。从中医临证看，主要分歧，在于或痹或痿，或痹痿相兼? 一般说来， “痹”与“痿”应属两类病变:痹属寒与实;痿属热与虚。患者虽有肢体痿弱之象，乃由痹病痛久而废用，并非“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”(《素问?痿论篇》)。当然，致痿的原因甚多，但其主因为五脏，如肺脏之热。而本案主要为“风、寒、 湿三气杂至，合而为痹” (《素问?痹论篇》)，属太阳证。故坚持温通之法为治。 (坐骨神经痛) 李××，男，46岁。铁道部某厂干部。 [病史]1974年底，腰臀部痛引双下肢，左侧为甚，行动日益困难。××职工医院诊断为风湿性坐骨神经痛。经针灸、中西药治疗，其效不显。遂发展至下肢难以行动，生活不能自理。于1975年2月底， 由工厂派专人护送来成都求治。 [初诊]患者卧床不起，翻身需由他人协助，腰臀部及下肢麻痛沉重，左下肢尤甚，活动患肢则疼痛加重。恶风寒，头痛，小腹胀满，小便不利，双下肢凹陷性水肿。面黄无泽，舌质淡红，苔白滑厚腻，根部微黄。此证属风寒湿痹，湿邪为胜。急当温阳化气行水，以五苓散加味主之。 处方: 猪苓10克茯苓20克泽泻10克砂仁10克白术15克桂枝15克上肉桂10克五加皮12克三剂 [二诊]服上方后，小便量增多，腹部及下肢肿胀减，但疼痛无明显改变。针对主证，以助阳胜湿，散风止痛之甘草附子汤加味主之。 处方: 炙甘草30克 制附片120克(久煎)桂枝15克生白术20克生姜60克云苓30克四剂 [三诊]服上方后，全身关节疼痛减轻，扶杖可下地缓步而行。宜原法再少佐麻黄、辽细辛，以增强开闭、散寒、行水之力。 处方: 炙甘草30克 制附片120克(久煎) 生白术20克桂枝15克 生姜60克麻黄10克辽细辛4克云苓20克五剂 [四诊]头痛，腰臀部及下肢疼痛大减，离杖能行。肢肿基本消失，尚有寒湿凝聚、经络受阻之象，继以活血通络、舒筋散淤之品调理之。 处方; 桂枝木通红藤威灵仙 当归 川芎 猴骨海马松节牛膝木瓜乳香 没药苏木辽细辛羌活独活柴胡 前胡血竭伸筋草 以上各10克，共为细末，水打丸。每晚睡前用白酒兑服3克。 服药20余日后，病愈恢复工作。 1979年7月20日追访，至今未复发。 [按语]本例太阳痹证，以湿为胜。急投五苓散加味，不仅急则治标，同时化气行水，即为治本。前贤曾称“五苓散，逐内外水饮之首剂。”而桂枝则为此方之关键，故重用之，以增强通阳化气行水之力。另加上肉桂，补命门真火，助气化，散寒凝;加砂仁醒脾化湿，行气宽中以消胀满，且能纳气归肾以助膀胱之气化;再用五加皮祛风湿之痹痛，疗经络之拘挛，且有利小便、消水肿之效。服药三剂而病获转机。然后抓住风寒湿致疼痛之主证，继用甘草附子汤。 白术、附子，顾里胜湿;桂枝、甘草，顾表胜风;重用附子，温里扶阳，除痹止痛。冠以甘草者，意在缓而行之。最终，再用活血通络之法以善其后。 (风湿) 汤××，女，37岁。成都市棕垫生产组工人。 [病史]1964年自觉经常头晕，乏力，周身关节疼痛。1965年10月30日晚，突觉肢体沉重疼痛，不能转侧，手不能握物，足不能移步，衣食往行均需他人料理。次日急送××医院，诊断为“风湿”。经针灸治疗十余日，效果不显，遂来求诊。按太阳证论治，三个月基本治愈。 [初诊]由两人搀扶前来就诊。全身关节剧痛似鸡啄，游串不定。头晕，耳鸣，四肢不温，畏寒恶风，口干少津，不欲饮。舌质偏淡，舌体胖大，边缘有齿痕，苔薄白。寸关脉浮虚，尺微沉。此为太阳证，风寒湿邪郁久成痹，法宜温经逐寒，除湿止痛，以甘草附子汤加味主之。 处方:炙甘草30克制附片60克(久煎) 白术12克桂枝18克生姜30克二剂 附片先煎一个半小时，再加其它味药同煎约半小时(以下汤剂中，凡有附片者，均以此法煎煮);日三服，忌食生冷。 [辨证]此证风寒湿邪兼而有之，蕴积已久，郁阻成痹。虽有畏寒恶风脉浮之表证，但不可单用发表;虽有头晕耳鸣，四肢不温，口干不欲饮，舌质偏淡而尺脉沉之里证，又不宜径投回逆。参之舌脉诸证，乃为风寒湿相搏，属太阳类似证。 《伤寒论》曰: “风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧„„甘草附子汤主之。”此方用治本例风寒湿痹，颇相吻合。甘草益气和中，附子温经散寒止痛，白术燥湿健脾，桂枝祛风固卫，通阳化气，加生姜以助温散之力。 [复诊]上方服两剂后，关节疼痛减轻，稍可转侧行动。上方加麻黄、辽细辛，以增强驱风散寒、开闭止痛之效，续进五剂。 [再诊] 自拄拐杖前来就诊。关节疼痛及全身串痛著减。头晕，耳鸣，畏寒，恶风亦明显好转。上方加茯苓以渗湿，续服五 剂。 [又诊]全身活动已较自如，精神好转，但腰腿尚觉疼痛、重着。今虽见初效，毕竟一时难收全功。须培补脾肾，通窍除湿，以清余邪，拟理中丸加味续服。 处方: 潞党参60克干姜片120克炒白术60克 炙甘草60克制附片120克云苓60克 上肉桂30克川桂枝15克宁枸杞60克 真琥珀60克五剂 共研细末，水打丸，如黄豆大。日服二次，每次3克。 连服三个月，基本痊愈，恢复正常工作。1979年追访，十余年来，虽关节偶有轻微疼痛，但行动自如，一切较好。 (按语]甘草附子汤之“骨节疼烦，掣痛不得屈伸”，与桂枝附子汤之“身体疼烦，不能自转侧”，皆为风寒湿相搏之太阳证;其疼痛不能自已者，均为筋胀之故，病理相同。所异者，本例甘草附子证，风湿留于关节，邪深入里;而桂附证，风寒湿留着肌肉，有表无里。故汤证不同。 上述两方原义，桂附证因属风湿，留着肌表，当以速去为宜，故附子用量较大;而甘草附子证，已病久入里，减其附子用量者意在缓行。但本例虽属久病入里，又暴发于一旦，且脉沉而细;故兼采两方之义，加大附子并生姜，既速去标，又开筋骨之痹也。