专供出口农药登记管理规定(草案)

法医学案例 中毒 郭庆玲在医疗过程中死亡已构成医疗事故? 一、案情摘要 1988年5月31日零时许，郭庆玲(女，8岁)，因“阵发性脐周疼痛”由其父亲郭泅光带到××省儿童医院就诊，由门诊主治医师孙××接诊，诊断为“肠虫症”，于零时45分收住内科三病区，医嘱:5,颠茄合剂l00ml，4(8,新诺明合剂100ml，vitC及APC片等，将处方给郭泅光外甥去药房取药，药房护士告知其服药。早7时许，孙×共医师查房时，见郭庆玲仍喊肚子疼，又见其服药不多，即嘱其“多喝点”后离去，郭泅光遵医嘱加大服药量。 早班护士发现夜班医师医嘱未补处方，即让实习医师补了一个处方，而下午又一护士将处方交与郭泅光取药，下午3时郭泅光去药房取药，取回后同房患者家属说和晚上所开药为同一药，郭泅光即将晚上所剩药物至6时左右全部给郭庆玲服完。早10时左右患儿颜面潮红。晚7时30分患儿开始出现烦燥，视物不清，问话不答，10分钟后出现抽风，两眼上翻，瞳孔约6mm大小，光反应迟钝，下午9时50分出现呼吸暂停，昏迷。6月1日晨5时50分测体温38(2?，在使用呼吸机，抗阿托品等治疗下，患儿于6月2日神志转清，但双肺出现水泡音，6月4日右侧肢体软瘫，6月5日下午面色转灰，又陷昏迷，血压下降，体温仍高。6月7日病情恶化，呼吸困难加重，肺部×音增多，经抢救无效于6月9日下午9时许死亡。在抢救过程中，于6月1日、6日、8日三次胸透均报告有肺水肿，(6月1日有一次x一线检查报告无肺水肿)。(摘自西宁市中院案卷所附郭庆玲门诊及住院病历)。 1988年6月28日，青海省公安厅9处对郭庆玲尸体进行了解剖检验，解剖中发现:距回音部132cm处的回肠有一长9cm，周径13cm的，壁上有手术缝线的憩室，憨室内有食物残渣贮留;双肺呈暗红色，质地变实，浮扬试验阴性，支气管分支处有淡红色 泡沫状液体，肺切面边缘外翻。组织学检查，肺包膜不增厚，大部分肺泡间隔增宽，有单核，中性白细胞浸润，肺泡腔内有大量白细胞浸润，并有嗜伊红液体渗出，部分肺泡有透明膜形成，部分支气管分支粘膜上皮脱落，管壁、管腔及其周边有上述炎细胞浸润。鉴定结论“郭庆玲系颠茄合剂中毒后并发肺炎死亡。” l988年9月24日经××省医疗事故鉴定委员会鉴定结论为:颠茄中毒后在抢救过程中并发了肺炎，导致死亡的直接原因是肺炎，不属医疗事故。 二、分析意见 受××市中级人民法院委托，我们审阅了全部的案卷材料，并复查了11张组织学切片，现将有关问题分析如下: (一)关于郭庆玲的死因问题 郭庆玲从5月31日晚零时45分入院至早7时孙××医师查房时，几乎未服颠茄合剂(见中级法院案卷，孙××谈话笔录)，而到下午6时许，已将100mI颠茄合剂全部服完。即患儿于11小时内服完几乎100ml颠茄合剂(三日量)，足以引起中毒。5月31日上午10时左右患儿额面潮红，下午7时30分出现烦燥，谵语，视物不清，10分钟后出现抽风，双瞳孔散大，光反应迟钝，血压115,95mmHg，心率l00次,分，符合典型颠茄合剂中毒症状和体征。在中毒后抢救过程中出现肺炎、肺水肿，这在胸透及尸体解剖时均已证实。患儿是以“阵发性脐周疼痛”为主诉就诊，病历中末发现患儿在服药前存在呼吸系统疾病的证据，正是因为中毒才使肺血循环紊乱而出现肺水肿，同时毒物(颠茄合剂)抑制呼吸道粘膜分泌，使肺局部抵抗力下降，肺泡中的蛋白液体的渗出，又为细菌的繁殖生长提供了良好的环境，加之在抢救过程中气管插管，增加了肺部感染的机会，终致肺炎。由此可见，没有中毒也就不会发生肺炎，肺炎是颠茄中毒后的并发症，中毒是患儿死亡的主要死因。 (二)关于郭庆玲腹疼的原因 在解剖中发现:距回盲部132cm处的回肠有一长9cm，周径13cm的向肠壁一侧突出的带有手术缝线的憨室，其内有食物残渣存留，说明腹疼原因是因为回肠憨室，而非肠虫症。临床诊断错误。 (三)关于郭庆玲颠茄中毒原因的分析 患儿郭庆玲在误诊为肠虫症的情况下，第一次用颠茄合剂后，腹疼不止。5月31日查房时，大夫嘱其“多喝点”。颠茄合剂属剧药，有一定的极量，大夫没有说明究竟能多喝多少。加之护士交接班不清，又让重取了一瓶颠茄合剂。这样就可能导致了缺乏医疗常识的郭泅光误解为开这么多药就该多吃，以致在约11小时内将近l00ml颠茄合剂全部服完。患儿在过量服药的过程中出现了面红，口渴等中毒症状，但这11小时内竟无医生、护士巡视病房。以致不能及时发现，及时停服，及时解毒治疗，直至严重中毒才行抢救。 对剧、限药物本应按每次服用量分次发给住院病人，而该病区一次发给三日量的颠茄合剂，更有甚者，竟一日两次发给三日量的药(计6日量)。对急诊患者应加强巡视，而该病区大夫在早查房嘱多喝点颠茄合剂后，全天竞无人巡视，说明医院管理不正规，不严格;也说明了医务人员责任心不强，以致发生了不该发生的中毒事故。遵照国务院1987年6月29日所发“医疗事故处理办法”第二条规定，鉴定认为，此案已构成医疗事故。 (案例分析者:西安医科大学法医学系刘明俊) 法医毒物学复核鉴定纠正原鉴定结论错误五例分析(1) 张某一家三口人，于1979年l0月26日中午吃香油炒葱、油拌菜、面条等约一小时后，三人陆续出现头昏、呕吐、流涎、抽搐、大汁淋漓等症状。其中二人在被送往医院途中死亡，一人经医院抢救无效死亡。本案死者胃内容、胃组织及现场有关剩食品香油、香油炒葱、油拌菜、面条汤、面粉、水、醋等检材，经原鉴定单位检验，未检出氰作物、磷化锌等毒物。相同检材经我室按有机磷方法用苯提取、柱层析净化。经薄层层析法、薄层扫描法、气相色谱法分析。结果在死者胃内容、胃组织、香油、炒葱、油拌菜、面条汤中均检出有1605农药，其中香油中含量最高，为3(15g,l00ml。 本案三人中毒死亡，其中毒症状是较典型的有机磷中毒症状，当然也不排除磷化锌、氰化物中毒的可能。笔者认为，在法医毒物学案件鉴定中，应根据案情、中毒症状制订正确的检验，本案的检验重点应是农药而不是氰化物。 法医毒物学复核鉴定纠正原鉴定结论错误五例分析(2) ? 在法医毒物学鉴定中、对从已高度腐败尸体中提取的检材，其杂质含量远比新鲜尸体高，故应在检验时适当少取检材，并注意提取净化方法，这样杂质的干扰较小，可得出正确的检验结果。 死者王某，女，32岁，于1978年突然死亡。1979年6月相同年11月对王某尸体进行了两次开棺检验。尸体已高度腐败，各脏器已腐烂为肉泥状。提取的死者胃部、肾部部位残渣泥土作毒物分析检材。原鉴定单位取上述胃部残渣30g左右，用斯奥氏法提取净化，经薄层层析法分析，二苯偶氮碳酰酣显色，末检出巴比妥等毒物。后经我室复核鉴定，取相对检材2—5g，提取净化后，用薄层层析法、紫外分光光度法、薄层扫描法、红外分光光度法分析，均检出有较大量的巴比妥药物。其中胃区残渣含巴比妥54(2mg,l00g、肾区含56(9mg,100g。 本案检材已高度腐败，检材中杂质含量比新鲜脏器要多100倍以上。所以取检材数量大，虽然药物含量多了，但杂质含量更高，如净化不彻底，在用薄层层析分析时，杂质与药物混在一起，不能很好的分离，杂质的大而专的兰色斑点掩盖了巴比妥的紫董色斑点。药物隐藏在杂质之中，显不出巴比妥类的紫堇色典型斑点。而本案只取2g检材，杂质干扰小，则可见清晰的药物斑点。 法医毒物学复核鉴定纠正原鉴定结论错误五例分析(3) 在法医毒物学鉴定中，对已被福尔马林浸泡的脏器进行检验时，应用已知空白并经过福尔马林浸泡的相同脏器做对照，用相同方法进行检验，以排除因杂质而造成的假阳性结果。 死者黄某、女，35岁，于1979年10月患感冒并休克过，身为医生的丈夫给其注射了葡萄糖、维生素C等药物。。打针后约20分钟出现呕吐、发冷、发烧、抽搐等症状，经送医院抢救无效死亡。怀疑被害，经开棺提取死者肝、脑等脏器用福尔马林液浸泡。上述检材经原鉴定单位按碱性药物提取净化后，用薄层层析法分析，碘化铋钾显色，出现有橙色斑点，Rf值与士的年生 物碱药物相近，定为肝脏中含有士的年药物。后因嫌疑人拒不交待注射或骗服过士的年药物，经反复调查该地区也无士的年药物的来源。相对检材送我室复核鉴定时，采用相同提取方法，薄层层析分析时，亦发现有典型的橙色斑点，Rf值与士的年也相近，但更换多种展开剂时，发现Rf值与士的年有差异。该物质斑点经紫外分光光度法、薄层扫描法、红外分光光度法、质语法进一步验证分析时，排除了该物质为士的年，并且也排除了为其他常见毒物。 经比对实验，取空白猪肝、空白人肝，经相同方法提取，相同方法分析，未发现橙色物质斑点出现。但同一空白脏器经用福尔马林浸泡一星期以后，再用相同方法检验，就出现了类似士的年的橙色斑点出现。经用其他方法验证分析，该物质与送检检材物质相同。所以，该物质橙色斑点实为福尔马林与生物脏器作用生成的一种生物尸碱，既不是士的年、也不是其他生物碱毒物。原鉴定单位将此橙色斑点误定为士的年毒物，其主要原因是未做相应的空白对照进行质量控制，将杂质定为毒物，同时本案分析时，未选择多种展开系统进行分析，也未用气相色谱、质谱等方法进行验证。 法医毒物学复核鉴定纠正原鉴定结论错误五例分析(4) 在法医毒物学鉴定中，定量检验时，应采取质量控制技术，排除杂质干扰，或选用具有分离功能的先进仪器进行分析，才能得出准确的检验结果。 丰某，男，30岁，1989年被人用菜刀砍伤头部，以后有时犯头痛、癫痫病，并吃过氯丙嗪药物。丰某于1991年2月发病时死亡。经某医科大学法医病理切片检查，结论为“外伤癫痫病大发作而死”。死者之妻又供认曾给丰某服过2片氯丙嗪药物。 为进一步弄清死因，1992年1月对死者进行了开棺，提取了肝、胃作检树。经原鉴定单位用薄层层析法定性分析，紫外分光光度法定量分析，在死者肝、胃组织中检出有氯丙嗓药物，含量分别为8(5mg,100g、1—2(7mg,100g。根据此鉴定结果，肝中氯丙嗓含量可达致死浓度。这与家属交待及病理检验结论不符，到底是病痛病发作死亡或是投毒所致。为进一步弄清死因，判断案情(同一胃、肝检材于同年4月送我室复核。鉴定时按检验氯丙嗪药物的方法提取净化，添加内标物进行质量控制，用Gc,Ms定性分析，Ge,NPD进行定量分析。结果也从死者胃、肝中检出氯丙嗪药物，含量分别为0(5lmg,100g、0(33mg,l00g。根据此含量，肝中氯丙嗓药物属正常治疗浓度。鉴定结论与案情符合，很快结案。 医毒物学复核鉴定纠正原鉴定结论错误五例分析(5) 在法医毒物学鉴定中，应根据不同中毒情况，不同进药途径，采取相应的检验材料，以保证检验结果的正确性。 李某，女，于1980年2月在丈夫回家探亲期间突然死亡，发现面部及内脏组织呈红色，血液不凝。原鉴定单位从死者胃及内容物中末检出氰化物及常见毒物。经进一步调查并第三次对死者尸体进行解剖，发现死者子宫下垂，分泌物多，子宫内有腊块异物。我室及原鉴定单位共同对死者子宫肌肉、子宫内腊块、血液进行检验，结果均检出了氰化物，腊块中氰化 物含量最高。死者丈夫最后交待了将装有氰化钾的小腊管塞入子宫内伪装避孕药，使其妻李某中毒死亡。 本案进药途径不是口服，而是子宫粘膜吸收中毒死亡。所以在尸检时，仅提取死者的胃组织及胃内容物作检材是检不出氰化物的。 (案例分析者:公安部第二研究所毒化室 封世珍) 医疗纠纷和医疗事故 CT误诊脑挫裂伤导致法医鉴定结论失当(1) 赵某，女，44岁，汉族，农民。1989年8月12日被他人用木棍击伤头部，当时不省人事约20分钟，醒后自述头疼、头晕、恶心、呕吐，被送往县医院诊治。当时查:神志恍惚，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在。头顶枕正中有7×6cm大小的肿胀区，双上肢见散在皮肤擦伤。脑电图检查正常。颅骨x线拍片示:左右额骨均有线状骨折，长约5cm。住院治疗1个月。后因左侧肢体不适，到地区医院诊治，CT扫描检查:左额叶区脑挫裂伤。又住入地区医院治疗。1989年9月28日原法医鉴定部门根据CT报告示有脑挫裂伤，认定赵某的损伤已构成重伤。后办案人员将CT片带到外地请专家阅片，认为片中有伪影存在，脑挫裂伤不能认定，1990年6月15日原法医鉴定部门再次出具补充鉴定，认CT片虽经外地否定，但根据赵某伤后症状及左侧肢体功能障碍，赵的脑挫裂伤不能排除，仍属于重伤。1990年6月15日我们复核鉴定时查:除自述有头疼、头晕、左侧肢体功能障碍外，余无异常。肌电图检查:周围神经反射正常。调阅头颅CT扫描片及x线片，请专家会诊，确认CT片系伪影，无脑挫裂伤征象，X线片无异常改变。据此认定赵某的损伤不构成重伤。 (案例分析者:山东省临沂市人民法院 刘希余) CT误诊脑挫裂伤导致法医鉴定结论失当(2) 王某，女，27岁，汉族，农民。1989年8月27日，被他人打伤，当时不省人事约10分钟，当晚到地区医院就诊，检查:神志清，双侧瞳孔等大等圆，光反射正常。右额结节处有6×6cm大小肿胀区、压疼明显。上口唇青紫肿胀。右上臂有11×6cm大小的肿胀区，右前臂中段有12×15cm大小的肿胀区，左股中段有4×4cm大小的皮下出血区。x线拍片示:左挠骨克氏骨折。给予外固定，回家休息。伤后1月到地区医院进行CT检查，诊断右侧顶后区脑挫裂伤，原法医鉴定部门以此认定王某脑挫裂伤，构成重伤。1990年7月3日我们复核鉴定时查:自述头疼、头晕。右腕关节轻度功能障碍，余无异常。调阅CT扫描片，请专家会诊，排除了脑挫裂伤的存在。复核鉴定结论:王某的伤情构不成重伤。 讨论:脑挫裂伤包括脑挫伤和脑裂伤，由于肉眼观察常难将其相区别，加之两者又常同时出现，所以临床上常合称为脑挫裂伤。脑挫裂伤的临床表现轻重不一，此较复杂，且常合并或继发其他颅脑损伤，因此，有时难以确诊。特别是临床症状及体征不明显的轻度脑挫裂伤，常常漏诊。随着CT扫描技术的广泛应用，上述问题得已解决。但是，如果不能很好地掌握CT扫描方法，缺乏足够的阅片经验，就容易把CT片中的伪影等异常现象误诊为脑挫裂伤，因此，必须弓[起我们的高度重视。脑挫裂伤的有无，不仅涉及到损伤程度的认定，而且直接影响到案件的公正处理。本文报告的两个案例就是因鉴定时没有进行案情调查及亲自审阅CT扫描片，仅以CT扫描报告为依据，导致鉴定错误。为吸取教训，提高鉴定质量，我们体会到在鉴定时必须注意以下几个方面: 一、在鉴定时应详细了解案情，尽量查明受伤经过;弄清致伤物、打击方向和暴力的大小，以及受伤的姿势与受伤部位。 二、要全面搜集临床资料。病历是被鉴定人受伤后的原始记录，在某种程度上能够反映其真实的伤情，所以要仔细全面地搜集病历资料。但是有的病历与实际伤情不符，因此还要 认真地进行活体检验，对所搜集的病历，进行整理，加以分析，去伪存真，以便正确地认定伤情。 三、要亲自审阅CT片，不能轻信CT报告。在审阅医院的CT扫描报告单时还应亲自观察CT片，注意片中所示与CT扫描报告描述是否一致，并结合已掌握的案情、临床资料以及其他辅助检查情况，进行综合分析和判断。必要时对一些疑难的问题聘请有关专家进行会诊。从而做出正确的判断。 四、法医学鉴定人要尽可能地多掌握临床知识和临床诊断技术。以便能对伤害案的临床诊断进行鉴别和确定。 (案例分析者:山东省临沂市人民法院 刘希余) 以临床医生的错误诊断为依据导致法医学鉴定结论失当 一、案情摘要 1986年12月女0日上午8时左右，达县市第一小学校职工张莉与本校教师李朝映因口角纠纷被李朝映用斧头砍伤头部，当时刚进校门的该校校医碰见，急忙护送到达县地区第一人民医院，于当日上午l0时入院，初步诊断:1(头皮裂伤;2(脑震荡;3(面部擦伤。入院后:1(清创缝合;2(抗炎补液，脱水。x光头部照片湿片报告:正侧位片示颅骨骨质未见明显异常，顶枕部软组织层次紊乱，并显示有轻度增厚。住院6日，于1986年12月26日上午出院。1986年12月26日至1987年2月27日入解放军四十三医院住院治疗共计63天，出院诊断:1。脑震荡;2(头皮裂伤;3(颅底骨折;4(颌面外伤。出院时仍自觉头痛，头昏，左耳听力下降，建议出院后继续门诊治疗，休息一周。 1987年5月5日达县市公安局邀请达县地区及达县市法医和达县地区人民医院临床医生进行了“张莉伤情司法鉴定”。鉴定结论为:1(张莉伤情诊断为:(1)脑挫裂伤;(2)颅底骨折;(3)头皮裂伤;(4)面部软组织挫裂伤及右上门齿脱落。2(根据人体重伤鉴定(试行)第二十一条，属于重伤。 1987年9月3日达县地区中级人民法院以李朝映故意杀人(未遂)罪判处李朝映无期徒刑;李朝映不服，上诉于省高级人民 纸给了她(张莉)，然后我就走出来，只有十几秒种时间，我就听到张莉在喊‘哎哟，哎哟，救命哟’，我一听，赶紧跑转去，看见凶手把斧头拿起，手在发抖，张莉用左手把脑壳抱到起，在往地上梭„„” 王港光l986年12月21日证词:“我去一完校办事，和周校长说了一会儿话，就分手了，往校大门走，走到操场时，看见一个女的从走道头往外跑，跑到梯子坎时，这女的就跌倒了，后头一个男的在追他”，“„„后来，这个男的用斧头砍这个女的，我才反应过来”，“好像是往她头上砍”，他砍时“这个女的是站起来的，好象有一个高度”。 