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护理文书书写中的潜在法律问贾淑萍护理文书指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。护理文书书写基本要求护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理文书书写应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字时，应当划双线在错别字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。护理文书书写基本要求护理文书书写应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证的护士审阅签名后方可生效。护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色或红色。护理文书书写基本要求为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给病人时要在护理记录中记录并注明起始时间实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书因抢救急危重患者而未及时书写的记录，应在抢救后6小时内及时据实补写护理文书书写基本要求体温单医嘱单住院患者首次护理评估单护理记录单护理文书为什么要写？沟通信息，真实反映病人的病情质量控制，直接反映护理质量科研教育，提供宝贵的基础资料效益评估法律依据，具有举证责任。举证责任是指民事诉讼当事人对自己提出的主张，用证据加以证明的责任。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明,没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。一般民事诉讼举证：谁主张谁举证。特殊情况下（医疗事故）：举证责任倒置。举证责任倒置？因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过程过错承担举证责任。医疗机构应确保原始证据材料的完整，履行举证责任的法定义务。《侵权责任法》2008年全国人大决定《侵权责任法》单独立法并把医疗侵权写入本法。2009年12月26日《侵权责任法》审议通过。第二条侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。《侵权责任法》第一章 第六条　行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第七条　行为人损害他人民事权益，不论行为人有无过错，法律规定应当承担侵权责任的，依照其规定。《侵权责任法》第二章责任构成与责任方式《侵权责任法》第二章责任构成与责任方式第十五条　承担侵权责任的方式主要有：（一）停止侵害；（二）排除妨碍；（三）消除危险；（四）返还财产；（五）恢复原状；（六）赔偿损失；（七）赔礼道歉；（八）消除影响、恢复名誉。以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。《侵权责任法》第二章责任构成与责任方式第十六条　侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《侵权责任法》第七章医疗损害责任第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：    （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；    （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；    （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：    （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；    （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；    （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。    前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。    患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。    第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查 第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。医疗机构拥有的证据书证：病历、诊断证明、患者就诊登记、挂号凭证、收费单、处方等物证：一切医疗物品，如输液器、注射器、输液袋、输血袋、药品、药品包装物品等；视听资料：放射影像学资料、B超图片、医学图片，录音、录像等；证人证言，当事人陈述，有关人员的陈述等法律法规和规章：（1）国家药典，（2）诊疗、护理常规，（3）卫生法律、法规、规章，（4）医学教材，（5）其他权威医学文献。