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【doc】食管中上段癌经左胸切除后颈部吻合口瘘的发生原因及预 …

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【doc】食管中上段癌经左胸切除后颈部吻合口瘘的发生原因及预 …【doc】食管中上段癌经左胸切除后颈部吻合口瘘的发生原因及预 … 食管中上段癌经左胸切除后颈部吻合口瘘 的发生原因及预 … f ,7一f 第l4卷 20008 中日友好医院 JOURNALOFCHINAJAPAN"FRIENDSHIPHOSPITAL Wl4No4 August,2000 文章编号:1001—0025一(2000)04—0197一o3? 食管中上段癌经左胸切除后 颈部吻合口瘘的发生原因及预防 (附133例病例分析) 郭永庆风塑梁朝阳宋之乙葛炳生张海涛乡fr一一(中日友好医院胸外科,北京...
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【doc】食管中上段癌经左胸切除后颈部吻合口瘘的发生原因及预 … 食管中上段癌经左胸切除后颈部吻合口瘘 的发生原因及预 … f ,7一f 第l4卷 20008 中日友好医院 JOURNALOFCHINAJAPAN"FRIENDSHIPHOSPITAL Wl4No4 August,2000 文章编号:1001—0025一(2000)04—0197一o3? 食管中上段癌经左胸切除后 颈部吻合口瘘的发生原因及预防 (附133例病例分析) 郭永庆风塑梁朝阳宋之乙葛炳生张海涛乡fr一一(中日友好医院胸外科,北京100029)/' 摘要:目的:探讨食管中上段癌经左胸切除后颈部吻合口瘘的发生原因及预防措施.方法: 回顾分析1987年10月,2000年3月我科133例食管中上段癌经左胸切除术,总结胸腔胃 经主动脉前上提和经食管床,主动脉后上提左颈部胃一食管吻合术经验.结果:133例 中,发生吻合口瘘8倒(6.0%),胸胃穿孔2例(1.5%),切口感染4倒(3.0%),脓胸1 倒(0.75%),无手术死亡.结论:降低吻合口张力,保证胸腔入口,主动脉后间隙宽畅 是避免吻合口瘘发生的关键.牙幕. 主题词:食管肿癌;吻合术.外科1/食管瘘 中图分类号:R655.4文献标识码:A CAUSEANDPRE,,ENT10N0FCERVICALESoPHAG0GAs1重C ANAI.(绷I1CF卫SnlI.AA兀ERES0lPHAGE删Y?IR0UGH lE不TH0RA)(F0RT衄眦1?NT0FUPPERAND MI叻IsJC?0N0FESoPIIAGEALCANCER GUOYong-qinglZHAOFeng-rui,LIANGChao-yang.etal 2000;14(4):197 cDepartmentofThoracicSurgery,Chlna-JapanFriendshipHospitallBeijing100029) Ahstcaet:Objective:Toinvestigatethecauseandpreventionmethodsofcervicalesophagogastric anastomoticfistulafollowingesophagectomythroughleftthorax.Methods:FromOct.1987t0 March2000onehundredandthirty-threepatientsunderwentasophagectomythroughleftthorax withcervlealesophagogastricanastomosis.TwowaysthatstomachWasliftedtOtheneckfor