被害人张莉1987年1月9日述当时在和邮递员说话，“说完后，我和邮递员分手了，分手后，我就去开我寝室门，一转身，就啥都不晓得了”。“你挞没挞(指跌倒)”，“记不起了”。 以上资料说明张莉是否当时伤后就出现原发性昏迷，病历记录与证人证词不一致，伤后是否出现近事遗忘，病历记录与受害人张莉在伤后19日的证词不一致。由于人体轻伤鉴定标准第八条，要求“确证”出现短暂的意识障碍和近事遗忘，本案提供的材料，不够“确证”要求，故不宜引用该条。 (二)根据达县地区人民医院病历记录，张莉1986年12月20日伤后急诊临床检查:“头部左耳后上方、头顶部有三处皮肤裂口，分别长约7厘米、6厘米、5厘米、边缘不齐，左耳后上方头皮全层裂开，深达骨膜，左上眼险外侧有一长约3厘米皮肤裂口，上唇有一长约2厘米皮肤裂口，牙齿脱落，松动。解放军四十三医院病历摘妙“左枕部见一约8厘米，有枕部有一约4厘米，顶后部有一约6厘米长伤口，伤口愈合佳，左眼外眦部见缝合四针，上唇 正中见有一缝合伤口，长约2厘米，缺齿，松动”。上述头皮三处砍创合计总长度为18厘米，已超8厘米，达到人体轻伤鉴定(试行)标准。 (三)复查阅读张莉的三张头部x线照片。于1986年12月27日颅底位片显示枕左侧近左乳头后方，可见骨片，长约3(7厘米后端边缘锐利，稍显分离。87年2月14日照片(正位及颅底位)未见肯定骨折线，主要因第二次颅底位较标准，(86年12月27日颅底位角度小，显示了骨折)。一般枕骨骨折，应以汤氏位投照。综上所述，张莉1986年12月27日头部砍伤，左耳后上方被砍头皮全层裂开，深达骨膜，伤及枕骨、致枕骨左侧骨折，稍显分离。单纯性颅骨骨折，符合人体轻伤鉴定标准。 (四)关于脑挫裂伤的问题。仔细阅读送检的全部卷宗材料，缺乏关于神经系统检查的临床记录，如腰穿脑脊液检查的记录，神经系统定位病变的症状和体征的记录。仅在达县地区人民医院入院病历记录“不伴有呕吐及耳、鼻、口腔出血”，醒后无昏迷及呕吐”，体检“鼻腔及外耳道无异常分泌及出血”，“神经系统生理反射正常，病理反射未引出”，“颈无抗力”。上述记录说明张莉头部砍伤后，无颅压增高，无脑膜激惹征，无脑脊液漏。1987年5月5日张莉伤情司法鉴定检查记录:“神经系统检查，颅神经无阳性体征，感觉功能和运动功能无障碍”。 三、鉴定意见 根据送检材料，法医临床学复查结果，张莉1986年12月20日被斧头砍伤头部，致枕部三处砍创，头部砍创创口累计长度达18厘米。x线照片确认枕骨左侧被砍骨折，现有临床资料缺乏伴有颅内脑实质损伤或血管损伤的证据。上列损伤不够《人体重伤鉴定标准(试行)》(1986年)和《人体重伤鉴定标准》(1990)的规定。符合(6人体轻伤鉴定标准(试行)》(法[司]发[1990]6号文件)第六条，第七条的规定，应定为轻伤。 四、讨论 (一)本案在此次鉴定前有两次法医学鉴定，第一次地区公安处鉴定为重伤，地区法院根据该鉴定重伤判行为人无期徒刑。第二次由省法院法医学文证审查鉴定，否定重伤，省高院根据文证审查意见，改判为有期徒刑。原告对判决不服，多次上诉省高院，省高院第一次裁定维持原判，第二次裁决改判，第三次决定重新鉴定，解决损伤程度。以上说明本案的法医学鉴定属于复杂和有争议的案件，鉴定结论对法庭判决有决定性作用。本鉴定书发出后，本案法庭判决以本鉴定书的“轻伤”结论进行判决，了结此案。 (二)本鉴定的第一个问题，是伤后原发性昏迷。如按病历记录，则有脑震荡存在。仔细复查四卷地区公安及法院的原始卷宗，共数百页。目击者的证词说明无原发性昏迷，而医院的记录是根据伤者一方(护送伤员者)口述，经过分析，否定了医院的该句病史，根据证词作结。以上说明法医学鉴定时，应对病历进行审查，否定不真实的成分。这一工作要求认真细致，把调查材料及伤情所获到的每一细节，按时序联结起来，重建案件发生过程，进行分析，才能得出可靠结论，不能简单草率作结。 (三)本鉴定的第二个关键问题是有无颅底骨折和脑挫裂伤，这是当时鉴定重伤的证据。由于颅骨x光片影象较复杂，应由x一线专家诊断，在两次颅骨x一线片影象不一致时，要根据专业经验，探究原因，找出解释。本例在接案时坚持了复查原x一线片，结果发现一张系普通的前后位;另一张系汤氏位，显示了颅底骨边缘的横行线状颅骨砍痕。脑外科医生及没有经验的X一线专家对这种影象常易漏诊，这是临床意见分歧，法医工案例分析者面对不同的临床意见，难于作结的原因 (四)关于颅底骨折致脑挫裂伤。在原始档案中的讨论记录， 反映出完全是地区脑外科专家的推论意见。虽然法医在讨论时提出了质疑，但未得到联系本案临床症状体征的回答，而是临床病理过程的推论。第一次鉴定时仍然采用了“专家意见”，最后鉴定时否定了临床的推论。 (五)总结以上意见，交流本案鉴定书的目的，是说明法医学鉴定人在承担临床法医学鉴定工作时，自己应熟悉与鉴定有关的临床医学知识。对临床专家的会诊鉴定意见，法医学鉴定人应独立思考、分析，予以采纳或进一步研讨;不应照抄，以免鉴定错误。 (案例分析者:华西医科大学法医学系 刘世沧) 是临床治疗上的过失加重了损伤的后果? 一、案情摘要 据卷宗材料介绍:1990年12、月3日晚，陈××(女，64岁)因女儿与他人发生纠纷殴打而上去相劝，被对方推倒在地，致 右股骨颈骨折，伤后l0天上海市第一人民医院对其行人工股骨头置换术，术后右髋关节活动受限。据此。第一次法医鉴定为“重伤”，第二次法医鉴定为“轻伤”。为正确审理此案，上海市黄埔区人民法院特委托司法部司法鉴定科学技术研究所进行法医学重新鉴定。 二、伤情摘要 1(1990年12月3日，上海第二医科大学附属仁济医院骨科急诊病史及验伤通知书记载综合摘录: 主诉:被人推倒即刻。 检查:右髋关节压痛(十)，“4”试验(十)，滚动试验(十);耻骨压痛(一)。X片示:湿片见右侧股骨颈囊内骨折。 诊断:右股骨颈囊内骨折。 处理:因本院无床位，建议外院行三棱钉固定术。 2(1990年12月7日至12月31日，上海市第一人民医院住院病史(住院号477970)总结摘录:右髋部外伤，酸痛，右下肢活动受限五天，以“右殷骨颈骨折”入院。入院后，经检查，决定手术治疗。于连硬外麻下行“右人工股骨头置换术”，手术顺利，术后恢复良好。 三、检验所见 l。自述:被人拳击左前胸后跌倒，右腿骨折，现术后一年，右腿活动不佳，下蹲困难，疼痛。 2。检查:瞒珊步入本室接受检查。神清，。对答切题，查体合作。右髋外侧有一长21cm的手术疤痕，15对缝针迹，触痛，挤压痛较明显。左下肢长(左髂前上棘至内踝尖间距离)73cm，右下肢长74cm。左髋关节活动度测量:屈曲40。，后伸5。，内收30。，”外展25。，内外旋活动不便;由于左下肢不能支撑躯体重量，故右髋关节活动度无法测量。下蹲时因疼痛处于半蹲位。左下肢痛觉稍过敏，左侧做膝跳反射时称疼痛较巨并放射至左髋;右下肢痛觉及膝反射均正常。 3(阅读X片: (1)1990年12月3日，仁济医院右髋关节正位片(号13312)壹张示:右股骨颈囊内骨折，外侧稍有压缩。 (2)1991年4月27日，仁济医院右髋关节正位片(号16552)及l991年l2月11日，仁济医院右髋关节正位片(号21590)贰张示:A(右侧人工股骨头置换术后;B(人工股骨头型号选择过大;C(小转子上股骨颈残留骨质留置过长，致髋关节囊腔间隙过小，髓臼软骨面受压。 四、分析说明 根据本案卷宗(包括病史)提供的材料，结合本所检验所见分析如下: 1(老年人因骨质琉松，股骨颈脆弱，受轻微外伤致下肢突然旋转或大粗隆部着地即可引起股骨颈骨折。被鉴定人陈××被他人推倒跌坐于地可以形成此种骨折。 2(在全身条件许可的情况下，人工股骨头置换术的适应症一般为(1)65岁以上高龄患者，骨折伴明显移位或旋转者;(2)经检查股骨颈骨折后局部血运不佳者;(3)需早期离床 活动者;(4)三翼钉内固定失败者;(5)陈旧性股骨颈骨折不连接或股骨头有缺血性坏死者;(6)严重的股骨颈骨折，或粉碎性骨折，以及合并有髋关节脱位者等。结合被鉴定人陈银花实际的骨折形态，治疗以三翼钉内固定为首选。 3(人工股骨头置换术后一般2—4周即可下地行走，功能恢复较快。被鉴定人陈银花伤后一年右下肢仍有严重运动功能障碍，与手术疗效不佳有直接因果关系。过大型号的人工关节头安置在 遗留过长的股骨颈上，致髋臼软骨面受压过大，患肢反比健肢长1cm，下肢肌肉张力过高引起疼痛，以及运动功能障碍。 综上所述，被鉴定人陈××被他人推倒跌坐在地致右股骨颈囊内骨折。行人工股骨头置换术。虽然，此类损伤如不经及时有效治疗，可能引起股骨头缺血性坏死，但其术前毕竟尚未出现此种后果，且损伤当时的症状宜以三翼钉内固定治疗以首选。其伤后一年右下肢遗留运动功能障碍，与手术效果不佳有关，现依据被鉴定人陈××损伤当时的伤情，结合愈合，全面分析，综合评定，依照《中华人民共和国刑法》第八十五条之规定，参照司发[1990]070号《人体重伤鉴定标准》及法(司)发[1990]6号《人体轻伤鉴定标准(试行)》有关条款，此伤倩尚未达到重伤程度，应在轻伤范围，属轻伤中伤情较重的。 五、鉴定结论 被鉴定人陈××被他人推倒跌坐在地，致右股骨颈囊内骨折，该伤情尚未达到重伤程度，应届轻伤范围。 六、小结 从一定的范围及角度上来讲，法因伤床学鉴定人实际上就是医学检验人，其是对医生作出的临床诊断、实行的治疗措施等加以审核，作出诊断是否正确、治疗是否得当等的判断，因此，这就从客观上要求鉴定人自身必需具备较高的医学理论素质及临床实践经验。本案前两次鉴定中均未能发现X片上所反映出的临床治疗上的过失，本次鉴定时及时发现了这一问题，因此圆满解释了被鉴定人术后一年肢体仍存在的严重功能障碍的原因，并正确地判定了损伤程度，保护了被告方合理的、合法的、应得的权利和利益。委托机关采纳本鉴定书后及时削减了拟定中被告方应负的刑事及民事责任，医院方也不得不勉强承认此过失，并对当事人进行适当的治疗上的弥补。 (案例分析者:司法部司法鉴定科学技术研究所 程亦武) 对王某医疗纠纷案的三次法医学鉴定? 一、案情摘要 1988年9月8日王某(女，20岁)因不明原因间断性腹痛5个月，腹部肿块2个月，以“腹部肿块，性质待查”的诊断被某县第一人民医院收治入院。当天行剖腹探查，予肠切除并“回肠一横结肠吻合”。术后诊断:粘连性不全肠梗阻，回肠末端畸形。术后三年王某持续腹泻，渐进性消瘦，后又频繁抽搐。1991年11月22日转入民航上海医院，经支持疗法后于1992年4月4日行剖腹探查，术中见小肠仅剩下60一70cm，予“拆除空肠一横结肠吻合口，行空肠一盲肠吻合术”。术后诊断:小肠大部切除术后，短肠综合伴右半结肠盲×。术后王某恢复顺利。王某认为其第一次手术后出现的一系列症状系治疗有误所致，告医院医疗事故，要求赔偿。某县第一人民医院辩称手术完全正确，所选术式为最佳的。据此，l993年6月21日某市法医技术鉴定中心鉴定书结论为:“1(医院为病人王某所施术式有据可查，不视为错误。但就该病例而论不是最佳术式。2(对术后出现的并发症认识不足，处理并发症的态度不够积极。并发症纠正前因营养不良对病人的身心 健康造成了一定的影响，但最终结局是好的”。1993年8月13日某省高级人民法院法医鉴定结论书意见为:“1(某县第一人民医院所施手术是依据当时病情决定的，其术式有据可查，不视为错误。该手术挽救了患者生命，为二次手术订下了基础。2(上海民航医院对王某 所施二期手术是适当的。3(某县第一人民医院对术后并发症(短肠综合征)在认识上经验不足，该并发症对患者当时的健康有一定程度的影响，但最终结局是好的”。王某对上述鉴定并某县人民法院一审判决不服，提出上诉。为正确审理此案，某市中级人民法院特委托司法部司法鉴定科学技术研究所就5项鉴定事项进行法医学重新鉴定。 二、病情摘要 1(1988年9月8日至30日某县第一人民医院住院病历(号111678)记录摘录: 主诉:间断性腹痛5个月，腹部肿块2个月。 现病史:5个月前无明原因出现腹痛，位于脐周部，持续性疼痛，阵发性加重，无呕吐及腹隆，在本院门诊治疗，腹痛消失，两个月前，因腹痛，而发现腹部有一肿块，如拳头样大小，但未经详细检查确诊。数月来，上述症状每月发作一次，均经治疗腹痛消失。一天前，无明原因再发腹痛，位于脐周部，持续性疼痛，阵发性加重，时有呕吐，无腹胀，排大便一次。发病以来，无腹隆或便秘及脓血便。 体检:发育正常，营养中度。中下腹部膨隆，腹式呼吸存在。腹软，肝脾丰触及。中下腹部正中可触及圆形肿块，直径约12cm，质韧，基底部固定，但多方位均有一定活动度，轻度压痛。肠鸣音活跃，无高调肠呜及气过水声。wBC:13100,mm:，N’:90,，L:10,。腹部平片未发现明显异常。B超示子宫左侧可见l0×6cm强块状回声，边缘不规整，内呈点状回声，提示腹腔内实质性肿块。 诊断:腹部肿块，性质待查。?卵巢肿瘤，?肠系膜肿瘤，?小肠肿瘤。 入院次日行剖腹探查。全麻下见回肠末端肠管扭曲粘连，肠壁水肿肥厚，近回盲部肠管膨大，直径约15cm，张力高。松解多处粘连带，尽量提出肠管，经商议，决定将上至距回盲部1m处，下至回盲部(连同阑尾)之间变形膨大，变性之肠管切除，也有利解除梗阻。将盲肠残端封闭包埋。将回盲末端断端与横结肠做端侧吻合。(术后未做病理检查，未见报告) 术后诊断:粘连性不全肠梗阻，回肠末端畸形。 术后第3天(12日)排气排便，停止胃肠减压，18日开始腹泻，每日解稀便数次。28日出院。 2(1991年11月22日至1992年5月9日中国民航上海医院住院病史(号5179)记录摘录: 主诉:反复腹泻三年余，伴恶心，加剧一月余。 现病史:入院前三年因腹痛一天，腹部形成包块，在某县人民医院行剖腹探查术。术中见肠管完全粘连，回肠下段高度扩张，作回肠下段切除术，切除肠段一米左右。术后患者出现腹泻，开始时呈不成形稀便，一天5—6次，量中，逐渐腹泻加重，并出现渐进性消瘦。有时出现恶心、呕吐，呕吐为胃内容物。近一月来腹泻加剧，粪便为消化食物，腹泻量基本等于食入量，但食欲尚可。发病以来体重明显下降由50kg逐渐降至25kg(22，5kg)，头发逐渐稀少，变黄。小便正常。 体检:极度消瘦，头发萎黄，胸腹壁及四肢无皮下脂肪，四肢“骨瘦如柴”，肌肉菲薄无力，呈恶病质样，由家属背入病房，每日手足抽搐3—5次。GI示小肠大部切除，明显短缺，并存在盲×(肠曲盲×)。 入院后经支持疗法体重增至41kg，于1992年4月4日经原 切口行剖腹探查，术中见腹腔内广泛膜性粘连，部分肠曲粘连于原腹壁切口处，逐渐分离腹腔内粘连，查明原手术作的是空肠一横结肠中段端侧吻合术，整个右半结肠为盲×，盲肠回盲部处为盲端，并查明所剩小肠已较短，约仅60一70cm。小肠已增粗约4cm直径，壁也增厚，右半结肠也甚粗5—6cm。拆除原吻合口，行空肠一盲肠吻合术。 术后诊断:小肠大部切除术后，短肠综合征伴有半结肠盲×。术后恢复顺利，于5月9日出院。 三、检验所见 1(自述:第一次手术后开始拉肚子，一天十余次，吃什么拉什么，拉出来的和吃进去的差不多量，后来人急剧消瘦，眼睛看不见了，手脚一天抽几次。第二次手术后，人很快就好了。现在每天大便一般为2次，软，成形，胃口好，吃得很多。 2(体检:神清，对答切题，查体合作。胸骨右缘2—3肋间有0(2×0(2cm扁平疤痕。腹中线右侧有一条纵行长15(5cm疤痕，宽l一次m，稍隆起，质硬，2次20对缝针迹。腹 —8次,分。 平软，无压痛，胃泡鼓音稍有下移，肠呜音稍有亢进，7 本鉴定人亲自陪同被鉴定人王某赴上海医科大学附属华山医院进行全消化道双重造影检查。 3(阅读X片: (1)1991年11月29日民航上海医院胃肠道钡餐及钡剂灌肠造影摄片(X线号11248)共拾张示:小肠明显短缺，右半结肠末显影，小肠一横结肠侧端吻合术后，小肠输入×盲×形成，并粘连。 (2)1994年5月21日华山医院全消化道双重造影摄片(号585784)共拾贰张示:小肠切除术后，残存小肠(连同十二指肠)估计长1米左右(1米以内)，回肠部有2处圆块状结节，性质不明，手术疤痕或肠内翻吻合待查。 四、分析说明 根据本案卷宗(包括病史)提供的材料，结合本所检验所见分析如下: 1(关于疾病的诊断‘ 据某县第一人民医院1988年9月8日住院病史记录，发病至术前已有5个月，期间无腹隆、便秘及脓血便，体检时除们及腹块外无高调肠鸣及气过水声，腹部x线平片无异常，手术直视下见回肠末段扭曲粘连，有肠壁水肿、肥厚及多处粘连带，这说明肠粘连是肯定存在的，但在粘连成团肠的远侧肠曲(未描述清楚是回肠还是盲肠、升结肠)膨大，而末述成团粘连肠近侧有无肠曲扩张。