医疗机构病案丢失，没有病历可以提供医疗机构提供的病历存在缺陷，被患方证明病历虚假，不能成为定案的根据，法庭不采信;病历记载不全，内容有误，无法证明医疗行为与损害后果之间存在因果关系;医疗机构确实存在过错，理所当然应该承担责任。医疗机构举证不能“举证不能”的后果法院不作为采信证据——官司败诉患者怀疑病历作假——医疗事故争议社会不相信医生——有损医院形象案例一患者，女，80岁。因乏力、反应迟钝待查、陈旧性脑梗死、高血压三级、冠心病、不稳定型心绞痛、双肺感染，电解质紊乱，低钾血症等，于7月3日在某三级甲等医院住院治疗。入院当日医生即向家属详尽告知病情并下发《重病书》，家属签收并表示理解。住院期间经过相关检查和抗炎、降压等处置后，X线检查显示肺部炎症明显吸收，意识清楚，血压156／65mmHg、心率72次／min，律齐，治疗29d出院。患者于出院后第16天，因突发喘憋、呼吸困难住入另一家医院。5d后死亡。案例一患者病故后，家属复印了患者在这家三级甲等医院治疗期间的客观病历并将其告上法庭。在法庭质证过程中，原告称复印的护理记录与被告提供给法庭的原始护理记录进行比对后发现二者不一致，原始记录中增加了“骶尾部3cmx4cm”压疮的记载，而家属复印的护理记录中并未有此记录，由此原告对整个病历的真实性提出质疑。在法院审理中，医方申请进行鉴定“以确认该院在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，如有过错，是否与患者的死亡后果之间存在因果关系以及过错的程度”。案例一然而双方共同确认的司法鉴定中心以“医患双方对病历的真实性具有明显争议。影响鉴定对医学事实的判断、且患者死亡后未进行尸检，无法从病理学层次明确患者的死因”为由，未予受理法院委托进行的司法鉴定。此案由于被告不能对护理记录增加的部分做出合理解释,只能承担举证不能的法律后果，最终法院判决医方承担死者家属精神损害抚慰金等各项费用共计人民币11万余元。案例二患者，男，于4月13日因不适到某三级甲等医院就诊，确诊为重症肺炎并收住院治疗。次日晨护士第1次为患者输入莫西沙星注射液后，患者出现颤抖、里急后重等症状。当天下午第2次为患者输注该药后出现抽搐、喘憋加重并伴有意识模糊等不良症状，第3次输注此药后患者不治身亡。案例二患者的家人将医院告上法庭，认为患者病历存在医生、护士记录不一致和重新誊写《护理记录单》等情形。一审法院经审理认为：因护理记录存有不实之处、造成鉴定障碍，推定医院举证不能，判决其承担全部责任，赔偿患方各项损失合计人民币64万余元。案例分析在医疗侵权诉讼中，法庭确认的是法律事实，而认定法律事实的依据就是证据。由于护士缺乏证据意识，所以护理文书书写记录中存在漏记、涂改、重抄代签名、漏签名、电脑打印后的医嘱没有医生签名等现象。案例l、2反映了类似的问题，虽然“重新誊写护理记录单”、增加压疮护理记录”不是导致患者死亡的原因，但却为患方否认护理证据的真实性，以此来阻止进行相关鉴定，从而获得高额赔偿提供了帮助。潜在法律问题分析1、非注册护士所签医嘱或护理记录单无带教者签名由于注册护士严重短缺，临床上会出现非注册护士在带教老师指导下执行医嘱或书写护理记录，由于当时事务繁多而带教者未能及时在签名栏签名，尤其非注册护士在该科室工作一定时间或即将取得注册证书时较易发生。一旦有医疗纠纷，此种情况属明显违法行为。长期医嘱单、临时医嘱单、输液卡、输液粘贴卡等。2、护理记录不及时护理记录的及时性主要体现在：有问题时随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、治疗、用药后随时记录，没有记录就等于没有护理。但在抢救危重患者时常因繁忙或疏忽而未能及时记录，而有“延误患者抢救和治疗的嫌疑”。如一位慢性支气管炎合并肺心病病人，夜间护士给予吸痰5次，均未及时记录。当病人凌晨死于窒息时，病人家属指控护士夜间没有及时吸痰。2、护理记录不及时《医疗事故处理条例》清楚规定“因抢救急、危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明”。但有的护士超过6h补记。护理记录不及时将使护理人员处于被动，可能负法律责任。3、护理记录不完整护士执行了“心电监护”的医嘱，但找不出相应的护理记录。对高热患者实施物理降温后未记录降温情况。腹痛患者给予镇痛药后未描述用药后腹痛情况。护理定的观察生命体征、翻身q2h，而实施记录是3～5h一次，也有忘记录的，如计划定的口腔及饮食护理，而实施记录无反映。4、缺乏动态观察的护理记录1例消化道出血的患者呕血300ml即给予输液止血治疗，无结果转归记录。血管活性药物如硝普纳、多巴胺、酚妥拉明、硝酸甘油等使用时无起始滴数，无血压变化过程的监测，随病情的加快和减慢均无用药量和滴数的准确数值，不能客观反映病人病情发生发展与诊疗护理过程。由于专科知识掌握不够，对病情的判断缺乏准确性，将“昏睡”判断成“嗜睡”。医嘱有持续胃肠减压，但护理记录单中却有进食的记录。l例从入院到出院体温单体重一栏内填写“卧床”二字的病人。在病人活动情况一栏内却填写“自如”。5、病情记录、护理措施及效果与实际不符为了维护自身利益，提高病历表面质量或应付检查，将没有实施的护理措施、没有及时评价治疗护理后的效果提前做了记录。