anastomosiswereappliee1.Oneisfromtheanteriorofaorticarch,theotheristhmughthebedof esophagusandthespaceposteriorofaorticarch.Results:Eightofthemgotcervlealempha— gogastricanastomoticfistula,2case~gotgastricperforation,andtherateofthese1wocomplica— tiorhsWas6.0%and1.5%-respectively.Conclusion:Relievingthetensi0nofanastomosis. enlargingtheoutletofthoraxandthespaceposteriortoaorticarcharekeystepsforpreventing anastomotlcfistuta. Subjectheadings:esophagealneoplamns;anastomosis,sur百cal;esophagealfistula 以往对中上段食管癌根治,多采用右侧三切口或左侧进胸主动弓上食管胃胸内吻 合.前者创 ?收藕日期:2000-04—12;修订日期:加0o—o6—13 作者简介:郭永庆(1958.),男,副主任医师.医学硕士 中日友好医院2000年第14卷 伤大,手术时间长,后者切除范围小,易复发, 一 旦发生吻合口瘘,会危及生命.近年国内多采 用经左胸颈部胃一食管吻合术,术后吻合口瘘发 生率较高.我科1987年l0月,2000年3月共 行食管癌切除l123例,其中经左胸切除左颈部 食管一胃吻合术133例.本文对食管癌切除颈部 吻合术后吻合口瘘的发生原因及预防进行分析, 报道如下. 1资料与方法 1.1一般情况 本组133例中,男性117例,女性16例; 年龄45岁--78岁,平均55岁.均经胃镜活检, 确诊为食管中上段癌. 1.2病变部位及长度 食管上段癌48例,食管中段癌85例;癌变 食管长2cm,16cm,平均6.5cn1. 1.3病理及分型 133例均为鳞状细胞癌,其中狭窄型14例, 髓质型83例,溃疡型26例,蕈伞型10例. 1.4手术术式 经左胸后外侧切口和颈部切口133例,其中 胸腔胃经主动脉弓前上提进行吻合22例,经原 食管床,主动脉弓后间隙上提至颈部进行吻合 111例 2结果 本组133例术后发生吻合口瘘8例,发生率 6.0%;其中先期22例移植胃经主动脉弓前上 提,吻合口瘘发生率为13.1%(3/22),后采用 移植胃经主动脉弓后问隙,食道床上提,吻合口 瘘发生率降至4.5%(5/111) 发生胸胃穿孔2例(1.5%);颈部切口感染 3例,胸部切口感染1例,感染率3.0%,均经 换药治愈;脓胸l例(0.75%).术后患者恢复 良好,无手术死亡. 术后病理检查切缘无癌残留132例,1例由 于病变位置较高(距门齿18crrI),残端阳性, 且术后出现吻合口瘘,于术后2周痊愈. 3讨论 3.1颈部食管一胃吻合术的优点 近年来.临床观察发现,据癌肿上缘5一 处切断食管,其食管残端发现残留癌较多,文献 报道残端阳性率达22%l】一.可能的原因是:肿 瘤直接浸润,切除5一长度不够;也可能是肿 瘤的跳跃转移所致. 全胸段食管切除颈部吻合的优点是,既可 明显降低残留癌的发生率,达到根治食管癌的目 的;又因为颈部吻合口瘘较胸腔内吻合口瘘易处 理且极少合并脓胸,及时切开引流,加强营养和 有效控制感染后多能治愈,因此死亡率骶.食管 癌切除后在颈部行食管一胃吻合术,在各级医院 有明显增多的趋势2.我科自1987年l0月以 后,对食管胸上段癌48例,食管中段癌85例施 行了经左胸切除颈部吻合术,扩大了颈部吻合术 的适应证. 3.2颈部食管一胃吻合口瘘的发生原因 吻合口瘘是食道癌切除术后常见而叉严重的 并发症,胸腔内发生食管一胃吻合口瘘的死亡率 可高达50%以上;颈部吻合口瘘的死亡率明显 低于胸部吻合口瘘.