据此，不足以说明存在急性完全性机械性肠梗阻i但慢性不全性肠梗阻不能除外。 本例诊断末明确(术前诊断为肿瘤，术中经过商议亦未明确性质)，且切除肠管范围很大(超过全小肠的l,2)，遵照外科手术常规应将切下的标本作详细的病理检查，但本例无病理检查报告，使明确诊断有困难。术前未作钡剂肠道放射检查，术后也未作肠壁及淋巴结等病理检查，因此Cr0hnfs病之诊断依据不足。 2(关于疾病的治疗 某县第一人民医院术后诊断为粘连性不全性肠梗阻，术中松解了多处粘连带，应该恢复了肠道通路，就无必要切除如此数量的肠曲。如有狭窄，也仅需切除狭窄部即可。就此而言，广泛肠切除的手术指征不明确。 第一次手术记录是切除小肠1米，但切除的标本无详细病理学检查与测量等记录。第二次手术直视下发现小肠仅剩60一70厘米，本所检验时经放射造影亦提示连同十二指肠在内，小肠仅长1米左右(1米以内)，这些与原手术估计不符合，其二者之和远小于目前国际上学术报道的成人尸检小肠最短长度。据此，存留的肠子应是空肠，第一次手术不是末端回肠横结肠吻合，应是空肠横结肠吻合。 作小肠横结肠吻合术造成右半结肠的旷置，常引起盲×综合征，必然要在近期内用手术进行纠正。第二次手术后症状明显改善就是一很好的证明。 3(关于短肠综合征和盲×综合征 某县第一人民医院在行广泛肠切除时没有及时、仔细地估算切除肠子的长度及尚剩小肠的长度，对其后出现的短肠综合征所致的严重营养吸收障碍亦未行高营养、高能量的支持疗法，对空肠横结肠吻合术后导致的盲×综合征，在其后3年时间内没有择期作二期手术 加以纠正。 民航上海医院在经过高营养等支持疗法后作了第二次手术将空肠横结肠吻合改为空肠盲肠吻合，术后王某迅速好转，说明诊断与治疗是正确的，而某县第一人民医院第一次手术治疗，结果造成王某的术后严重并发症，两者之间存在直接因果关系。 4(关于第二次手术 如不作第二次手术，事实证明，从1988年9月首次子术至1992年4月第二次手术，历时3年7个月，扣除第二次手术前5个多月的支持疗法，王某在3年时间内严重腹泻，水电解质失衡，营养吸收障碍以致体重下降至22(5kg，每日四肢抽搐3—5次，生活不能自理，出现严重恶病质样。发展下去，如不进行高营养的支持疗法及第二次手术改空肠横结肠吻合为空肠盲肠吻合则必然导致死亡。 5(其它 关于某县第一人民医院诊断王某患先天性短肠畸形，其依据不足。对先天性短肠畸形的病人更不应该作大量切除。如出现肠粘连，必须做广泛切除时，则必需具有更严格的手术指征(如广泛肠坏死等)，同时在术后就应该立即考虑到针对短肠综合征的一切治疗。 某县第一人民医院术后来做病理检查(末见病理报告)，其失误程度要结合当地医疗卫生单位的条件来决定。如医院有病理科而不做，显然是不符合诊疗常规的;如无病理科，作如此广泛的切除手术，且术前诊断与术中(后)诊断都不十分明了，就有必要送上级医院做病检以明确诊断，及指导术后的治疗。 五、鉴定结论 1(根据被鉴定人王某的临床表现与木中发现其第一次手术前所患的疾病为粘连性不全性肠梗阻。局限性回肠炎(Cr0hnfs病)的诊断缺乏病理学检查的依据。 2，某县第一人民医院在对王某的治疗中所施行的手术为小肠切除并空肠横结肠吻合术。空肠横结肠吻合术一般拟在术后半年左右时间内择期进行二期手术。 3(王某在第一次手术后所出现的一系列症状系短肠综合症和盲×综合症的临床表现，其与某县第一人民医院所施行的空肠横结肠吻合术式之间存在着直接因果关系。 4(就王某术前所患疾病的临床表现、术中所见及术后诊断而言，无明确的肠(广泛)切除的手术指征。某县第一人民医院对术后出现的短肠综合征没有进行高营养、高能量的支持疗法，对空肠横结肠吻合术后出现的盲×综合征在术后3年时间内没有计划择期作二期手术。5(如果不进行第二次手术，将产生严重后果。6(余问题详见分析说明诸项。六、小结医疗纠纷案件的法医学鉴定往往会使承办法医产生左右为难 或力不从心感。左右为难的是方方面面的关系网及众多打招乎、求情者难以对付;力不从心的是问题太专业化，面对的是有相当经验的临床医生，有的甚至是自己以前的老师或本单位聘请的顾问，而自感自己的业务水平又的确有限，难以在书面上阐明理论，并在法庭上从容驳回各种专业提问及责难。本案已是第三次鉴定，在前二次鉴定时，省地二级法医均邀请了在当地享有盛名的正副主任医师级医学专家共同参与。本次鉴定时，针对有关问题查阅了大量的经典著作及最新研究报导，以充分、确凿的理论依据客观地对当地第一次的诊疗措施进行了评估，并明确地指出了其存在的问题或不足之处，为二审法院的判案提供了科学依据。委托机关对鉴定结论相当满意。 (案例分析者:司法部司法鉴定科学技术研究所 程亦斌) 物证检验 口腔液斑与精斑混淆的复核鉴定 1990年9月6日H省C地区S县S女，39岁及其两个儿子(分别是八岁及九岁)被勒死在家中，s女系被强奸后勒死。这是二件特大凶杀案。发案后经现场勘查和法医检验，确定 为强奸杀人，公安部门展开丫调查和技术鉴定。在死者s女的床单上发现两块斑迹，经查为精斑，B型。被害人s女为B型。侦察工作在该村及附近展开，工作月余没有任何进展，案件陷于困境，s县公安局技术人员把提取的检材及案卷材料送上级技术部门复核检验，并检验精斑酶型，以便缩小侦查范围。 承办人查验检材，现场上提取了床单上剪下有斑迹布片二份(大小各一块)，每块布片上均有取检材的孔。均有3—5cm’大小地图状印迹，斑迹处稍有硬感。 在检验时由于C地区技术部门已确认为精斑，B型。因此，直接用酶联免疫斑点法对混合斑进行分离后检验AB0型，结果稍小的布片检出B分泌型物质;较大的布片斑迹检出A分泌型物质。用中和试验测定AB0型;结果与斑点法相同，小块斑迹对抗A、抗H均中和4级;较大块斑迹对抗B中和4级。 这样的检验结果，即有Ase型又有Bse型，而原办案单位只检出Bse，又进一步检验精斑酶型PGMl。结果，较大块斑迹呈PGM2一l型。较小块斑迹不显谱带，被害人S女呈PGMl2—1型。对于该案中的精斑检验出现两种型，即A型和B型，分析有以下可能: 1.精斑是一次不同人形成或两次先后不同人形成，二人作案， 2(是否有被害人丈夫的精斑; 3(死者S女有无生活作风方面问题。 经与办案单位现场勘查人员了解，床单斑迹提取时是湿润的，上边3项的问题不存在，送来s女的丈夫血检验PGMi一1型。发案那天晚上S女的丈夫不在家。两块斑迹不在同一位置，一块在S的臀下，另一块在s的头部附近，初检时是否均做过精斑确证检验不十分清楚，S女有呕吐的痕迹。 复核检验者认为精斑确证试验可以用抗人精特异蛋白血清代替，酶联免疫斑点法检出精斑型即等于确证精斑。为慎重起见，对两块布片的斑迹再次作确证检验，结果大块布片斑迹酸性磷酸酶试验(AcP)阳性、精子存在;则小块布片斑迹、ACP阴性，抗P30阴性，未发现精子，对其做唾液淀粉酶消化试验呈阳性反应。 经过复核认定被害人S女臀部床单布片斑迹呈精斑、A分泌型，PGM2—1型;S女头部床单布片斑迹是口腔液，B分泌型。纠正了原办案单位对精斑认定为B型的结果。并查明另一斑迹是死者本人遗留。 根据精斑鉴定的结果、刑侦工作转向A型人范围，重新排出了嫌疑人并逐渐缩小，排除了死者丈夫等，最后集中在几个重点对象的范围。这时在现场上提取的赤足前掌足迹经过对比鉴定，认定是几名重点对象中排第1号的Y某。经过审问Y某交代了作案经过及其杀害方式，对所犯罪行供认不讳。 笔者认为该案法医物证检验的教训有以下几点: 1(复验人最初对案件中精斑的提取和检验了解不细，即布片的提取位置不清，新旧程度及干燥与否没有了解。 2(复核人员对所提取的检材每件都应做预试验、确证试验及型别检验。不能以一代全。 3(对于勒死。经死者的口腔液或呕吐物应特别重视，首先应想到口腔液等遗留，当然在头部也不能排除精斑。 4(人精液蛋白与唾液蛋白有极大的相似性，虽然经过纯化的抗人精特异蛋白血清也还与唾液蛋白有交叉反应。而一般的抗人精血清则特异性就更差一些，所以，对抗人精血清应检查与唾液的交叉反应。最理想精斑定性呈单克隆抗人精血清及抗P30血清。 (案例分析者:公安部第二研究所法医物证室 崔家责) 灰尘颗粒误认为氯化血红素结晶的复核鉴定 1990年2月25日晚l0时许，我国N省I市工商银行S办事处金库被抢劫，两名值班人 员被铁质钝器砸死，金库巨额现金被抢，这是一起特大的抢劫杀人案，勘查现场提取了死者和现场多处血痕，做过血型检验。经过调查和侦察，发现在重大嫌疑人Z和H，并在H穿的皮夹克右中口袋上发现可疑血迹，经当地技术部门检验，该斑迹的血痕预试验联苯胺反应阳性，进一步做血痕确证试验———氯化血红素结晶试验阳性(均照像)。因检材量少，条件差，于6月3日送上级技术部门检验，鉴定具血型(AB0系，MN型)，如有条件可进一步做酶型，总之，检验项目尽可能多。同时送来嫌疑人Z(0MN)及H(AMN型)的血纱布做酶型。 收案后承办人员查验检材并了解案情和送检要求。经肉眼观察发现，经初检认定的血斑是用纱布擦拭提取，纱布中心部位呈灰黑色，是一些粉末状及颗粒状附着物，分布不均匀，未见棕色或褐色物质。 取纱布附着物少许，在70倍显微镜下观察;可见散在的大小不等的形状各异的浅褐色块状物，未见有红褐色块状物，擦拭纱线呈灰白色。 血痕预试验:取纱布线条及其附着物少许，经4一甲基联苯胺试验，结果呈阴性反应。因此血痕的确证试验及其型别检验均没有必要做了。该结果否定了血痕存在。被检的斑迹提取物是灰尘类物质。 送案人员对此结果深表疑惑不解，提出了送检单位做联苯胺试验为什么会出现阳性,以及氯化血红素结晶也是阳性,„„检验者当场用手术剪子剪一次血痕后，将剪刃口在滤纸上擦试一下，取4一甲基联苯胺试剂滴在滤纸上，再加百分之三的过氧化氢一滴，滤纸立即显兰绿色反应。这无疑是剪子上粘附了极微量血痕出现的反应，同时说明了联苯胺反应的灵敏度和特异性。原办案单位做出了联苯胺试验阳性反应，有可能是法医使用的刀剪镊子等实验器材接触了血液或血痕，检验物证时没有仔细擦洗，血污染的器材在试验中反应出来。如果在提取的检材中存在微量的血痕，联苯胺试验绝不会变为阴性。 对于血痕确证试验所做的氯化血红素结晶试验，还是给送案人做了一份氯化血红素结晶标本，同样做了——份灰尘检材的标本，在显微镜下观察，结果: 1.灰尘颗粒在不加反应试剂时已存在，加入试剂后则部分颗粒溶解消失。 2(送检的可疑血痕在镜下无血痕、无氯化血红素结晶，可见多量的形态各异大小不等的灰黑色颗料。 3(血痕的氯化血红素结晶在加入反应试剂后经约半小时后才出现规则的棒状的大小相同的褐色结晶。 4(检验氯化血红素结晶的血痕需新鲜并需血痕量较多。在本案中提取的量少质劣的检材是不能做出氯化血红素结晶的。所以本案中送来的可疑血痕经检验做出了否定的报告。当然也不能从一份检验的阴性结果否定其嫌疑人。 坚持正确的鉴定结论防止了一起法医物证检验错案的发生 四月份的一天傍晚，某郊区××小学教师刘××(女，24岁，未婚)走出学校去公共汽车站的回家途中，突然被一尾随其后的男子楼住脖子，将其拖入路旁的麦地内扼昏后强奸。该女教师醒来后立即穿好衣服跑至附近派出所报案，并说她的手表也被这个犯罪分子拿走了。经对该女教师的人身进行法医学检查，见其颈部有扼痕、两眼球睑结合膜下均可见新鲜的片状出血;说话声音嘶哑:处女膜为环形、膜宽0(3,0(5cm，5、6点处有新鲜的完全性破裂口。提取其阴道内分泌物检验，检出有精液成分，血型为“B”分泌型;该女教师的血型为“0”分泌型。现场勘查在泥土上亦检出有“B”分泌型精液斑。 案发一个月后，当地公安局抓到一个犯罪份子’，在看守所内坦白问题时，他交待的犯罪事实中有四月份的一天傍晚，曾拦路强奸一女青年，所供时间、地点及作案过程与该女教师所讲基本相同，但始终不交待枪走手表的下落，经检验其血型为“A”分泌型，与被害女教师阴道内精液的血型不一致。当留公安局主管该案侦破工作的同志认为上述法医物证检验结果 是错误的，让法医收回这份法医物证检验报告，但是当时承办该案法医物证检验的是有丰富法医物证检验经验的老法医，他坚信自己的检验结果科学可靠准确无误，绝不收回。三个月以后，××委托商店发现一个男子卖手表，经该女教师辨认此手表确是她丢失那块表。又经该女教师对这个卖表人辨认确是强奸她的那个男人。随后韩法医检验这个卖表人的血型是“B”分泌型。据此当地公安局将该卖表人依法拘留审查后，该卖手表男人供认了强奸女教师并抢走手表的全部犯罪过程。至此，抓到了真正的犯罪分子。 (案例分析者:北京市高级人民法院 吴宝琛) 物理性损伤 庄某是被人用电击致死? 1972年1月22日，L市医院护士长庄某突然“触电死亡”。据其丈夫尤某介绍:当天，庄下夜班在家睡觉。中午12时许，尤下班做熟午饭，庄饭后又入睡。14时许，尤带着4岁小女儿去上班。17时30分，尤下班发现其妻躺卧在地上，胸部放置一把电贸斗，手握慰斗把柄。尤打掉插销，喊来邻居，将庄背到医院抢救未奏效。当地法医检验后分析为“不慎触电”死亡，而医院保卫科认为现场、案情中均有疑点，要求省公安厅法医复验。 接报后，侦查人员和法医技术人员立即赶到发案现场。勘查现场见室内东北角放一张双人床，床上有两床棉被，其中一床折成方块状放于床北，另一床卷成筒状。在西墙两沙发问一张小桌上放有一块切菜板，上面复盖一张旧报纸，纸上有一件兰色涤卡制服上衣，一把电贸斗放在兰制服上，小桌的上方墙上有一电插座。小桌南侧地上放着一口高压锅，锅内有蒸熟的米饭约1500克，米饭中间部分盛出，缺少部分约500克。经过勘验现场，发现几点矛盾:(1)小桌上所放的切菜板表面附有一层较厚的面粉，在面板上熨衣服违反一般规律;涤卡上 )若死者使用漏电的熨斗发衣洗后晾干不熨也很平整;经观察兰上衣也未见熨过的迹象。(2 生不慎触电死亡，电灼伤应出现在右手掌或手指掌的皮肤，绝不会在脚底皮肤上出现电灼伤。倘若漏电的贸斗放在地上，发生触电，电灼伤可以出现在脚底部皮肤，但无论如何绝不可能在触电致死后，再将电贸斗放在胸上部。当时，死者还穿着袜子和托鞋，并未见到电流出口所造成的电痕，更与不慎赤足踩在电熨斗上发生触电的情况不符。显然，这并不是不慎触电死亡的现场，而是一个经过伪造的现场。(3)庄连续上几个夜班，很疲劳，下夜班后立即睡觉，没有上夜班白天起身干活的习惯。午睡后，起身熨衣服是不符合她的生活规律的。(4)经过有关专家检验和鉴定，现场提取的电熨斗未发现漏电现象。 经过对庄某的尸体进行外表检查和剖验后，发现下列重要征象;并作出认定: 1(尸体眼结合膜、齿龈粘膜、心、肺表面浆膜下均有散在性出血点，心腔内血液不凝固，呈流体状态，内脏器官淤血明显，说明庄某系因窒息死亡。但尸体上末见致命损伤及扼、勒等暴力痕迹;未检见中毒征象;提取胃内容、血液等做毒物分析，未检出安眠药、氰化物、有机磷等毒物。除左足底皮肤发现损伤外，其他部位未见损伤，结合现场勘验，可排除机械性损伤，机械性窒息和中毒死亡。 2(尸体左脚底中部皮肤有不规则状5×25厘米的黄色斑块，周边隆起，中部较平坦，质硬而干燥，中间可见2—3个乳头状突起。该隆起前部表皮呈黑褐色，并附有一层银白色和黑褐色的物质。斑块四周有放射状的皮肤折皱，周边围绕一圈紫红色淤血带。组织学检查呈电击所致病理改变。证明庄某左脚底隆起的斑块为典型的生前电击损伤。综合尸体存在窒息征象，认定庄某系生前电击左脚底部而窒息死亡。死者左腕部皮肤可见米粒状大小红色斑点，分析可能遭受过电击。 3(死者胃内容为尚未消化的米饭、卷心菜叶等，约500克。进入十二指肠内的食物甚少，说明庄某进食后不久死亡。 4(死者上衣前襟部放置电熨斗处未见因电热所致衣服局部烫平或烧焦的现象。说明电熨斗未通电源和产生电热。若死者在烫裂过程中手部触电死亡后，自己不可能把贸斗放置胸部。 “不慎触电死亡”的现场显然是伪造的。 5(死者所穿的托鞋和尼龙袜上，没有电热作用的痕迹和黑褐色与银白色附着物，说明死者是在赤足的情况下遭到电击死亡。尔后，他人为死者穿上鞋袜的。 为尽快破获本案，取得证实犯罪的科学依据，对死者左足底部黑褐色物质进行了光谱分析。在皮肤上检出百万分之六的银元素，无损伤部位皮肤对照未检出银元素;电熨斗上检出铁、镍、铬三种元素，据此认定，这是一起用银材料做成的电极，电击死者左足底部皮肤致被害人死亡的杀人案，凶手用银质电极通电后接触庄某的左足底部皮肤，形成皮肤金属化，使银微粒沉着于皮肤表层及其软组织深部。绝非使用漏电的电熨斗而不慎触电死亡。 科学的检验与鉴定结果，确定了案情性质，并指明了侦破方向。 (一)死者左脚电击伤皮肤上检出银元素，而尼龙袜上未检出银元素。说明是银质电源直接作用于左脚底部皮肤，尼龙袜子是在庄某死后穿上的。 (二)电烫斗检出铁、镍、铬，而未检出银元素，说明死者左足底皮肤电灼伤绝非电熨斗形成。