如护理部要求危重病人护理记录至少2h记录1次，夜班护士未及时巡视病房但相应时间的护理记录内容却很充实。在当今病人家属陪住率达100％的状况下，护士的各项操作落实与否，护士是否巡视过病房，家属都十分清楚，一旦发生医疗纠纷，由于护士对病情判断有误或内容虚构，被患方证明病历虚假，不能成为定案的根据，病案将被法庭宣布无效。5、病情记录、护理措施及效果评价实际不符由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录的不一致；抢救措施、用药、死亡时间也会不一致。这是潜在发生医疗事故争议时举证不力的关键法律责任问题。6、医、护记录不一致病情判断差异，如在神经内科病历中医生记录病人的意识是睁眼性昏迷，而护士记录为意识清醒。护理体检不全面。医生记录甲状腺有两个2cm×2cm肿块，而护理记录只有1个2cm×3cm肿块。如一个病人出现多个死亡时间，医护记录同一病人的死亡时间最多的相差5天。如一年老危重病人，医生记录抽搐4次，血压160／130mmHg，护理记录抽搐14次，无血压。6、医、护记录不一致1例“多发性脑梗死”的住院病人。入院评估表记录社交、四肢活动正常，而护理记录中记载着病人口角歪斜、言语不清，左侧肢体偏瘫。既不客观又矛盾。6、医、护记录不一致医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据。有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士又忽视了核对医嘱开出的具体时间；或是医生开好医嘱后，但未及时给予护士执行，使护士执行时间与医嘱时间相隔过长。这就潜伏了一个延误抢救和治疗不及时的法律责任。7、医嘱开出时间与护士执行时间不相符医嘱输液9Am，在病人要求下，护士执行时间有l1Am、3Pm、甚至8Pm。一肺心病患者，医嘱氧气吸入Bid，共15d，但病人拒绝吸氧，因而未能按医嘱执行，护理记录与医嘱不吻合，又未见说明。7、医嘱开出时间与护士执行时间不相符体温单上大便次数为5次，医嘱单上有用止泻药，或体温单上记录灌肠后解大便1次，但护理记录上只字未提。体温单上有外出符号，但护理记录单上却有病人在相应时间的主诉。执行口头医嘱后，由于医生忙于处理病人而未能及时将所用药物记录在医嘱单上，而护士执行后如实记录在护理记录单上。8、书写内容前后不一致体温单上死亡时间与病程记录中所写死亡时间不一致。护理记录单与医嘱单内容的不一致，给护理安全带来了隐患，发生医疗纠纷时，由于提供的病历内容有误，将大大降低病历的法律效力及可信度，无法说明医疗行为是否存在过失，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，从实体上无法证明事实的真相8、书写内容前后不一致修改实质性的内容。如病人咳血量下级护士记录为300ml，上级护士修改为100ml，这种实质性的修改除外上级护士有其他记录可以作证，否则这种修改在举证时很难让法官相信。重新转抄或补改时，由一个人的笔迹完成不同班次护理记录或同一签名二种笔迹。对关键词句或重要数据进行修改或涂改，若涉及法律诉讼均会降低真实性和可信度，所涉及诉讼的医学文书有时擦痕会被看做企图隐瞒掩盖某些事实。9、护理记录的修改和批改不规范1例消化道出血病人有医嘱“禁食禁水3d”，而护理记录单中饮水量的记载分别“为400、480、500ml”。护士执行1例重病人“胃肠减压”及“记录24h尿量”的医嘱。在护理记录单上简单记录胃管引流通畅、“尿少”，没有具体的引流量、尿量、颜色、性状及时间的记录。1例病人医嘱为“间断给氧”，而护理记录为“持续吸氧”。10、护理记录缺乏真实性未测脉搏、呼吸即凭想象绘制。未询问患者大小便次数而直接填写。患者不在病房，体温单上却有生命体征记录。11、体温单缺乏真实性在医疗事件有争议时，存在着举证不力的缺陷。与之相关的法律解释是护理人员工作责任心不强、院方文书缺乏真实性等。12、字迹欠清楚对策1．提高法律意识，履行法律义务。护理文书实际上是最重要的法律性文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重要原始依据，具有民法、刑法等法律证据意义。由于护理文书的多种法学意义确立了其严肃性、真实性和科学性，故在一定程度上护理文书的书写规范是履行法律义务而不是简单的完成任务。对策2．重视护理书写的法律认知，提高护理书写的自我保护意识。因护理记录的缺陷，将使护理人员在医疗纠纷中承担本可以避免的法律责任；护理人员尚未充分认识其重要作用，对护理记录的重新抄写、拆装及内容的增减看作是个人行为而持自由态度，从而破坏了护理记录的凭据作用。因此，要加强法制教育，增强法律意识，树立医疗纠纷重在防范的观念。对策3．培养临床护理观察能力，提高书写能力。4．加强医护人员交流，避免记录不符。医疗护理记录的不符，主要是医护双方在收集病人的资料过程中信息来源的误差而产生的，护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免医护记录不符。写你应做的做你所写的记录做过的检查其效果纠正其不足总结谢谢！谢谢观看/欢迎下载BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH