【精品】西南交通大学家庭经济困难学生困难原因调查表4

【精品】西南交通大学家庭经济困难学生困难原因调查4 西南交通大学家庭经济困难学生困难原因调查表 院系: 年级: 班级: 年 月 日 姓名 性别 民族 学号 困难原因填写说明:1、学生在下表左侧栏中对应存在的原因前面?划?～否则不划任何符号。 2、各院系认定工作组在下表右侧栏内对学生划的原因进行审核。 此栏由学生本人划定(困难原因及代码) 补充说明 学院审核 ?1.1孤儿，无任何亲友资助 ?1.2孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难 限选 ?是 ?1.3双亲均患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源 一项 ?否 ?1.4单亲且患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源 ?2.1无父亲(亡故或离异未再婚) ?2.2父亲因患重病而完全丧失劳动能力(需要长期治疗) ?2.3父亲因患病而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少) 限选 ?是 ?2.4父亲因年迈(残疾)而丧失全部劳动能力 一项 ?否 ?2.5父亲因年迈(残疾)而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少) ?2.6父亲(健康)无固定收入且收入低(因下岗等) ?3.1无母亲(亡故或离异未再婚) ?3.2母亲因患重病而完全丧失劳动能力(同时需要长期治疗) ?3.3母亲因患病而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少) 限选 ?是 ?3.4母亲因年迈(残疾)而丧失全部劳动能力 一项 ?否 ?3.5母亲因年迈(残疾)而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少) ?3.6母亲(健康)无固定收入且收入低(因下岗等) ?4.1家中成员(除父母)长期患病(需要长期治疗) ?是 ?4.2家中成员(除父母)年迈(60岁以上，几乎无任何收入) ?否 ?4.3家庭人口多(4口或4口人以上)，但劳动力少(低于或等于25,) ?5.1家中多子女上学?(高中、中专或大专1人不含学生本人) 限选 ?是 ?5.2家中多子女上学?(初中及以下1人不含学生本人) 一项 ?否 ?5.3家中多子女上学?(初中、高中、中专2人及以上，不含学生本人) ?6.1本人患重病(正在治疗且需提供医院诊断) 限选 ?是 ?6.2本人意外致残(需医院诊断) 一项 ?否 ?7.1家居老少边穷地区或农村贫困户或城市低保家庭(需低保证明) 限选 ?是 ?7.2家庭个体经营者破产负债(负债两万元以上) 一项 ?否 ?8.1家中遭受特大自然灾害(如:洪水造成粮食绝收且房屋倒塌) 限选 ?是 ?8.2家中遭受严重自然灾害(如:洪水造成粮食几乎绝收或房屋倒塌) 一项 ?否 ?8.3家中造成一般自然灾害(如:洪水造成粮食减产) 注:本表为《高等学校学生及家庭情况调查表》的补充表格，在申请时一并提交辅导员老师。