罪犯将庄某电死后，从现场取走银质导体，伪造使用电熨斗不慎触电死亡的假现场。 尤某被拘留后，百般抵赖，承认其妻系被人电击加害，但拒不供认杀死妻子的罪行。尤申辩说:“她在家睡觉，我带着孩子去上班，别人同样能叫开门，杀死他”。还说:“从时间上不能认定我作案”。尤还表白，中午与其妻共进午餐，同吃锅内大米饭，下午两点半带孩子去上班。 根据剖验证明。尸体胃内充满食物，有米饭和菜叶约500克(高压锅内米饭盛出500克左右)，而死者十二指肠内仅有少量饭粒的情况，可以认定两个关键问题: 1(根据高压锅内大米饭总量及盛出的迹象，认定庄某吃了高压锅内大米饭，而尤某中午没有吃米饭。 2(庄某在吃午饭不到一个小时即被杀害，就是说，庄某被他人电击死亡时，尤某正在犯罪现场。食物消化程序分析，对证实犯罪起到了决定性的作用。在罪证面前，尤不得不供认杀人罪行。 死者丈夫尤某(36岁，系其妻庄某所在医院维修助理工程师，长期与医院宫某姘居，为达到与宫结婚的目的，曾三次使用煤气杀妻未遂。1972年1月22日13时，趁其妻午饭后熟睡之机，尤选用两根2米长的塑料电线，其中一根电线的一端接好白银金属片，另一端插入电源(地线)，悄悄地将其妻左脚的袜子脱至脚底中部，金属片塞在脚心和袜间，另一根电线插入火线电源。然后持火线头另一端接触庄的右手腕部，庄一阵抽搐，约l0一20秒除去电源，后将电线和金属片均扔在暖气锅炉内。狡猾的尤某费尽心机，精心策划的一场用银电板杀妻后伪装不慎触电死亡的假象终于败露。 (案例分析者:天津市人民检察院 张继森) 机械性窒息 编者按:以颞骨岩部出血诊断生前溺死不可靠，因其出血原因很多。 对于水中发现的尸体的检验，有时难度很大，必须进行个人识别、辨别生前入水还是死后入水，以判明死亡原因和死亡性质。 我室在复核溺死的案卷中，有这样一案例。××镇溪东，住一对夫妻。夫童××，男，44岁，是个健壮的庄稼汉，为人老实厚道;其妻貌美，好逸恶劳，一天晚上，其妻对人讲:“我夫今早挑桶上菜地至晚未归，桶还在菜地上，而人不见了”。三天后距溪东一公里外的溪中，发现一具无名男尸，经辨认确是童××的尸体，已高度腐败。经当地法医剖验:双颞骨岩部检见出血斑，肝、肾组织检出硅藻，结论:生前落水窒息死亡。以跳溪自杀被土葬。但其家属对死因有怀疑认为:1(死者失踪前一天晚上还在生产队打扑克无异常。2(其妻与邻居江××有不正当的男女关系。认为死者有被杀的可疑，再三要求公、检、法查明死因为民伸冤。为此有关部门经调查研究认为童××的死亡与江××有密切关系。故将江××拘留审 查，因无确凿的证据，而被释放。为了查明真正的死亡原因，经我们复核认为，应从法医学角度来发现犯罪的证据，同时必须更进一步深入群众调查研究。据其左邻郑××反映，“在死者失踪的前一个深夜里，曾听到隔壁童家屋里发出两声类似喊救命的声音，其声音嘶哑憋闷，三天后说是童××跳溪自杀”，多人反映童××死后江××经常来童家。据此线索决定开棺验尸。挖坟开棺检见:尸体已腐化，余骨骸一具，双颞骨岩部部分缺损(核证系首检取材)，舌骨右大角骨折，第4、5颈椎向下方轻度移位，其他骨骼排列完整无异。综上情况认定:舌骨 、5颈椎移位可能是由项部受直接暴力作用的结果。右大角骨折是颈部受直接暴力压迫所致，4 并检见肝、肾组织中有硅藻，经核对证实系由于污染所致。我室的复核鉴定结论:死者童××生前颈部被暴力压迫致机械性窒息死亡后抛尸水中，属他杀。 上述复核鉴定结论出示后，有关部门立即同时逮捕嫌疑犯江××和童××之妻分别关押，分别审讯，两人均以同样的口供供认如下犯罪事实:两人供认早有奸情，为做长久夫妻萌生谋杀之心，并供出江的两子亦参与谋杀，约定当晚以灯明为信号，江带两子(18岁与12岁)潜至童家，深夜乘童××熟睡，江以右手扼其颈，其他三人在旁一起分别按压手和脚至不动为止，又恐未死翻尸俯卧，由江的长子用一根木棍置项部，两脚踩在木棍两端，手扶帐架，使劲蹬压，认为已死方罢。后由江与其长子轮流背尸抛入溪中。罪犯在确凿证据面前供认不讳，受到了应有的惩处。 (案例分析者:福建省高级人民法院叶炯华) 自溢死亡误鉴定为被勒致死后伪装自缢 1986年3月10日上午8时许，××县公安局接××乡派出所电话报案，本乡材民吴××于9日上午与其丈夫争吵，当日夜间吊死在自家屋梁上，现场勘查后有疑点，要求派法医检验尸体，经查死者吴××颈部索沟与吊死的绳索不符。即电话报告××市公安局刑警大队，次日上午8时××市公安局刑警大队一行五人赶往发案现场，首先听取案情汇报，随后即进行现场勘查和尸体检验，从下午3时开始至12日夜，先后反复勘查三次，13日下午3时××公安局局长又亲临现场复勘。 一、现场勘查 现场位于苗××家新住宅内，座北朝南三间土墙瓦盖的新房，房内东头靠北墙放板床一张，床长2(30米，床宽1(30米，床高0(67米，死者吴××仰卧于床东头，身盖棉被一床，(尸体衣着，伤痕详见法医报告)。 房间内见倒地脸盆架一只，盆架北侧见23(5厘米底向上的紫平绒女式有脚鞋，东侧窗户下有同样左脚鞋一只，面朝上，房梁上有一根三股尼龙绳死结扣在房梁上，该房梁距地面高3(20米，从梁上到割断绳长1(55米，断端距地面1(65米，(尸长1(56米，足到颈前长1(36米)。从死结处绳长为4(88米，死者颈部割下的绳索围长为33(5厘米，是活套扣，其它未见异常。 现场提取尼龙绳一根，拍摄了现场方位，室内中心和尸体伤痕细目照片，绘制了现场平面图。 二:法医尸体检验报告 (一)情况介绍(从略) (二)尸体检验 死者发育正常营养一般，尸体仰卧于床上，尸长156cm，尸僵缓解，尸斑位于背部，蓄长发，上身穿棉袄内着水红色的确良衬衫，下身穿兰色运动裤，外着米黄纤维裤，双脚穿尼龙袜。两眼球结膜有点状出血。双瞳孔等大等圆，直径0(6cm，鼻腔无异常，舌位于齿列后，口腔粘膜无破损，牙齿无脱落，两耳道未检见异常。 颈部:颈前甲状软骨上缘有一道索沟，自颈前分别向后呈40一45。角行走，两侧索沟 至枕后枕骨粗隆左侧交汇。索沟长度为32cm，索沟深为0(3cm，索沟宽为0(5cm，项部有一道索沟，自项部分别向前呈水平位，右侧走行至右耳垂下5cm处，与颈前索沟重叠，左侧走行至左乳突下5cm处与颈前索沟重叠，此索沟宽0(5em，伴有明显皮下出血和表皮剥脱。自两侧重叠以上至枕骨粗隆处的索沟未检见表皮剥脱和皮下出血。右下颌角下索沟上缘有1(4×0(5cm表皮剥脱、皮下出血。剖验见项部、颈部前两侧索沟下软组织伴有出血。枕部索沟下软组织无明显出血。甲状软骨、舌骨无骨折。胸、腹部未见损伤，有下肢膝下有一处小的皮下出血，其余四肢、躯干均未见损伤，解剖腹部见内脏完整，子宫未见增大。解剖胃内见约有40ml胃液，未嗅及特殊气味。 (三)分析说明 1(根据尸体检验，死者颈部有两道索沟，一道为项部，自项部呈水平型分别向前与颈前索沟重叠，此索沟生活反应明显;另一道索沟自颈前分别向后、向上到枕骨粗隆左侧交汇。同时在重叠以上至枕骨粗隆处索沟生活反应不明显。从生活反应分析，颈部索沟应系为两次形成。结合现场情况绳索为尼龙绳，单根牵引向上，位于枕部后侧的绳扣为活扣，扣中夹有头发，绳扣上被割断，经恢复绳扣环形直径长15cm，周长33。5cm。绳为闭锁式滑动型，而颈前至枕骨粗隆处的索沟周长32cm，加上提空间隙和现场提取索套相吻合。由此分析，这个环形套的周长和直径长不可能一次形成两道索沟。因此，死者颈部的两道索沟，一道为勒沟，一道为缢沟，故排除自缢。据此认定死者吴××系为被他人勒死后又悬吊伪装自缆。 2(根据尸体检验死者两上肢无抵抗伤，以及项部水平索沟的位置和生活反应程度分析，推断死者可能在熟睡中或不备状态中呈侧卧式仰卧时被人勒颈致死。 3(根据尸体检验死者胃内仅为少量胃液，据此推断死者遇害距最后一餐在6小时以上。’ (四)结论意见 根据尸体检验，死者吴××系被他人勒死后伪装自缢。 三、××县公安局起诉意见书 被告人苗××，男，22岁，高中文化，捕前系某小学全日制教师。1986年3月13日因犯杀人罪被我局刑事拘留，同年3月18日经××县检察院批准逮捕。1986年3月19日至1986年3月25日预审和调查，证实犯有下列罪行: 被告人苗××于1986年3月9日上午，因家务琐事与其妻子吴××吵打，怀恨在心，于当晚10时许，乘吴熟睡之机先用尼龙绳将吴勒死，后又将吴悬吊梁上伪装自杀。 综上所述，被告人苗××行为已触犯刑法第一百三十二条，已构成故意杀人罪。为此根据刑事诉讼法第九十三条第二款之规定，特将本案移请审查，依法起诉。 四、××市中级人民法院刑事判决书 本案经××市人民检察院提起公诉到××市中级人民法院后，依法审理查明:“被告人苗××于1984年6月与吴××(本案死者，22岁)结婚，婚后因婆媳不和，经常与其妻吵打。1986年3月9日上午因家庭琐事又发生吵打，并吴××又辱骂婆母等人，被告人对此怀恨在心，于当日夜10时许，趁吴熟睡之际，用绳将吴活活勒死。被告人杀人后伪装自组现场，妄图逃避罪责。上述犯罪事实，被告人在庭审时虽然否认，但有法医鉴定，证人证言及被告人多次供述，证据确凿、充分，足资认定。被告人苗杀 五、被告人苗××不服中级法院判决提起上诉理由 (一)吴××是自杀。而不是他杀，我和她是几年夫妻。我没有杀害吴××。 (二)吴××上吊自杀用的绳子是白天她自己扣好的，她脖子上的双道绳印子是在她自杀过程中留下的。 (三)吴××脖子上的两道绳扣中，一道紧，一道松，我把松的割断后，紧的绳子仍紧扣在脖子上，是被别人解下的。我割断绳子的地方距绳结约有5—6寸长。 (四)庭审时出具的照片绳结环形活结不是提取的尼龙绳扣。 1986年4月16日，被告人苗××供述:我没有杀人，请政法机关明查，我和我家属发生矛盾是事实，但那天晚上睡觉之前我把灯吹灭—厂，醒来时看灯亮了(我妻不在我脚头，我就迅速起来，看见她已经吊死在绳子上了，我当时慌了，急忙用左臂抱她，右手拿刀子从绳子里向外割的。把她从绳子上解下来，放到床西头，头朝北。这时我没开门，后从窗户里爬出去喊人的。以前交待是刑警队逼我讲的，他诱我，„句一句暗示我说，如果不说他们就打我。为了不受皮肉之苦，在他们提示下需要我怎么说我就怎么编。另外，我还想能迎合他们的心理后能从宽处理我。 六、法医学复核鉴定 中华人民共和国公安部刑事科学技术鉴定书全文如下: 1986年8月13日，××省高级人民法院送吴××死亡案件有关材料和照片，要求明确死亡性质。 我们审阅了关于吴××尸体检验报告和1986年3月13日死者现场勘查笔录，现场平面图和现场尸体照片，提出如下分析意见: (一)死者颈部索沟有生活反应，两眼球睑结合膜有点农出血。证明死者在死亡过程中有窒息现象，但面部无紫绀，说明死者颈部受到绳索压迫后没有松驰过。 (二)索沟处于颈部甲状软骨上方，位置较高，在躺卧姿势他勒难以形成。 (三)颈前部及颈两侧的索沟为一道，但有宽有窄，宽处为0(7cm，窄处为0(3cm，该索沟进入项部时则分为两道，一道呈水平状，不连续，中间有间断，另一道上斜。据尸体记录，水平索沟生活反应明显，说明形成该索沟的绳索压迫较紧，上斜索沟生活反应不明显，说明形成该索沟的绳索有提空现象。此外，对右上颌角下方案沟形态观察，隐约可见两条绳索交叉后再分离走向项部的印痕。 (四)栓牛扣结系一根绳索编成两个互相关联的环形圈，当绳索一端抽紧时，可使其中一个环形圈绳索拉紧，造成环形索沟，而另一个环形圈绳索松驰，颈项部提空形成角形印痕，这些特点同吴××颈部索沟形态是相吻合的。 (五)从照片上看不出有先勒后缢的两次形成索沟现象。 (六)综上所述，吴××符合于自缢死亡特征。 七、××高级人民法院刑事判决 上诉人苗××，男，22岁，汉族，高中文化，捕前系小学教师，现在押。 上诉人苗××因故意杀人一案经某市中级人民法院判处死刑，剥夺政治权利终身，宣判后苗不服，向本院提出上诉，现查明: l986年3月9日上午，苗与其妻吴××因家务琐事发生吵打，后被人拉开，吴回家后躺在床上，不吃，不喝，且要点火烧衣服，后被赶来群众制止。当夜吴趁苗熟睡之机，用白天拴在梁上的尼龙绳上吊自溢身亡。上述事实有证人证言，现场勘验及中华人民共和国公安部刑事科学技术鉴定书证实，事实清楚，证据充分。 本庭认为，原审人民法院判决认定苗××于1986年3月9日夜10时许，趁吴××熟睡之际，用绳将吴××活活勒死后又伪装吴女自溢现场的事实不能成立，应予纠正。据此，依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百二十六条第三款规定，特作如下判决: 1(撤销××市中级人民法院(86)刑一字第29号刑事判决。 2(宣告苗××无罪。 本判决为终审判决，不得上诉。 八、经验教训 根据本案的教训，笔者认为法医学鉴定中，思维要放开，视野要开阔，不能受被告人的供述和证人证言的约束。因为，法医学鉴定来源于科学，来源于实事求是。所有的法医学鉴定都必须经得起事实的检验。在事实中加以验证。在必要的情况下，可以采用独特的手段和 先进的科学技术，对案件中形成的现象、特征，进行科学的、客观的分析、推理和判断。 此外，法医学鉴定不能迎合案件承办人在侦查、起诉、审理中的需要心理而作出。法医学得出的结论必须是客观的、科学的、严谨的，实事求是的一种综合性的理论依据，否则便失去了鉴定意义，也失去了证据作用。 (案例分析者:江苏省淮阴市中级人民法院吉明祥) 暴力溺死误鉴定为意外溺死 ? 1990年10月22日下午2时15分，××县公安局刑警队接电话报称“××乡村民程××昨夜在邻居家喝酒后回家途中淹死在水沟里，尸体已被其家人移到家中，群众对其死因有怀疑，请派人来侦查„„”接报后，该县公安局刑警队立即组织侦技人6名驱车前往，于当日下午4时15分到达现场。 首先听取当地派出所所长简要介绍案情后，即对发现程××死亡现场进行勘查:现场位于死者程××家西边20m远之水沟内。中心现场位于沟堰路南侧，堰路宽280cm，呈东西向;水沟呈南北向，沟宽460cm;堰路面至水面高150cm;堰路面南侧沟里水深35cm;沟西边无杂草、无树木，堰路南侧坡面有凌乱脚印。现场其余未见异常。 次日上午7时，对死者程××家室内进行勘查。程××家系3间后屋、两间西屋、3问过道、东西围墙组成的四合院，过道东间有锅灶，中间为通道，西间靠北墙放木床1张，床西侧放一柜橱，床东头有一粮囤。院内西屋南山头有一水缸(中等大小)，水缸西侧为污水阴沟。 尸检所见:死者原衣着已被其亲属更换。身长163cm，发育良好;尸斑淡布于背侧;尸体僵硬;蓄黑色短发，头皮无肿胀、无破损;两眼险结膜有散在性点状出血，两瞳孔等大等圆，直径0(5cm;左上眼险有0(5×0(7cm表皮剥脱一处;两鼻腔内附有血迹;口唇及口腔粘膜无损伤，但唇粘膜及两颊粘膜可见少量点状出血及出血斑;有前额有4(8×0(1cm斜行表皮擦伤;左耳垂前侧有0(3×0(3cm表皮剥脱一处，两外耳道未见异常。颈部甲状软骨左侧有0(5×0(2cm月牙形表皮剥脱一处，颈部右侧发际下有4(3×0(2cm斜行表皮剥脱一处。胸部左腋下有2(2×0(7cm棱形表皮剥脱体皮下出血两处，右腋前线第七肋处有1(2×0(3cm横行表皮剥脱一处。腹部左上腹有1(2×0(6cm纵行表皮擦伤，右髂前上棘上方有横行表皮擦伤三处，大小分别为2(5×0(6cm、3×0(3cm、2(5×0(6cm。四肢、脊柱、外生殖器、肛门等处无损伤。解剖检验:头皮内无出血、颅骨无骨折，左侧颞肌上部见3×3cm出血。颈部各层软组织无出血，舌骨及甲状软无骨折，喉室及气管内有大量粉红色小泡沫及食物残渣。右胸腔积血性液体1200m1，右肺中叶后前缘有3×1cm裂口，深2cm;左胸腔无积血。两肺呈淡红色水肿状，肺表面可见散在片状和点状出血，肺切面有粉红色泡沫性液体流出;心脏无损伤、各瓣膜未见异常。腹腔内无积血积液，胃、肠、肝、脾、肾等脏器无损伤，胃内糊状食物约1200ml，可见肉菜、纤维及少许血液，嗅之有酒味。经检验死者血型为“A”型;毒物分析，在其血液及胃内容中未检出有机磷等其它毒物。 分析说明:根据上述尸体检见，险结膜、口腔粘膜、肺脏表面均可见出血斑点，说明死者在临终前有窒息过程，结合肺呈淡红色、气管、支气管内有淡红色泡沫，即肺水肿改变，右肺见1(0×0(5cm肺大泡，由此分析死者在溺水窒息死亡可以形成上述改变。此外，根据死者体表多处表皮剥脱和擦伤均限于前胸腹部，不排除生前醉酒后跌地身体接触地面可以形成。 结论意见:死者程××体表损伤为生前身体接触地面所形成，其死因系溺水窒息死亡。 经走访群众肖××述:在10月21日晚，我与程××在邻居家吃饭，酒席结束后一起离开回家路上，程××说话思维清晰，并没有醉酒，我一直陪同走到程家门口，待程开门后各自告别，当时约晚上l0时左右。又于××述:在10月21日白天我和程××在一起劳动，程 ××情绪高涨，谈笑风声，未见有悲观失落表现，晚上吃饭时又同在一桌，在相互敬酒时，程××兴致勃勃，开怀畅饮，程××平时能饮4—5两白酒，那天晚上程××约饮酒有4两左右，在餐后离席时还和同席人一一告别。又程××之弟述:10月21日夜2时左右，死者之妻周××来叫我，说我大哥在人家吃饭现在还未回来，要我和她一起去找，我家属当时就披着衣服跟她去找的。约半支烟工夫，死者程××儿子就来喊我说，他爸爸掉进水里了，我急忙赶到现场，人已被周××拽上岸了，周要抬回家，我和我家属还有周××就一起将死者抬回屋里，将身上洗洗，衣服换掉，周××说人已死了，准备打棺材偷埋算了。我家属回到家里对我说程××可能是被人杀了，你看是否去报案，后来我就去报案的。又程××之子述:我父亲临死的那天晚上，我妈她特地叫我早些睡，大约到晚上11点钟左右，我妈把我叫起来要我跟她一起去找爸爸，说我爸在人家吃饭到现在还没回来，我就和我妈一起找遍了亲戚家都未找到，后她又要我上沟边望望，我就看到我父亲趴在水里，我父亲死后，我就说肯定是陈××杀的，我妈骂我，说我诬陷好人。我父亲和我母亲关系一直不好，都是为陈××，经常打架，我妈把我父亲的一块手表都送给陈××。 ××县检察院根据群众反映，认为程××之死有他杀可疑，经研究决定对死者程××的尸体重新检验鉴定(1990年11月7日下午3时):(一)尸表检验:见原公安法医鉴定书(二)内部检验:头皮无出血，左侧颞肌有3×3cm出血，颅骨无骨折;蛛网膜下腔未见出血，顶部软脑膜下可见点状出血。颈部甲状软骨、舌骨、环状软骨未见骨折。气管、支气管腔内见有粉红色泡沫样液体，右肺隔面:左肺下叶前缘各见两个0.5×0.5cm大泡，肺脏表面可见散在性点状出血，右肺中叶后前缘见3×1cm裂口，右第7、8肋腋中线处骨折，断端刺破胸膜。其余各脏器均未见明显异常。(三)组织学检验:(从略)。(四)分析说明:根据死者险结膜、口腔粘膜、肺脏表面等均可见点状出血„„气管腔内有大量粉红色泡沫液体，说明死者在临终前有溺水窒息过程;根据死者体表有多处表皮剥脱和擦伤及左颞肌处出血，损伤局限于颈部、胸腹部且不在同一平面，该损伤单纯以躯体接触地面不好解释，在某种特定环境下抵抗伤可以形成。根据死者右肋腋中线处7、8肋骨骨折、骨折断端刺破胸膜致右肺破裂，此种损伤由外力作用使胸部过度挤压所致不能排除。(五)结论意见:死者程××系被他人施行暴力溺水窒息死亡。 1990年11月l5日××县检察院根据法医学重新鉴定死者程××系被他人施行暴力溺水窒息死亡的结论意见，将疑有故意杀人罪的周××、陈××、徐××批准逮捕。被告人周××(死者之妻)陈××、徐××供述了故意杀害程××全部经过如下:1983年春天，被告人周××与陈××勾搭成奸，1989年夏天周、陈两人通奸关系被其丈夫程××(即死者)发觉，程即经常与其妻周××发生吵打，陈××与周××为了达到共同生活的目的，两被告多次预谋将周××丈夫程××杀死。l990年10月21日两被告人再次预谋，被告陈××怕自己打不过程××，便找其姐夫徐××协助。当晚10时许，被告人陈××、徐××窜至被告人周××家，乘程××酒后熟睡之机，由被告人周××拿手电照明，被告陈××、徐××将程××抬起头朝下投入水缸内，致程××当即水淹窒息死亡，随后三被告给程××穿上衣服，又将程××的尸体移至程××家西边水沟内，呈俯卧位，伪造程××酒后落水溺死现场后，三被告人逃离现场，被告人周××大造其夫程××在邻居家喝酒后回家途中落水溺死的舆论„„ ××市人民检察院以故意杀人罪将上述三被告人起诉到××市中级人民法院，经审理后认定:被告人陈××、周××长期通奸，被告人陈××、徐××、周××故意杀人，情节恶劣，后果严重，民愤极大，三被告人在犯罪过程中均系主犯，应依法严惩，为维护社会治安，保护公民的人身权利不受侵犯，打击严重刑事犯罪。根据《中华人民共和国刑法》有关条款，以故意杀人罪分别判处被告人陈××、徐××、周××死刑，剥夺政治权利终身。判决后，三被告人不服均提出上诉。1991年5月28日经××省高级人民法院核准，并下达执行死刑命令，于1991年、5月31日将上述三被告人进行枪决。 本案的疑点与经验教训是: 一、本案第一次法医学鉴定，根据死者睑结膜、口腔粘膜、肺膜下有出血斑点，加之气管、支气管内有泡沫状液体，基本上符合溺水窒息死亡特征。但死者体表有表皮剥脱和擦伤多处，且走向、形状不一，不在同一平面，故一次不能形成，单纯用死者跌倒与地面接触形成不好解释。 另外，解剖检查不全面、不细致，既然发现了右肺破裂、右侧胸腔积血1200m1，末进一步查明右肺破裂的原因。第二次法医学重新鉴定，检见死者右第7、8肋骨在腋中线处骨折，查明了右肺破裂是由于肋骨骨折断端刺破所致，此种严重损伤需要一定的直接或间接暴力作用该部位才能形成。 二、对发现死者尸体的现场缺乏认真研究。据介绍发现时死者尸体俯卧在距其屋宅20m远的路旁水沟内，路面宽280cm。水沟深35cm，路面高于水面150cm，作为一个醉酒人在受到突然意外事件时，如惊吓、损伤„等刺激情绪改变时，都可以使其大脑兴奋性加强，从而使其大脑处于短暂的清醒状态，加之侧身或俯卧跌倒时一转身完全有能力摆脱35cm水深的溺水环境。 三、在很多命案中，法医学鉴定经常对案件的性质起决定性的作用，对侦查人员的工作具有一定的指导意义，但如果定性不准往往对案件的侦查以及审理工作带来一定的困难和不可估量的损失。如本案发案后，因怀疑被告人周××、陈××、徐××有故意杀人罪曾被××县收容审查，但经××县公安局第一次法医学鉴定认为是一般醉酒后跌入水中溺死后，又将上述三被告人无罪释放。因此，在法医学鉴定中，必须注意:一要求细;二要求稳;三要求实。 (案例分析者:江苏省淮阴市中级人民法院吉明祥) 缢死征象与胸部刺创并存案鉴定失误一例 一、概况 被告人:肖××，女，25岁，高中文化，汉族，某厂供销科业务员。 1991年9月25日被某公安局收容审查，1991年10月20日被刑事拘留，同年11月2日被某检察院批准逮捕，l991年某中级人民法院判处被告肖××有期徒刑15年，剥夺政治权利5年，被告人未提起上诉。 二、案情经过 1990年5月10日某县公安局刑警队接辖区派出所报称:某号公路边树上悬吊一尸体，请求派人协助侦查，接报告后某公安局刑警队立即组织侦技人员赶赴现场，对死亡现场进行勘验和死因分析，现场属原始现场，尸体检验结果系为自缢死亡，亲属一直对死者死因提出怀疑，多次上访，由于案件性质属于自缢死亡，所以在侦查上一直没有进展。 三、现场勘查 现场位于××柏油马路北侧小树林内，距马路30米远，树林面积约200×300米，主要生长槐树、柏杨等，中间有南北人行道横穿，死者悬吊位置距人行道2米，距柏油马路35米，死者悬吊的槐树高约9米。围径55cm，位于树干1(5米处长一横行分叉，该树叉长3米，围径15cm，树叉稍向下垂，离地面高1(55米，离树干20cm处的树叉端挂半新牛皮裤带一根，裤带长110cm，宽2(5cm，笼头为环状结构，近笼头端挂在树叉结上，远离笼头端系在死者脖子上，从挂树叉结节上至索套距离45cm，死者呈跪卧式溢吊在树叉上，死者左胸插红胶柄水果刀一把，白色于套一副，右手中指绕有10cm长头发三根，死者悬吊的地面上覆盖碎石子片，(系为原修建柏油马路所遗留，)尸体头南脚北躺在石片上，现场东侧离尸体悬吊处见女式黑色高跟皮鞋左后跟一枚痕迹为新鲜脱落，余在现场10米范围内未勘查到其它痕迹。 另外在死者夹克衫口袋内装工作证一份，工作证填写姓名，卫××男，25岁，汉族，工人、职业××大厦营业员，兼柜台组长，发证日期1988年6月，工作证内夹有人民币伍拾元票面一张、伍元票面三张、壹元票面五张、1990年5月9日晚7时某影剧院电影票残根两张，号码为二区十二排3号5号座位。经痕迹检验刀柄上未见其它痕迹和指纹，血型检验为AB型，死者右手中指上绕的头发经检验血型为AB型、现场勘查末见其它异常。 四、某公安局尸体检验 (一)尸表检验 尸体头南脚北，身长167cm、从两膝关节至颈部索沟长为110cm。上身穿白色背心，红色衬衫，银灰色羊毛衫，米黄色夹克衫各一件;下身穿红色三角裤头，蓝色运动裤，将军呢男裤各一件;脚穿灰色尼龙袜一双，棕色牛皮鞋一双。 尸斑不显，尸僵缓解，发育正常，营养良好，体重约65kg，蓄黑发长约5—10cm，头皮外表未检见青紫，破损和出血，颅骨未触及明显凹陷，颜面紫绀不明显，两眼险结膜有散在针帽状出血点，口腔粘膜见少量点状出血，舌尖抵于上下牙齿之间，全身体表未见明显损伤，颈部有闭锁型索沟一道，致前位于甲状软骨上方宽2(5cm深0.2cm，索沟从颈前向左右两侧呈45。角向上行走，在后项部偏左形成提空，后项部见一结压痕，颈左右侧索沟均宽2(5cm，深0(1cm，由前向后，由深到浅，该索沟有明显生活反应，颈索沟处围径38(5cm。 胸腹部:胸廓对称，肋骨未见骨折，左胸乳头下第六肋问见1(5cm横形创口，创角内侧较锐，外侧较钝，创壁整齐，腹部损伤痕迹未见。 背部、四肢及会阴部:背部未见明显损伤，四肢长骨完好，会阴部未检及破损。 (二)内脏解剖 常规切开头皮，头皮下未见明显出血、淤血，颅骨未见骨折，切开颈部皮肤，皮下肌群均未见明显淤血，舌骨、甲状软骨完好，切开胸腹部皮肤，肋骨未见骨折，沿左胸部创口延伸探查，见创道约45。角斜行插入胸腔，创口处第六肋骨上缘骨膜，骨皮质有损伤，剪断肋骨打开胸腔，见心包腔内填塞，腔内积血500m1，心包前缘下端见1(5cm横行创口，心包腔内血液从创口处外溢，打开心包见经左房室隔处达左心房有一1(5cm的横行创口，切开心脏各瓣膜、乳头肌未见损伤和病变。左胸腔内积血1200m1，左肺萎陷。打开腹腔未见腹腔内有明显损伤。胃内容物约150m1，为稀糊样，可见成形米饭粒和菜类及肉纤维，胃内容物中未检及有机磷，有机氯等毒性物质，未检及镇静药及生物碱，血液中未检及毒性物质。 根据现场提取红胶柄刀一把(柄长5cm，刀体长7cm，刀体宽1(5cm，尖宽0(2,0(4cm，刀系为单刃。 (三)分析说明根据尸体检验:死者卫××两眼睑结膜口腔粘膜见有点状出血，说明死者在临终前有窒息过程，根据死者颈部索沟走向由前向后，由深到浅索沟有生活反应，有提空现象，符合自缢特征。根据尸体测量和现场勘查，从死者膝关节至颈部索沟距离110cm，从树叉上结至颈部索套长45cm，树叉至地面距离为155cm，由此分析卫××跪卧位自缢可以形成。 根据死者卫××左胸部刺创痕迹检验中在手柄部无其它痕迹遗留，卫××在临终前左右手均戴有白手套，在自伤时可以不留痕迹。根据创口一锐一钝，单刃锐器可以形成。根据死者心包腔积血500m1、胸腔积血1200m1，在胸腔受损伤时可以形成短期内失血，但根据两眼结膜，口腔粘膜出血点和索沟生活反应，说明左胸被损伤的同时，即有机械性窒息过程。 (四)结论意见 1(死者卫××系为机械窒息自缢死亡。 2(左胸刺伤系为单刃刀致伤，自伤可以形成。 五、证人证言 1990年6月20日，卫××之父述:他的儿子性格比较活泼，平时也很风趣，说话也有 幽默感，在1990年5月9日下午大约5:30左右，他下班回到家里，特地告诉他妈，说他出去有事，今晚不在家吃饭。我儿子平时与同志间相处比较热情大方好客，不惹是非，也经常有些男同志和女同志来找他，或来我家作客，来的人都是他的同学和同事，未见到他和一些不三不四的人来往。他在我们家成长比较成熟，也比较懂事，所以我们对他也比较放心。在经济上我们家就他一个儿子在家，女儿已经出嫁，在外地工作，不常回来，除他一人工资2—3百元外，每月还从我们两个老的手里拿百捌拾的去用，他有一个女朋友叫肖××，是某厂的业务员，能说会道，两人相处一直很好，肖××也经常出入我们家，我们也把她作亲女儿看待，我儿子死后，她在我家哭得死去活来，要跟我儿子一块去，她一直说对不起我儿子，我们也不理解什么意思。但是我可以相信从我儿子的性格、为人等方面考虑，他肯定不会是自杀，不过现在很奇怪，自从我儿子死后，我每月收到30元钱，按汇款人地址找不到汇款人。 1990年6月21日证人贾××述:我和卫××是同单位同事，也是同一个柜台的，卫××平时为人比较诚实，在单位没有什么对立面，对人比较热情，为人还不错，同志之间关系也比较融洽，最近从表面上看，他和我们单位邹××接触比较多，关系较爱昧，大部分在上班时一起到班，一起下班，有时下班后邹××经常坐他的自行车同路回家。但未看出他们有其他现象，他们是否在谈对象，这我们不大清楚，但对他的死我们也比较怀疑，因为他平时性格比较开朗，不大可能去自杀，在临终的那天，白天他正常上班，晚上下班时他走的比较匆忙，但见到本单位的人也都还跟同志打招呼，看不出什么其他情绪和精神反常现象。 l990年6月23日肖××述:我是在1987年春天通过朋友介绍认识卫××，由于我们俩在性格上比较合得来，卫××兴趣比较广泛，知识比较丰富，在同档次的人中我认为他是比较有修养的人，所以逐渐我对他也产生了好感，并经半年的相处和了解，经我父母同意在87年春节我们确立了恋爱关系。卫××也经常以我对象的身份出入我单位和我的家。在我和卫××相处的阶段，从未有与人争吵过，他在经济上也不吝裔，我们俩工资收入几乎是放在一起开支，几乎我的衣服，日用品全是他买的，他的东西也大部分是我买的，在我单位里，还有不少人羡慕我们之间感情。由于我们之间真情相处，卫××对我也无话不说，我的大事小事也均找他商量，由他替我作主。但他在临自杀前后也从来未对我透露过什么。只是在他临死的前一天，还我《初吻》小说，在书中夹有l0cm大小的四方纸片，在纸片的正面上画有三颗扑克牌上自杀。今天我可能是你们的怀疑对象，但决不会成为杀害卫××的凶手。 六、离婚案中的案中案 1991年9月23日曹××述:我是某厂的化工工程师，今年32岁，由于多种原因失恋过使我一直没有成立家庭。今年3月份，经人介绍认识肖××，开始，我们相处了两个月，我认为:肖××年轻，漂亮，口齿流利，能说会道，工作单位经济条件还不错，做事也比较利索，我们就确立了恋爱关系，三个月后，我们就到居委会领取结婚证。与此同时，我们也积极的筹办了结婚用品，如冰箱，彩电，录放机等以及日常生活用品，我花费一万余元，准备今年11月1日结婚。在9月4日晚我和肖××正忙装修结婚用房，晚上忙得很晚，天又下雨，那天晚上我和肖××就在没有装修成功的房里同居了，当时我发现肖的下身没有出血，心里有些怀疑，而且肖××从体位上，方式上对性生活非常有经验，我更觉得不对头，但怀疑只是真实的一半，为此，我对结婚的兴趣就不大了，为了弄清事实，9月6日晚上，我们又去装修房子。肖见我劲头不大，问我咋的，我说累了，不想干，她便上街买些酒菜，我喝多了，她也喝醉了。当时，我说干脆我们推迟婚期过一年再说，她不同意，为此发生争吵。醉酒中她吐露了真言，说她要不是在婚姻上受过挫折才不会跟我结婚，我一听就作呕，但我仍耐心地询问她的婚姻挫折根源。同时，我也用抛砖引玉的方法诉说我的婚姻不幸。她接着说，她很内疚，她对不起××大厦的卫××，卫××曾经是她的未婚夫。在1990年5月9日晚上，因卫××曾欺骗了她，侮辱过她，使她一气之下喝过酒后用刀子捅了。卫××。捅过后，她转身就走。当时估计不能死。第二天才知道卫××死了。当时我听了很害怕，假如我再惹她 不高兴再把我捅死。所以我现在向法院提出和她离婚，请求法院判决。 七、主动出击 根据法院掌握材料，于1991年9月25日将肖××收容审查，后由刑事拘留转为逮捕。1991年9月27日肖××供述:我和卫××确立恋爱关系后，两人情投意合，花前月下，形影不离，在我的亲朋好友中，也都知道我的未婚夫就是卫××，我们也多次同居，也做过人流，我曾多次催促卫××到办事处办理结婚手续，但卫××总是推托不是经济紧张，就是其它种种原因。1990年5月9日下午，我打电话约卫××晚7时15分看电影，当晚卫××也如期赴约，电影结束后，我们又去餐馆每人喝了两瓶啤酒，在送我回家的路上，走到××路段小树林那里，他抱住我的头亲吻后，在我毫无准备的情况下卫××突然向我提出要中断我们的恋爱关系，我当时不理解，因为我们一直处于热恋中，我为了他已经把我的一切都献给他。我是该得到的没有得到，不该失去的已经失去了，我一再追问他为什么,最后卫××说出他和本单位邹××的关系，并告诉我邹××已怀孕了。当时我也说，我现在也怀孕了，卫××脱口而出，说我们是用避孕工具，不可能怀孕，要怀孕很可能是别人的，我一气之下顺打了他四个耳光。我正准备转身走时，脚一扭将高跟鞋后跟拔掉了，因天黑我也未找，脚当时也扭伤了，我一转脸，见他跪在地上连声说:“我该怎么办,我该怎么办,”我说:“你这个不要脸的畜生，有刀有绳你可以死”。忽然卫××从上衣口袋内掏出一把胶柄水果刀，对我说:“如果你要解恨就送我一刀，不然一定要和你一刀两断。”本来我很窝囊，在他的一激之下我又转身接过他手中刀子，对准他的左胸部刺去;只听他哎唷一声，仍跪在那里，然后我转身就走了，下面的事情我就不知道了，对于他的死，刀子是我捅的，也是他叫的。脖子上的裤带不是我扣的，挂在树上也不是我挂的。我捅过他一刀后我就一跛一拐地回家了。捅过后我很后悔，回家一夜没有睡觉，心想还想看看，把他送上医院，但我又气又恨他已经把我踢开了。他对我无情，我对他无意，所以，我就没有再回去。我捅他的目的，并不是想致他死，而且主要是想解解恨。我也没想他会死。在我们相处一段时间内还是有感情的。所以他死了我很内疚，很难过，我每月从工资收入寄给他的父母30元钱，虽然钱不多，但可作为心理上安慰。本来我一辈子不结婚算了。但偏偏又有人来提婚，在我家父母的催促下，又认识了曹××。当死者卫××死后我就没有想到投案，因为人是我捅的，树上的裤带是谁挂的我也弄不清，也解释不清，我喝醉酒后对我的未婚夫曹××怎么说的我现在也回忆不清，不过事实经过就是这样。 八、法医学重新鉴定分析意见 根据死者两眼险结膜出血点和口腔粘膜出血点，结合颈部索沟由前至后成45。角延伸，索沟有生活反应，并见提空现象，索套的结在偏左边，舌尖抵于上下牙齿之间，这些特征符合自缢特征。 根据尸体躯干部到两下肢上部长110cm，在现场勘查中测得从树叉结到索套结处长45cm,由此分析死者跪位自缢可以形成。但自缢一般大多采用站立位，该死者采取跪位方式考虑卫××在受伤当时疼痛，无法站立之故。 根据被告人肖××供述:卫××跪在地上，连声说:“我该怎么办,”接着说“要解恨就送我一刀，不然我一定和你一刀两断，”由此分析说明死者在临死前并没有自杀的欲望，只是想达到既能和肖××中断恋爱关系又能和邹××结婚的目的，但知道肖××不会轻而易举放过他，只好拿出刀子让肖××捅一刀后，使肖的心理上得到平衡。当肖××捅卫××左胸一刀后，致左心房破裂，使心包积血500ml造成急性填塞，血液外溢，左胸腔积血1200m1，左肺萎陷，由此分析死者在临终时由于急性心包填塞，左侧开放性血气胸和急性失血，可以形成心源性心衰和休克，急性失血性休克和急性呼吸功能衰竭。在当时情况下伤者处于十分痛苦的状态，由于在深夜一人无法行走，在生命无望的情况下为及早结束痛苦而自缢死亡。根据提取刀为单刃，左胸创口一锐一钝，创宽1(5cm，该刀可以形成这样损伤。根据左胸部刺 创较高较深，且有呈45。角斜插入胸腔，且第六肋骨上缘有损伤这一特征自伤不能形成。 根据现场提取女式左高跟鞋后跟一只，并提取肖××左侧缺失高跟皮鞋复验。认定为现场提取左侧高跟鞋后跟同提取肖××左侧缺失后跟241/2皮鞋一只系为同尺码鞋所遗失。 被告人肖××血迹检验为AB型。 九、某中级人民法院刑事判决 被告人肖××与卫××建立恋爱关系后并发生同居。因卫××又与本单位职工邹××发生两性关系。被告人肖××得知情况后，在气愤之下用水果刀捅卫××左胸一切，致卫××左心房贯通伤，致心源性休克，左胸开放性血气胸致急性呼吸功能衰竭。卫××感到生命无望，自已跪在树叉下自缢死亡。肖××作案后逃离现场。上述犯罪事实有物征，证人证实，被告人供述，以及刑事科学技术鉴定为证，事实清楚，证据确凿，足以认定;被告人肖××已构成故意伤害罪。为维护社会主义法制，保障公民人身权利不受侵犯，依照《中华人民共和国刑法》判决被告人肖××有期徒刑15年，剥夺政治权利5年。被告人表示不上诉。 十、本案疑点 在本案法医学鉴定中:一是自缢和故意伤害交杂在一起，鉴定时确有一定难度，但仔细分析，根据左胸部损伤一是位置高;二是进入人体较深;三是进入人体有一定角度(45?角)。四是入口处 第六肋骨上缘骨膜有损伤。这些特征均不符合自伤特点。自伤一般较浅，有试探伤，胸腹损伤出顺手，大多见于水平位。 另外在死者全身体表未检见其它损伤和抵抗伤，这样就涉及死者在临终前是先伤后缢，还是先缢后伤，有无伪造现场。根据索沟生活反应和胸腔积血基本上可排除先缢后伤，但上述状态在临终时也可形成。 死者采取跪位自缢方式与在临终前刀仍插在左胸部疼痛难忍，直立十分困难的情况下自己解下裤带一头系在脖子上，另一端裤带笼头正好挂在树叉的结上。 十一、经验教训 本案致伤致死方式过程较为罕见，一般如果没有充分证据不易考虑该种致伤致死方式。在鉴定时已经检测出死者血型与手指上的头发血型均为AB型时，没有进一步检验其他血型物质以备进一步分析用。故当发现被告人血型亦同样为AB型时，原检材已经处理，无法确定死者手指上的毛发是否为被告人所留。这是证实被告人在死者临终时是否在场的有力证据。但因原检材已经处理，(当时又未做进一步检测，而起不到证据作用。为此在今后检案中如遇到有附加其他损伤的缢死尸体应提高警惕慎重定性，做到万无一失。 (案例分析者:江苏省淮阴市中级人民法院吉明祥) 法医学个人识别应在全面系统检查基础上结合案情综合分析认定 一、案情摘要 据委托单位成都市双流县公安局介绍:1993年6月6日晨在成都市双流县境内的龙泉驿山合三公路旁，发现一具被焚烧的无名男尸。尸体外表未发现明显外伤。尸体发现后，已移送到成都市殡仪馆。 二、法医病理学解剖 无名男性尸体，身长约160厘米左右，发育正常，营养良好。全身皮肤有不同程度的烧伤，表皮大片脱落，脱落部位呈不均匀地图状污红色区域。残留未烧脱的皮肤呈蜡黄色、较硬。头部、面部、颈部、项部、右上肢烧伤较重，有的部位组织炭化深达皮下。头发、眉毛、睫毛烧焦脱落，仅左右耳后项部残留少许黑发，其中尚见一根白发。死者左右上下肢轻度外展，肘关节及膝关节微屈。各关节极度僵硬，不易破坏。阴囊肿胀，阴茎包皮过长，包住龟头。 头面部软组织肿胀，眼睑外翻，舌外露于上下齿列之间:口角有少许干涸血迹。口腔内侧磨牙区有一块“香口胶”。烤磁冠;缺牙;面汞合金充填。 颈前部皮肤有可疑的宽约l厘米的水平走向的沟状压痕。 剖检主要发现:左侧额部帽状腱膜出血大小约10×5cm，左颞肌出血。颈部甲状腺右上软组织出血，甲状软骨及舌骨未见骨折。左侧胸锁乳突肌出血。喉部粘膜散在性出血斑。肺胸膜、心外膜散在点状出血。颅骨未见骨折，颅内未见出血。胃内有淡棕色稀薄糊状内容约150一200毫升，其中可辨认出青色蔬菜叶，食管、胃粘膜未见腐蚀出血、靡烂。各内脏器官充血。此外，未发现骨折和其它软组织损伤，呼吸道内无烟灰吸入。 病理组织学检查:颈部皮肤可疑索沟处真皮胶元纤维肿胀，均质性淡染，MSB染色呈异染性红色;真皮及皮下可见少量出血。显著肺充血、肺水肿，多灶性渗出性肺出血。心肌波浪状变性及心肌断裂。主动脉及冠状动脉轻度粥样硬化(1级)。脑充血。轻度脑水肿，延脑第W脑室室管膜下脑实质内有少量淀粉样小体散在。胃粘膜自溶，轮廓光整，未见出血及炎症反应。肝细胞内糖元含量较丰富。各内脏器官组织学切片检查显著死后自溶，未见其它病理变化。死者胃内容物中未检出氰化物、砷、汞、磷化锌等毒物。 法医病理学诊断: 1(左额颞部钝器损伤所致头皮下出血，额肌出血; 2(颈前部机械性窒息所致皮下、软组织、肌肉出血。 3(死后焚尸。 三、法医人类学检测 法医解剖时提取心血拭子和死者的胸骨和耻骨联合部作血型检测及推断年龄。结果为: ,34(72，即推出年龄可能死者的血型为0型。用评分法对胸骨进行年龄评判，代入公式Y 为34(72岁，此公式应用范围为50岁以前的中国汉族男性。用评分法根据耻骨联合面推断年龄，代入公式Y,35(78。即年龄可能为35(78岁。此公式适用于年龄在18—40岁的中国汉族男性。 四、法牙科学检测 死者颅骨送华西医大口腔医学院作口腔x线照片和法牙科学鉴定，结果报告为:1(额部眉弓突出，下颌颏部较前突，上下牙前突咬胎关系为对刃胎(即切×)，符合华南地区人种的特征。 2(牙槽嵴均有1—2度吸收，下前牙排列稍有不齐，故可判断生前有牙周炎存在。 3(X一线片显示牙髓腔较小、根管变细小、不清楚，多系中年人(40岁上下)的特征。牙齿磨耗程度较轻，可能与牙周炎多吃软食或生活习惯有关。 4(为未作根管治疗情况下作的烤瓷冠修复。烤瓷冠制作精细，边缘密合良好，说明制作烤瓷冠医院的水平较高，技术熟练。 5(缺牙，牙槽修复良好，说明该牙拔除时间较久; 6(有汞合金充填，说明生前曾患龋病，并多次口腔内科充填治病。充填时间较长，厂多系新近充填，且为邻胎龋洞充填; 五、分析意见 根据前述法医病理解剖、法医毒物分析、法医人类学检测、法医牙科学检测结果，结合案情和法医学现场勘查所见，综合分析意见如下: (一)死亡原因和死亡性质 1(根据法医病理解剖发现，死者头部左侧有头皮下出血和颞肌出血、颈部软组织出血、喉部粘膜出血和心肺表面出血点、肺充血、肺水肿、舌头显著突出于口腔外、口腔内尚有“香 口胶”说明死者可能系在意外毫无防备情况下，头部突然遭受钝性暴力打击，迅即颈部遭受机械性暴力窒息死亡。他杀方式为扼死(ManualStrangulati0n)，由于火焚颈部皮肤显著损伤，不能肯定是否为被勒或被扼或在被扼过程同时被勒(Strangulati0n)。死亡性质系他杀。 2(死者身体表面火烧损害显著，但肉眼检查及组织学检查皆未发现烟灰被吸入呼吸道内，因此，是死后焚尸。结合现场勘查介绍死者被发现时位于山上公路侧边斜坡处，俯卧位，尸体头脚方向与公路接近垂直，头及躯干位于斜坡草丛，下肢位于公路上。勘查该处野草被压和烧焦面积约2×1m说明被烧时无生活反应，支持死后焚尸。 3(法医病理解剖及毒物分析结果，可排除毒物中毒和锐器损伤、火器损伤死亡。 (二)死亡时间估计 病理组织学死后自溶明显，结合案情分析，法医病理解剖时间在死后30一36小时进行，死者的死亡时间距最后一次进餐时间超过4—小时，死者的死亡时间可能为6月6日零时至4时。 (三)死者的个人特征分析 根据上述检验结果，结合1993年6月7日午后现场勘查时在双流县公安局太平派出所见到的焚尸现场衣物灰烬残片和港币残片分析，此无名尸体具有以下特征: 1(黄种人，男性，身高160cm左右，年龄为35—45岁左右。 2(死者为黑色直发，眉弓突起、上下颌骨及上下牙前突，牙列为对刃颌领。 3(死者营养良好，残留的衣物较时新，带有港币，说明其职业与商业可能有关，灰烬中有一广州登机牌残片，说明死者曾在广州机场登机。 4(死者有两次拔牙史，三次以上龋病汞合金充填(补牙)史，右上切牙烤瓷冠治疗史。失踪人员的牙科医疗病史与死者的牙病比对，有助于认定死者。 六、鉴定结论 (一)该死者为黄种人，男性，身高160厘米左右，年龄在35岁至45岁之间，具有华南地区人种特征。 (二)该死者死因为机械性窒息。 (三)死者死亡时间估计为1993年6月6日凌晨零点至4点之间。 (四)死亡方式为他杀。 七、经验教训 (一)本案委托检验时为一无名尸体，属刑事案件，按法医系工作常规，认真完成了系统解剖、病理组织学切片诊断。并提取胸骨、耻骨联合、头颅、白骨化后作法医人类学和法牙科学认定，确定死者血型、胃内容物作毒物分析。法医病理解剖后，立即赴现场进行现场勘验，在该公安局与刑侦人员共同分析证物，提出了灰烬残片的纸币为港币，死者衣烬皮带残片具有港澳服饰特征，结合案情疑为出租汽车内谋财害命等意见。说明了法医工作应以社会效益为第一的原则。解剖一月后，七月下旬，在成都市公安局领导主持的查找失踪的×××来华人士会议上，本鉴定书及有关照片正式交送市公安局。以后，法医学鉴定在本案的侦破凶犯、认定死者上起了极为重要的作用。以上说明，法医鉴定人，特别是院校的法医学教师，为了法医学事业更好的为公检法案件服务，在目前市场经济冲击下，应当仍然坚持以社会效益为主要目的，高质量地完成法医学鉴定工作。 (二)本案说明，法医病理学解剖，应尽量结合现场，并尽量为刑事侦察工作提供意见和建议。本案在开始时不明死者为无名尸体案情，对炭化的尸体仅见可疑索沟和颈前小灶性皮下出血，怀疑窒息死，但不能完全确认，死后焚尸也是仅根据呼吸道内无烟灰吸入，到现场勘查后，坚定了信念，确定了死因，后来在侦察过程中凶犯交待了这一作案方式，证明了鉴定意见正确。 (三)死者年龄鉴定。本案说明，目前国内有的单位研究成果得出的根据胸骨、耻骨联 合推断年龄的公式和牙磨耗度推断年龄的公式存在很大局限性。在认定死者后，该公式计算出的年龄不符合死者年龄(45)岁。死者为对刃×，仅从牙磨耗度判定，死者亦只有30多岁，但x—线牙片显示的牙髓腔变窄则应在40岁以上，二者不一致。由于牙髓腔改变反映年龄因素，而死者的牙周炎和生活条件优越则可迫使死者日常食用精细、软体食物，磨耗度很轻。因此，本鉴定结论不采用胸骨和耻骨联合的测定计算结果，而采用牙科法医学鉴定的意见。以上说明，根据法医人类学公式和牙磨耗度推断年龄，要小心谨慎，切勿本本主义，要查明该公式的材料来源和样品数目，分组例数，是否适合自己要解决的案例。 (四)本例绝大多数问题，皆在法医尸体剖验时期解决，如按目前由公安初检鉴定、检察院法医复查，最后报法院起诉时法院法医室复查，因时过境迁，许多问题已无法复查，只有依靠书面记录，原来记录的精确可靠性对法院法医审查结论准确性有直接影响。因此，法院法医工作如果能“提前介入”，就可克服这一缺点。这是50年代彭真市长主持北京市工作时，检察院法医的常规做法。建议在体制改革时考虑这一情况。 (案例分析者: 华西医科大学法医学系 刘世沧) 自缢死亡误鉴定为被人打击头部致死后伪装缢死 1988年8月31日，经最高人民法院司法行政厅一处批转，××省××市××区人民法院委托北京市高级人民法院法医技术室，要求对被告人杨××(女，18岁，工人)、杨××(男，48岁，工程师)伤害(致死)包庇案中死者钱××(女，46岁，工人，被告人杨×之母、杨××之妻)是颅脑损伤死亡还是缢死进行文证审查复核鉴定。据该案卷内资料载:“死者钱××的丈夫杨××介绍:1988年3月10日上午8时许，钱××下夜班回家，到自己房中休息，其二女杨××下夜班在自己卧室内睡觉，中午12时，其丈夫杨××下班回家吃饭，见其卧室及厕所门均反锁，室内无人，遂先后将门踢开，见钱××吊在厕所房顶下水管弯头上已死。当地法医尸检鉴定结论:“死者钱××系生前头部受到外界暴力作用，导致严重颅脑损伤而死亡。死后人为加工形成颈部索沟反应。” 我们审阅、复查了该案全部资料(重点是法医尸检报告及尸检彩色照片)，并邀请法医病理、神经病理专家共同对上述资料进行研究、分析与讨论，作出法医学复核鉴定意见是:(1)原法医尸检报告书载:“左侧顶枕部有6×5×1公分皮下血肿。„„经解剖有6×6公分淤血块。开颅后右侧枕部硬膜下有4×5公分的血肿。脑组织高度水肿，„„大脑枕叶挫伤出血。”我们从该案尸检彩色照片上观察，硬脑膜下血肿、脑挫伤和脑水肿得不到证实。(2)我们从该案尸检照片上可见:?颈前甲状软骨部位，有一环绕颈项部之索沟。该索沟由两道索沟组成，宽2cm，略呈左高有低状，颈部左前方浅，颈部右后方深;颈部右侧索沟表面可见明显之麻花纹状压痕。?颈部右侧索沟自右耳后乳突直下方始，向项部左上方有长l0(4×2(5cm之斜行索沟，该索沟表皮剥脱明显，呈现红褐色皮革样。?右下颌下方2(4cm，距环形索沟lcm处，有颈前左上方斜行长8×0(6cm之条状压痕，其上端止于额部左下方2(5cm处，压痕处表皮剥脱，呈黄红色皮革样;自该条状压痕左上端向左下方，还连接有一2(6×1(4cm之不规则形表皮剥脱，亦呈黄红色皮革样。此外，在上述颈项部索沟之边缘及索沟表面麻花纹状压痕皮肤突起处均可见有明显的皮内出血现象。(3)综上所述，我们认为:?原法医尸检报告书中“死者钱××系生前头部受到外界暴力的作用，导致严重颅脑损伤而死亡。”的结论缺乏依据。?死者钱××颈项部之素沟是有生活反应及缢沟的特征，且其左右睑结合膜有点状出血，故其缢死的可能性是存在的。 委托鉴定的基层人民法院取回北京市高级人民法院法医技术室的法医学复核鉴定意见书后，认为给他们“提供了科学的、符合实际的复核鉴定„”据此复核鉴定该院“认定被告人杨××、杨××不构成犯罪”，并认定“这是一起错案”，通知检察院撤回起诉，公安局撤销案件，并于1988年12月24日将被告人杨×、杨××释放，使他们摆脱了沉重的精神负担， 避免了无辜受冤。 (案例分析者:北京市高级人民法院吴宝琛) 活体检验 对于某外伤性颅底骨折的诊断缺乏依据，其损伤程度不构成重伤 于某，36岁，辽化工人。1987年×月×日因故被他人用一根92cm长、4cm直径的粗空心铁管击伤头部，当即例地，送医院。 病历记载:头痛、恶心呕吐，神清语明，检查合作，双瞳孔等大等圆，对光反射良好，左额顶部见一长约6cm创口，创缘不整，深达皮下，右外耳道有新鲜血迹及血疵，拭净后见外耳道后壁软组织有一纵行裂口长约1(5cm，外耳道近纤维软骨环部充血，鼓膜完整，除锤骨柄部充血外，其外观色泽无明显异常。神经系统检查正常。颅骨正位片可疑骨折线在左侧，侧恢片前额可见骨折阴影。头颅CT扫描正常。临床诊断:头部外伤，颅骨骨折，颅底骨折，外耳道裂伤。原法医鉴定结论为:于某头部外伤所致颅骨骨折，属重伤范围。因被告不服，于1989年7月4日进行复核鉴定。 复检所见:左额发际内可见5(0×0(4cm愈合良好疲痕，右外耳道未见明显瘫痕，鼓膜完整，神经系统统检查正常，复阅原始X光片和CT片—均末见异常。 复核认为:左颞顶部皮肤裂创6cm，创缘不整，深达皮下，证明该处受过较大钝力作用。但因复阅原始x光片和CT片均末见颅骨异常，故原病历诊断颅骨骨折不能成立。从颅底骨折成伤机理分析，诊断颅底骨折依据也不足。本例左颞顶部受钝力作用，若致颅底骨折，则应为对冲性形成，即颅顶部遭受暴力作用，力通过脑撞击颅底形成骨折，那么脑组织则可出现对冲性脑挫伤，临床也应有相应的脑挫伤体征，CT扫描及临床表现均不符合。故本例损伤程度不构成重伤。 (案例分析者:辽宁省辽阳市中级人民法院 田毅松) 刘某的重伤为何不能认定 一、案情简介 1991年7月5日，武汉市一渔场的女职工张某和刘某为工作上矛盾，由唇枪舌战发展到相互扭打。张某的丈夫杨晓利(即本案的被告人，男，28岁，渔民)见状即前往劝阻，但还是没能制止，反而越打越凶。刘某的父母亲闻后也参予了打斗行列。起诉书中写明:被告人杨晓利在恼怒之下，挥拳朝刘某的父亲打去，结果一拳击中其抱在怀中的小孩子(即被害人，女，时年1岁4个月，系刘某的女儿)，致其脑挫伤，外伤性癫痫，经法医鉴定认定为重伤。一审法院以“故意伤害致人重伤”的罪名判处杨晓利有期徒刑五年，并赔偿被害人的医药费等损失。被告人以“根本没有打伤小孩子，不可能造成重伤”为由提出上诉。二审法院根据上诉人的请求，同意对被害人的损伤程度进行复核鉴定。 经武汉市中级人民法院诉讼证据鉴定所复核鉴定，排除了1991年8月12日原法医鉴定认定的“脑挫伤，外伤性癫痫，属重伤”的结论。据此，二审宣告被告人杨晓利的行为不构成故意伤害罪，予以无罪释放。 二、否定初次鉴定结论的依据 遵循“以事实为依据，以法律为准绳”的办案原则，法医受案后进行了全面的文证审核和深入的调查研究，从以下几个方面否定了原鉴定结论。 1(被害人于纠纷发生的第二天，由其父母亲送入区人民医院住院治疗时，首次住院体检记录有“右额部有约4×4×1cm的头皮血肿，余无特殊可见”。诊断为“一级脑外伤，头皮挫伤”。而在同年8月7日再次门诊时，病历上记录“查体见右额有头皮下血肿，表面呈青紫肿胀”。如果仅看第一份病历，可以认为小孩子头皮确有挫伤。但结合第二份病历综合分析认为， 头皮挫伤一个多月仍然表现出青紫肿胀，不符合损伤后受损组织的变化规律。假定第二份病历记录属实，只能说明被害人在近期一周内有再次受伤的情节，而与一月前的打击无关，因此应该查实病历的可靠性。2(经调查被害人的病历资料证实均属伪造。由被害人的法定监护人向司法机关提交的几份病历资料，文证审核除首次和末次病历较全面外，有二份病历记录中，均仅有其父母代诉的临床表现，而没有临床医师的体检记录、诊断结论和治疗方案。病历上有医师签名。走访调查出具病历的医院，熟悉门诊医师字迹的医院医务处负责人强调该病历不是某医师所写。且按病历上的就诊时间计算此期间那位被署名的医生根本不在医院上班。经作文字笔迹检验，更进一步确认两份病历非真正的门诊医师所写。综合分析确定此病历为伪造。 3(被害人的颅脑CT扫描片及报告单均系伪证。查明病历是伪造的之后，自然考虑其颅脑CT片的真伪了。如果CT片中确实反映有前额脑组织中有一不规则的出血区，会是什么原因呢,查询CT片制作的省某医院，在该医院CT室的配合下，查明这一编号的CT片是在该院住院治疗的一位26岁的男性脑外伤者的(此片被害人的代理人没向司法机关提交，因片子均有电脑打印的姓名，性别，年龄，日期等)，尚保存在该患者的病历档案之中，没曾外流。关键是CT报告单，进而查清报告单是被害人的代理人通过托熟人找关系由该医院CT室一位普通技术人员模仿伪造的。 4(为慎重起见，复核鉴定时，还是对被害人进行了活体检查，发现其生长发育良好(活检时被害人已两岁)。邻居及幼儿园老师 均说从没有发现小女孩有抽搐现象。告诉被害人的父母，对小女孩作脑电图检查，被对方婉言拒绝。 三、初次鉴定失误的原因 法医鉴定人在未作任何调查核实原始病历证明材料，也没有对被害人进行必要的活体检查的前提下，仅凭当事人提供的材料，不加分析地引用，武断地下结论，是造成本案失误的根本原因。 四、从此案中应该汲取的经验教训 法医学是—门应用科学，也是一门社会科学，它涉及的科学领域十分广泛，稍有失误，对公民，对社会将造成重大影响。本案提醒法医技术工案例分析者:一是对当事人提供的证明材料必须进行核实，即便确认无误，还要综合分析引用，切忌照葫芦画瓢的作法，更不可不加分析调查一概照搬应用。二是必须坚持对被害人进行活体询问调查与检查，防止伪装病历，查实损伤与行为人实施的暴力行为之间有无直接的因果关系。三是对与损伤有关的案情经过，特别是干变万化的伤情，要从其临床症状、表现、体征等各方面进行认真推敲，综合分析诊断，切忽盲目从事。 (案例分析者:武汉市中级人民法院诉讼证据鉴定所 潘良胜 武汉市东西湖区人民法院诉讼证据鉴定所 万良元) 性窒息”被认作他杀 编者按:本例总结了经验，采取排除法提出了“性窒息”，遗憾的是限于当时条件，没有直接出于性需要或性满足的证明。 这是一个“性窒息”被误认作他杀的案例。就此案件本身来说，并不复杂;但是这一案件系发生于20多年前的“文革”时期，当时阶段斗争论压倒一切，在法医鉴定中亦不例外，如果法医鉴定人不坚持真理，不坚持科学，不坚持实事求是，不敢讲真话，屈服于当时的政治气氛，那就有可能造成假案、错案。尤其是在20多年前，对于“性窒息”的认识不如现在清楚，也很少见到这方面的报道，更增加鉴定的难度。从以上两方面的意义来说，事隔20余年，旧案重提，亦不无可以借鉴和反思的地方。 一、案情摘要 1971年7月底的一个上午，约1u时左右，在某大学一间尚未启用的浴室里，”发现一个学生坐倚墙角，在昏迷状态，脉搏、呼吸微弱，但存在。颈部有草绳绕扎三圈，一端经右肩峰，夹在右腋下。二足用绳捆住。就地解开绳索，即送某医院抢救，后因需高压氧抢救，又转送另一医院抢救。开始治疗主要应用人工冬眠、降温、脱水和预防感染。住院第二天即发现肺部感染，胸片证实右下肺大叶性肺炎，痰培养绿脓杆菌阳性。经各种抗生素治疗，感染始终未能有效控制。第四天晚出现呼吸困难，到第五天更严重，胸片示二肺炎症皆有扩展，且出现四肢末端紫绀明显。经各种治疗无效，于第六日上午先呼吸停止，后心脏停搏而死亡。由发现至死亡，始终在昏迷状态。治疗过程中曾出现血尿，后一度排尿减少，血非蛋白氮增高现象。 二、尸体检验 尸体检查摘要: 死后四小时剖验，主持剖验者二人。单位领导十分重视，亲临解剖室，了解剖验结果。 尸体现象(略)。 体表检查主要阳性发现位于颈部。在颈部正中，可见抢救时切开气管的切口。于颈部见数条伴表皮剥脱的索沟，断续相连。颈前部，在舌骨上缘处见一褐红色索沟，表皮剥脱。其有旁尚见三条性质相同索沟，唯色泽较浅。切开颈部皮肤，并分离肌肉，发现有侧肩肿舌骨肌近肩胛端有出血。舌骨及肩5g骨均无骨折等损伤。在项部皮肤，亦见同样性质的索沟，近右侧三条，近左侧二条。于背侧，自右肩峰向右腋下方向，亦见索沟，长达13(5cm，表皮剥脱。切片检查，索沟处皮肤有表皮剥脱，表皮下未见出血。 此外，两侧瞳孔散大，左右对称。巩膜无黄染，眼险结膜苍白，左下险有散在性小出血点。右鼻腔有少量血性分泌物，口唇紫绀。 右上肢及两下肢有凹陷性水肿。右股前，相当于踩关节处皮肤，见2(5×1cm大小不整形的瘀斑，于左跟腱上方皮肤，亦见1×1cm瘀斑。 其余体表未见明显异常。 体腔检查:两侧胸腔积液，草黄色澄清，右侧250ml，左侧30m1，胸膜脏、壁层问无粘连。心包腔内有液体约50m1，血性，并见纤维蛋白凝块，杂有少量血块，心包腔内无粘连。腹腔无异常发现。 脏器检查:心左前室壁有一濒死期穿刺孔，镜检见心肌纤维浊肿。右肺上、下叶及左肺下叶暗红色，实变，尤以两侧背缘为著。两肺切面有较多泡沫状血性液体溢出。右下肺前缘近脆面处见病灶一个，表面脓性纤维素渗出，切面充有脓液。镜检:肺泡中隔充血及中性粒细胞浸润而增厚。细支气管及邻近肺泡中充有多量中性粒细胞和纤维素，而且这种病灶互相融合成片。右下肺前缘病灶证实为肺脓肿。左肾实质近肾盏处见一个直径约0(5cm的圆形肿物，切片证实的微小纤维瘤。脑重13508m，蛛网膜下腔较多混浊液体。小脑扁桃体上有枕骨大孔压迹。镜检:软脑膜血管扩张，蛛网膜下腔有少许中性粒细胞;脑实质血管用围间隙扩大。 案情调查:死者，男，24岁，某大学学生，家庭出身贫农，在校学习成绩一般，与人无明显恩怨。在农村时与一姑娘较好，进大学后与另一女性过往较密。死后在其宿舍中未找到遗书或可疑信函，尚存学校饭菜票若干。出事前的晚上曾下雨，地上泥泞，但死者身上未染泥迹。夜里有人巡逻，也未听见呼救声。未发现服毒现象。 死因分析:从发现开始，在先后二个医院抢救过程中，一直作为他杀处理。死后病理解剖，对于死因存在意见分歧，最后决定书面报告，只写病理诊断:颈部、右肩峰至右腋下、左胫前踩关节皮肤索沟;两肺支气管性肺炎，部分为融合性伴小脓肿形成;脑水肿，小脑扁桃疵;左肾微小纤维瘤。 直接死因无容争议，是两肺支气管性肺炎和小脑疵。此两者又是颈部绞勒，导致脑部缺血、缺氧、发生昏迷后的致命性并发症。分歧的意见是颈部绞勒是他人所为抑或是自己行为，建议政法部门组织专家讨论。 讨论一开始，阶级斗争论就作为先导被提了出来。首先从阶级感情出发，义正词严地提出这是一起阶级敌人制造的阶级报复。在双脚被捆的条件下，颈部遭人绞勒。 在当时的气氛下，反对意见一方不敢正面反对这个意见;所以首先提出一系列问题请大家分析解释:?既是被人绞勒，死者既然是一个成人，为何现场中未见反抗搏斗的迹象，死者身上为何未见搏斗所致损伤,?是否存在先遭头部击昏或麻醉药中毒后，再施行绞勒,临床检查和死后病理剖验，均未发现头部钝器损伤和中毒，可以排除上述可能性。?浴室未见搏斗迹象，是否有可能尚有第一现场,如果是，则在他处作案后移来浴室，受害者身上应沾有泥泞地面的拖擦痕。根据当时记录，并无这种发现，可以排除另有第一现场:上述观点，得到法医界的支持。认为如系他杀，以上问题无法解释，所以否定了他杀的可能。 既非他杀，是否自杀,自杀的动机是什么,?在文革期间，对业务学习抓得不紧，不存在因为学习成绩差而产生厌世念关。?虽然在农村原有女友，进大学后又交新女友，不存在失恋可能。?抽屉中还有饭菜票，据了解，不存在经济方面的问题，也无精神异常现象。据上，自杀的可能性很小。 在排除他杀、自杀后，结合出事的地点、时间、绞颈方式、自缚双足等，应该认为“性窒息”是事件的起因。 (案例分析者:渐江医科大学徐英含) 谋害致死伪装“上吊自杀”一例分析 杜某，男性，39岁，系河北省某县农民，于1987年5月8日晚上突然失踪。次日凌晨，人们发现他的尸体悬吊在村外一棵苹果梨树上。一向平静如水的小山村震动了，人们疑感不解，议论纷纷。杜某平素身体健康，从未流露过轻生的念头，怎么会上吊自杀呢,亲友们向当地县公安局报了案，经勘验现场及死者尸体，法医认为死者杜某全身未发现他杀的明显征象，遂以上吊自杀定论，尸体被埋葬。家族兄弟多人对县里法医鉴定杜某之死为上吊自杀提出疑义，要求重新验尸。 1987年5月13日下午秦皇岛市公安局为了进一步澄清死因，派有关刑侦技术人员对死者杜某的尸体进行了开棺验尸。一、开棺验尸主要所见杜某尸体已呈高度腐败，头部呈巨人样外观。头面部未见明显外伤，两眼球险结合膜已高度腐败自落。鼻外观未见异常。唇粘膜未见明显破损，牙齿无松动。颈部的表皮因腐败已有部分脱落，但颈部右侧原索沟处仍留有表皮，宽0(8—1(0cm，该索沟自喉结上1(0cm处向右外经右下颌角下2(0cm处转向后上近发际处逐渐消失;该索沟向颈部左侧于左耳后乳突下方消失，与右侧索沟消失处呈“八”字不交向上提空状。胸部左侧第9肋骨处皮肤上可见横条形鱼鳞状表皮擦伤，起始于左腋中线后7cm，向前延伸长14cm，全长21cm，宽0(5—0(8cm，未见皮内出血现象;胸部右侧第10肋骨处亦见同样、彼此平行之表皮擦伤，长7cm、宽0(5cm。两手与阴部未见外伤。解剖检验:头皮下未见出血、颅骨未见骨折;颈前部皮下及各深浅肌群、舌骨、甲状软骨、气管、胸骨、肋骨及胸部肌肉等均未见骨折出血;两肺明显气肿，末见肺膜下出血点。 死者杜某胃内有呈小米粥样食物100余毫升、嗅之无异味，肉眼观察未见药物残渣及异常颜色，胃粘膜未见出血等异常改变。 二、毒物化验 经提取死者杜某之胃内容物送交公安局作毒物分析，鉴定人员用薄层层析法检验，检出其中含有安定成分。 三、分析结论 根据上述开棺验尸所见，结合原法医尸表检验记录及尸检照片所示b对死者杜某之死作了如下分析结论: 1(死者杜某尸体己呈高度腐败，颈部索沟基本7肖失，但根据原法医尸检记录特别是尸检照片所示，仍可证实其颈部有一道索沟存在，兜住点确在颈部右侧，白喉结上方开始经颈部右侧向后延伸沿发际下方向左逐渐消失。结合原尸检记录载:“„上眼结膜有出血点”及“„舌尖位于齿列间。”等颈部受压迫窒息征象，其死亡原因符合右悬位缢死。 2(根据原法医尸检记录和尸检照片证实:在死者杜某颈前以喉结为中心，在纵长4(5cm、横宽6cm范围内的皮肤上，共留有7处方向不一致、形状不相同的散在的表车剥脱和微显皮内出血，其中大者为1(2×1(0cm，小者为0(8×0(4cm。另在喉结正中部有一横条形微显弧状表皮剥脱2(2×0(5cm。此种损伤符合被手扼压颈部所致。 3(关于死者杜某尸体上两侧胸部留有横条形鱼鳞状表皮擦蹭痕的来源问题，经调查核对用门板从山上往山下抬尸时，在死者尸体上未捆绑绳子。这说明其胸部的绳子印应系在其悬吊之前被绳索压擦所致。 4(关于死者杜某的死亡时间问题。 据介绍1987年5月9日晨4点30分解吊死者杜某尸体时，尸僵尚未形成;开棺验尸时检见其胃内有100余毫升小米粥样物。据此，推断其死亡时间应系在解吊前2个小时左右。 综上所述，结合案情分析认为死者杜某生前系被人扼颈后合并暴力性缢吊窒息死亡。 小结 本案原县法医尸检鉴定结论认定死者杜某系上吊自杀。后在死者杜某亲友及周围群众强烈的要求下，秦皇岛市公安局组织法医等有关刑侦技术人员对该死者尸体进行了开棺检验，认定死者是被害致死伪装上吊自杀。最后被告肖某等二人亦供认了合谋杀害杜某的犯罪事实与复核鉴定结论一致(详见附件)。 案例分析者认为，通过对本案的法医学复核鉴定，应吸取以下教训: 一、对命案的现场勘查与尸体检验均应做到全面、细致、完全、彻底。对尸体上的每一处伤痕均应做到详细的检查与描记，并认真地进行研究分析是怎么形成的,如本例尸体上颈前喉结处及其周围有方向不一、形状不规则、散在的表皮擦伤及胸部有两道索条状压痕根本没有引起原鉴定人的重视，这正是比较明显的被害的迹象。 二、对于死者家属和群众的强烈反应怀疑认为死者是被害致死时，法医学鉴定人更应采取慎重态度，没有掌握足够的客观证据，是不能轻易做出上吊自杀的结论。 姜某的损伤未构成重伤 一、案情 姜某，女，22岁，工人，于1992年3月19日到市场买鸡蛋时，因缺斤少两而与卖主发生口角，后互相厮打。姜自述先被对方打了几个耳光后，又被对方用秤舵击中头顶部，当即头部流血，被他人送往医院。 二、原鉴定及再鉴定理由 姜被伤后曾于伤后50天在当地公安机关做过损伤程度的鉴定。原鉴定结论及依据:头部被击伤致头顶部挫裂伤，左耳外伤性鼓膜穿孔，左耳损伤后，语言听力减退91dB以上。依据《人体重伤鉴定标准》第十七条，定为重伤。头部被击伤，致颅底骨折，脑脊液耳漏不愈，依照《人体重伤鉴定标准》第四十一条，定为重伤。 公安机关根据法医鉴定结论，以重伤害罪起诉到人民检察院，检察院办案人认为原鉴定结论与被害人伤情不符，而提请重新鉴定。 三、病志摘要 伤后2小时检查见:头枕顶部有一约2cnl长创口，出血，伤口周围肿胀约4×5cm’大 小，伤口深达帽状腱膜，左耳有鲜血流出。神经系统检查未见异常。伤后13天，主诉左耳听力减退，请耳科会诊。此前住院病程记录中记载左耳无异常分泌物。耳科会诊检查:左耳鼓膜张部大穿孔，未见分泌物。电测听检查:左耳骨、气导听力均丧失。诊断:外伤性鼓膜穿孔。伤后约20天左耳流脓，检查见左耳鼓膜穿孔处见大量脓汁。诊断:外伤性鼓膜穿孔后并发中耳炎。共住院治疗40天。出院小结:以头部外伤，头皮裂伤收入院。住院后行清创缝合术，术后抗炎、对症治疗。患者左耳鸣，听力下降，有脓性液体流出，耳科会诊诊断为左耳鼓膜外伤性穿孔，并中耳炎，抗炎治疗。现患者仍有左耳痛、耳鸣，听力无恢复，时有血性液体流出。出院诊断:头外伤，颅底骨折，外伤性鼓膜穿孔，并中耳炎。 四、再鉴定检查所见及鉴定结论 神清语明，问答正确，对伤经过可回忆。左顶枕部有一1(3cm长短痕，边缘不整齐，神经系统检查未见阳性体征。 左外耳道通畅，无分泌物，鼓膜紧张部大穿孔，类圆形，穿子L边缘无明显增厚，残余鼓膜无充血及渗出，鼓室内清洁。听觉脑干电反应(ABR)检查:左耳预估听力约40dB，右耳约20dB。复阅伤后头CT片:未见异常。 鉴定结论:头部伤为单纯头皮裂伤，创口长度不足6cm，为轻微伤。左耳外伤性鼓膜穿孔，目前听力40dB左有，为轻伤。 五、讨论 本例原鉴定为重伤的依据之一是，左耳外伤性鼓膜穿孔，左耳损伤后，语言听力减退91dB以上。从理论上推算，单纯鼓膜穿孔听力损失不超过50dBl那么，本例电测听检查结果显示的左耳全聋是由内耳、听神经或听觉内传导路损伤引起，还是电测听结果不准确，应做进一步检查予以证实。电测听是一种主观测听方法，测试结果受被检者配合程度影响较大，如果被检者不配合，则很难查出其真实听力。在伤害案件中，被害人夸大伤情，不配合检查的案例屡见不鲜，因此，对主观检查方法的测试结果与损伤严重程度不符的案例，必须采用客观的检查方法。本例ABR的客观测听结果显示左耳听力为40dB左右，与左耳单纯鼓膜大穿孔的听力损失程度相一致，证明了本例左耳伤为单纯鼓膜穿孔，未伤及听觉器官的其它部位，其伤后听力为40dB左右，据此将左耳损伤程度评定为轻伤。纠正了原鉴定结论电测听检查结果，而导致的鉴定结论为重伤之错误。 原鉴定为重伤的依据之二是，头部被击伤，致颅底骨折，脑脊液耳漏不愈。伤后经治医院在出院小结中诊断有颅底骨折。颅底骨折主要根据临床表现(如脑脊鼻漏、耳漏、脑神经损伤等)来诊断，颅骨x线检查和CT扫描发现颅底骨折的阳性率不高，上述两种辅助检查的诊断价值在于发现骨折即可确诊，没发现骨折也不能绝对排除存在颅底骨折的可能。本例头CT扫描未见颅底骨折，诊断为颅底骨折的主要依据是左耳流血性液体。值得注意的是，本例仅重伤后2小时门诊病志中记载:左耳有鲜血流出，作后20天内的住院病程记录中记载左耳无血液或液体流出，直到左耳鼓膜穿孔感染后，左耳才流脓性液体，此后左耳时有血液液体流出。此种左耳流血性液体不符合颅底骨折所致的脑脊液耳漏，因为脑脊液耳漏在伤当时就应出现，随着颅底骨折处的修复，流血、流液量逐渐减少，直至停止。本例左耳血性液体的可能原因是左耳鼓膜穿孔后继发感染，光流脓性液体，随着抗炎治疗，中耳化脓性感染减轻，但炎症尚未得到完全控制，仍存在有渗出液和受炎症侵蚀血管的出血或渗出，渗出液和血液混在一起，即可形成耳道有血性液体流出。因此，本例伤后不存在脑脊液耳漏，不能诊断为颅底骨折。原鉴定未能仔细分析左耳流血性液体的原因，误将左耳因炎症而导致的流血性液体认定为颅底骨折，脑脊液耳漏不愈。再鉴定纠正了这一错误，并根据单纯头皮裂伤的创口长度未达到轻伤标准之规定，将头部损伤程度评定为轻微伤。 纵观两次鉴定，不难看出:1、由于法医学鉴定对象的特殊心理作用，对主观检查方法常常配合不够，甚至不配合，使得一些在临床诊断中发挥巨大作用的检查方法，在法医学鉴定 中则难以发挥其应有的作用，甚至将鉴定结论引入歧途。因此，我们在鉴定中，对主观方法的检查结果要仔细分析研究，寻找能够解释导致检查异常的病理基础，对那些用损伤不能解释的检查结果，要进行重新检查，能进行客观检查的，必须采用客观的检查方法。2、临床诊断与法医学鉴定时的最后确认有所不同。临床诊断的主要目的是为了治疗，为防止漏诊漏治，常常对诊断依据不充分或可能的诊断都做出诊断，有的在进一步检查、治疗中予以肯定或否定，有的诊断则未加验证，延用到最后。法医学鉴定不是简单地照搬临床诊断，而是再诊断或认定，这就要求鉴定人要严格掌握诊断标准，对既往的临床诊断进行重新审定，只有诊断依据充分的损伤，才能用于损伤程度评定。 (案例分析者;中国医科大学法医学系临床法医学教研室 刘兴本) 伤后错误评定重伤一例 何某，男，22岁，个体户。1992年4月15日被人用乒乓球拍打伤右眼，当时视物不见。入院病历载:双眼视力均为眼前手动，自述双眼自幼发育不良，视力差，右0。04，左无视力。眼压:右5(5,7,12(23mmHg，左10,4,43(38mmHg，右眼脸皮肤擦伤三处，结膜淤血，角膜清，前房深，虹膜震颤，D形瞳孔，晶体脱位入玻璃体内，玻璃体混浊、飘动。眼底:十10D下网膜模糊，可见视盘、血管。左眼底:视盘发育不良，C,D界不清，网膜发灰，A:V,2:3，黄斑区未窥清。印象:右眼钝挫伤，右晶体脱住”右玻璃体混浊，右眼底待查，左眼高压待查。伤后l周感右眼前雾状，3天后感鼻侧遮挡，不随眼球运动;伴闪光感。到医院做B超检查，提示“双玻璃体混浊，网膜浅脱”。伤后20天再查眼底，右眼鼻下见大马蹄孔，周边脉脱，左眼下方浅脱，未见裂孔。前房角镜、三面镜检:右眼5:00—8:00处锯齿缘离断，鼻下距乳头4PD处一马蹄孔。 原法医检查后认为，何某双眼于外伤后出现网脱，并表现为双眼眼前手动，已达到盲目的范围，根据《人体重伤鉴定标准》第十九条的规定，何某的伤为重伤。 我们于伤后4个月对何某进行检查，何某自诉“双眼自幼视力差，12岁时诊为‘双先天 。04”。检查，双眼无光感。左外眼正常，结膜无充血，瞳孔直径3毫性弱视’，右眼视力0 米，对光反射消失，角膜清，晶体透明，玻璃体轻混，网膜灰，视乳头色淡。右眼眶周皮肤未见明显疤痕，结膜充血，角膜水肿，前房及角膜可见新生血管，混浊，未见瞳孔，结构，网膜前有膜增殖。我们认为何某目前右眼晶体脱位(进入玻璃体内)，右眼玻璃混浊，经过数日，又发生右眼视网膜脱离，并发增殖性玻璃体视网膜病变(PVR—B)，预后不佳，考虑其伤前视力已处盲目状态，故其损伤 程度不宜定重伤。 讨论 当眼球受到钝挫伤时，容易在视网膜的锯齿缘处发生离断，继而发生视网膜脱离。在视网膜与玻璃体之间原有变性存在，如炎性粘连，此时眼球受到钝挫伤，易发生视网膜破裂而出现马蹄形裂孔，造成视网膜脱离。外伤性视网膜脱离以青壮年人较多，男性占大多数，且以颖下方锯齿缘断裂较多。视网膜脱离后，在视网膜的前后两面和玻璃体内形成具有收缩能力的细胞性膜，称为增殖性视玻璃体视网膜病变(PVR)，分为A、B、C三级，PVR的出现，易导致网膜脱离术的失败。 本例受伤当时是眼部直接遭受钝力打击，造成右眼晶体脱位(入玻璃体内)，伤后1周渐感眼前雾状、鼻侧遮挡，伤后20天左右确诊网脱，并见锯齿缘离断，其病程演变，符合外伤性网脱的特点。但受伤当时右眼玻璃体已有混浊，并长期存在不明原因的视力障碍，因此，在玻璃体与视网膜之间可能存在变性改变，在该次钝性外力作用下，造成视网膜破裂。以后又发生PVR，B级，对视网膜复位术的预后有很大影响，因此，目前视力无光感进一步好转的可能性不大，可据此评定损伤程度。 但该案何某伤前右眼有不明原因的眼疾，且视力为0(04，参照世界卫生组织制定的视力障碍标准。(1972)和我国眼外伤与职业性眼病学组草拟的视力分级法(1986)，0(05以下的视力均为盲。因此，何某的右眼在伤前已处于盲的状态，加之何某有眼在伤前患有眼疾，对网脱的发生有一定影响。在发生机制上，外伤不是网脱发生的唯一原因。因此我们认为本案不宜评定为重伤，应评定为轻伤，方有利于公正处理。 (案例分析者:北京市高级人民法院 刘鑫) 猝死 1989年8月19日。由于死者陈道传、先后由某地区公安处法医相中山医科大学法医系进行鉴定和重新鉴定，其死因结论不一，福建省某市检察院要求福建省高级人民法院法医室进行复核鉴定。 一、案情摘要 死者陈道传，男，25岁，无业，福建省福州市人，因有盗窃行为，于1988年l0月26日下午6时许，被有关部门传唤审讯，在办理收容审查手续时，乘在场人不备，’突然冲向窗口企图越窗脱逃，因双手被背剑式反铐，仅上半身露出窗外，胸部碰在窗台上，在场干警立即将其拖回，靠在桌边时，见其站立不稳晕倒，当晚12时30分在送医院抢救时已死亡。 二、首次法医学签定 1988年l0月27日，某地区行署公安处，对死者陈道传尸体进行检验鉴定(原句摘录)如下:尸表检见:胸、背、左肩、臀见出血点及出血斑，左右手腕及背侧见条状皮下出血及条状表皮剥脱，两下肢前侧见条状皮下出血11处，有的表皮剥脱。尸体解剖检验:头部及颅脑均未见异常。胸、腹、盆腔脏器位置正常，未见游离血及超量游离液，仅见左胸皮下与胸 ×1(7厘米，心脏部外表损伤相对应的皮下出血斑，左肺舌叶有三个出血斑，总面积为4(5除脂肪较多外无肉眼所见病变，其余脏器均未见病变和外伤，胃充盈，内有米粒，青菜水，胃及内容物未发现毒物。病理检验报告:1(部分心肌变性及纤维化。2(心肌脂褐素沉着。3(肺慢性淤血及灶性出血。4。肾脏(一侧)部分灶性出血，伴包膜外脂肪内出血。分析说明:1(胃及内容物末检出毒物说明死者不是由毒物引起死亡的。2(据解剖所见各脏器无明显器官性病变，可以排除由严重疾病导致其死亡。3(据病理检验报告部分心肌变性及纤维化;心肌脂褐素沉着;肺慢性痰血及灶性出血;这些说明死者心肺功能不全，但是在无其他原因促使下，是不会造成急死的。左肺舌叶出血灶范围较小也不可能造成死亡，肾小管内未检见变性及管型，因此也可以排除低单位肾病。4(根据尸表和解剖未见致命性损伤，只有左胸心前区有一皮下出血斑、但表皮未见擦伤与其相对应的左肺舌叶有出血斑，它的深部即是心脏，由此可以推断是该伤引起心脏震动，造成心脏抑制性淬死。5。根据案情死者系突然冲向窗户欲往外跳，由于双手被反铐在背部，无法跳高跃出窗外，胸部必然撞压在窗沿，可以形成上述胸、肺部损伤。结论:根据各种检验、分析推断，死者陈道传属心前区受撞击后导致心脏抑制猝死。 三、重新鉴定 1989年3月15日省、市人民检察院委托中山医科大学法医系，对陈道传死亡进行重新鉴定并查明死亡原因。送检材料:案卷壹册、解剖时所摄录像带壹盒、死者解剖时照片壹拾伍张、死者心脏、左右肾脏、左肾上腺及左肺舌叶部分组织块。死者心、肾、肺组织切片计柒张。(录像、照片及送检脏器检验所见及组织学观察结果均省略)。病理诊断:1(心肌炎;2(轻度肺炎并灶性出血;3(双侧肾脂肪囊包膜下及肾皮质灶性出血;4(左肾上腺包膜及包膜下出血。分析说明:1(死者左室心肌切片显示心肌广泛变性，肌溶小灶形成，肌间有浆液性物质渗出、灶性白细胞浸润，以中性白细胞为主;肺组织有灶性中性白细胞，淋巴细胞浸润，结合审讯笔录中记载:死者生前有乏力(二次要求躺下交待)脸色苍白，大汗，口渴工要求大量饮水)头昏发热等表现。符合心肌炎的表现，并有早期休克，心功能不全征象。而 精神高度紧张，广泛软组织及深部脏器损伤等可以引起机体交感肾上腺系统几茶酚胺类物质大量释放加速心功能衰竭进展引起死亡。死者的心肌炎的形态学改变并不十分严重，如当时未受暴力打击而是得到及时治疗，或可不致于死亡。2(死者全身广泛表皮及软组织损伤，双侧肾包膜及肾实质灶性出血、左肾上腺包膜及包膜下出血，与左腰部较大面积皮下出血相对应，属重度钝性暴力所致。据文献报导:“人体在应急情况下如恐惧、暴怒、创伤、疼痛等，肾上腺髓质分泌量大量增加，有些刺激甚至可以使分泌量增加到基础分泌量的100倍”。所以以上重度暴力损伤，可以促进肾上腺髓质大量释放出甲肾上腺素等物质、引起外周阻力急剧增加，心脏负荷加重、促进心肌炎病情发展，心功能衰竭。因此，死者广泛的暴力损伤，可作为心功能不全的重要促发因素。左肋缘表皮损伤为钝器所致。钝物撞击，心外按摩均可造成。左胸肌出血点和左肺舌叶三个出血斑与左胸二，三肋间三个针眼位置相符。不能排除前二者由注射针穿刺所致。3(解剖录像见胃内容物饭粒等清晰可辨，据文献报导:“对于混合食物，由胃完全排空通常需要4,6小时”。据其胃内容物状况，死者死亡时间不超过饭后5小时，或饭后5小时已处于胃停止蠕动的濒死状态。结论:陈道传系心肌炎在广泛损伤等因素促进下引起心功能衰竭死亡。 四、复核鉴定 经我们复核，详阅案卷，了解案情，认真比对首次鉴定和重新鉴定内容及结论，仔细阅读解剖时的录像，尸体解剖照片及镜检死者心、肾、肺组织切片等，认为重新鉴定，其认定事实清楚，依据确凿、论证充分，结论正确。因此我们同意中山医科大学法医系法医学检验鉴定书的结论:死者陈道传系心肌炎在广泛损伤等因素促进下引起心功衰竭死亡。首检法医学鉴定作出错误结论，究其原因主要是:1(仅据死者生前企图越窗逃脱未遂，而前胸撞击窗沿导致心脏抑制猝死结论的依据不足，不能成立。忽视了其生前软组织广泛损伤，尤其是腰部损伤及巫肾和左肾上腺致实质性灶性出血均系重度钝性暴力所致，同时精神突然紧张两者均对人体产生全身性应激反应(Sfress)，适成心脏负荷加重，促使心肌炎病情恶化，加速心 (尸体表面软组功能衰竭致死。因此死者广泛暴力损伤是急死的不容忽视的重要促发因素。2织损伤的检验不够细致全面，体表软组织损伤的改变并与内脏损伤相印证，是直接推断暴力程度，损伤性质及后果的重要证据。3(组织病理切片，应按常规从不同角度切片，以综合观察，全面分析，才能避免片面性和局限性，才能作出符合客观的正确结论。 司法机关以复核鉴定结论作为诉讼依据，作出公证的判决，使刑讯逼供者受到法律应有的制裁，维护了国家法律的尊严、保护了公民的合法权益。 (案例分析者:福建省高级人民法院叶炯华) 通过开棺验尸正确判明死因 ? 本案发生后，基层法医对尸体进行了外表检验，认定死者刘××系发病而死。但由于死者面、颈部有皮肤擦伤，家属上告最高人民检察院，认为死者是被监管人员殴打致死。后经开棺验尸，认定此案死者系因癫痫发作窒息而死。从而澄清了死者的死因确系病死，而非暴力殴打致死，状告纠纷才得以平息。 一、简要案情 死者刘××，男，19岁，中学生。因打架斗殴致杀人罪而被判刑15年，劳改期间不服管教，经常与犯人斗殴，并向监管人员寻衅闹事因而受到关禁闭室的处罚，1985年2月19日晚10时许刘某突然从炕上摔倒在地上，被隔壁禁闭室犯人听见而呼救，等医生赶来抢救发现刘某已死亡。 二、原法医鉴定书 本案基层法医仅对死者尸体进行了外表检验，并出具鉴定书。现妙录如下: 鉴定书 死者刘××，男，19岁，死于××监狱。对死者刘××尸体检验于1985年2月22日下午l点30分在室外检验。 尸体检验:头部、颈部、前后胸、腹、背、腰部、四肢、阴茎、肛门检验无异常。 检验所见:死者面部及颈部在生前皮肤擦伤，但不是用绳索形成或其他带类形成，更无他人致死形成现象，也无窒息征象，而是发病而死。 法医:××× 三、开棺复验 尸体已埋葬四十余日，因地处野外丘岭高处，且掩埋不深，因而尚未明显腐败。死者身长171cm，体格发育良好，尸斑位于项、背及四肢屈侧，呈暗红色，尸僵已缓解。下腹部出现尸缘。于舌尖部左侧缘见有三个“一”字形排列之齿咬印痕。心外膜见少许出血点，肺胸膜表面见多数散在出血点，两肺稍膨隆，切面可见暗红色水肿液流出。于大脑灰质及灰白质交界处见有数个米粒大小之灰白色小结节。 病理诊断: 1(脑囊虫症 2(广泛性肺水肿 3(心内膜纤维弹力增生症 四、死因分析 死者经尸体剖验确诊患有脑囊虫症。在脑实质内有囊虫时，患者常有癫痫发作，并可因此而死亡，在癫痫发作中遭到某种意外，则可因窒息或心力衰竭死亡。本例死者生前曾有癫痫发作史，在监狱关押期间也曾发作数次。于1985年2月19日晚10时许从炕上跌落地上而死亡，当时尸体半侧身面胸朝下，头和躯体稍屈曲，两手带有刑具垫于领颈下方(尸检见颌颈下方有多处表皮剥脱)。尸体复验还发现死者舌尖部左侧缘有三个“一”字形排列的牙齿咬痕，此系生前癫痫发作的有力佐证。并于肺脏和心脏表面见有多数出血点，肺有广泛性肺水肿，均符合窒息的尸体内部征象。综上分析，本死者系因脑囊虫诱发癫痫发作而窒息死亡。 五、应吸取的经验教训 1(在尸表检查不能明确死因的情况下，必须强调做系统尸体剖验的重要性。本例死者仅作了尸表检验，且工作很粗糙，很不细致，也不全面，检验记录内容过于笼统简单，仅几十个字“头部、颈部、前后胸、腹、背、腰部、四肢、阴茎、肛门检验无异常。”凭主观片面的分析方法，得出一个既不明确，又无根据，也不科学的鉴定结论。这种很不完整不全面的尸表检验，不能充分反映尸检的全部情况，而且对重要的尸检外表所见，如舌尖齿咬印痕未作检查记录，遗漏了重要的病变证据，它反映了尸检工案例分析者的粗糙马虎。尸体检验工作是法医病理鉴定工作的关键，因此一定要认真、细致、全面、客观，在检验中要认真负责地对尸体上任何细小痕迹和病变都不能疏忽、遗漏，这是防止工作失误和鉴定差错的有效措施。 2(从本案例的检验鉴定材料来看，不但缺乏科学性，甚至连一般医学和法医学知识亦十分欠缺，因此，要努力提高基层法医人员的业务素质，包括医学和法医学的基本知识及实践技能，定期进行法医病理学的继续教育，使检验鉴定逐步做到正规化、规范化、科学化以免出现不科学甚至谬误的鉴定意见，提高法医病理鉴定水平。 ? (案例分析者:内蒙古医学院法医学教研室孙慧宽)