本组8例中无1例死亡颈 部食管一胃吻合口瘘的发生率较胸腔内高,国外 报道为30%一,本组资料为6.0%,明显低于国 外报道 据我们分析,颈部食管一胃吻合口瘘的发生 原因可能有: ?胃游离不够,吻合口张力过大; ?胸腔人口扩大不充分,或主动脉后间隙游 离不充分,胃提至颈部后,引起部分胃的血运障 碍: ?剧烈咳嗽,受高压气体冲击,致吻合口破 裂; ?颈部过仰或活动过度,增加吻合口张力; ?胃肠减压无效; ?吻合技术欠佳. 本组有1例术后d2发生吻合口瘘,说明瘘 的发生与手术技术有密切关系.此外,纤维支气 管镜吸痰或气管切开也增加了吻合口瘘发生的机 会. 3.3颈部食管一胃吻合口瘘的预防 我们体会,左侧两切口颈部吻合术优点较 多,应予提倡.经过多年临床实践,我们体会到 采取以下措施,可降低颈部吻合口瘘的发生率: 第4期郭永庆等:食管中上段癌经左胸切除后颈部吻台口瘘的发生原因及预防 ?将移植胃缝缩成管状,经原食管床,主动 脉弓后间隙上提进行吻合,缩短了移植胃上提的 经路(术中测定,较主动脉弓前缩短2.5cm,3 crn),降低了吻合口张力.本组先期22例移植 胃经主动脉弓前上提,吻合口瘘13.1%(3/ 22),后采用移植胃经主动脉弓后间隙,食道床 上提吻合口瘘降至4.5%(5/Ii1).所以我们 主张左侧开胸移植胃经主动脉弓后间隙,食道床 提至颈部作吻合术.其优点是,符合生理解剖, 对心肺功能影响小,缩短手术时间,吻合口瘘发 生率低. ?胃的游离应充分,游离至近幽门处,同时 将幽门及十二指肠球部的粘连进行分离松解.以 利于将胃提到颈部.必须注意在游离胃时要保留 胃网膜右动脉(如有可能尽量保留胃右动脉)和 必要的网膜血管弓,以保证吻合口的血液供应. ?充分扩大胸腔人口,使之可容纳3指以 上,这一点十分重要.我们最初开展颈部吻合术 时,游离胸腔人口,担心伤及锁骨下静脉,人口 扩大不满意,将胃硬性提拉,导致提到颈部的胃 受挤压而发生缺血,颜色变深,增加了吻合口瘘 发生的几率;也容易继发胃壁坏死,造成胃壁穿 孔颈部切口下极尽量偏低(胸锁关节水平), 易于扩大胸廓人口;尽可能钝性分离,以免伤及 血管;切口上极不要过高,因其对吻合和扩大人 口没有太大帮助,反而会增加刨伤. ?扩大主动脉弓后问隙,使之能容纳3指左 右,防止对移植胃的压迫造成血液供应障碍. ?在食管.胃吻合时必须注意使食管,胃准 确对拢,缝线间距不能过密,结扎不能过紧,以 免影响吻合口局部血液循环或导致切割伤. ?吻合前壁内层后,应用洗必泰,生理盐水 冲洗,以减少术中吻合口周肘污染,防止吻合口 周围继发感染. ?食管与胃吻合后,必须将移植胃与胸腔人 口附近的肌层或深筋膜之间用4号丝线固定3针 , 4针,以防胃回缩胸腔.这既可以消除移植胃 的重力形成的吻合口张力,又可以将吻合口与胸 腔纵隔隔开,这样即使发生吻台口瘘,也不会波 及胸腔纵隔. ?嘱咐患者减少颈部活动,尽量保持头部偏 向吻合侧.术后保持呼吸道通畅,及时控制剧烈 咳嗽. ?术后一定要保持颈部切口引流通畅,达到 有效引流,引流口处要及时换药,保持局部干 燥. ?颈部食管.胃吻合术患者胃肠减压管的放 置时间,应依颈部伤口是否愈合而定.如果出现 颈部切口和引流口有红肿或分泌物,要及时换 药.伤口愈合后即可拔除胃管 颈部食管.胃吻合口瘘的诊断较容易,其全 身症状较少,主要现为颈部切口局部红,肿, 压痛,分泌物和唾液流出,皮下气肿等,术后密 切观察颈部切口的情况,可以及时作出诊断.切 开引流后既可防止漏出液流人胸腔,又可与切口 感染相鉴别.剧烈咳嗽后突然出现颈部包块,也 是吻合口瘘的征象.本组l例瘘液逆流胸腔,引 起左侧脓胸,经过及时胸腔引流,抗感染,全身 支持治疗后痊愈. 参考文棘: [1]Mc眦蹋KAniklnV,McG山鼢njTotalThor,qcicoe. agec咖1y{or0e蝴Dh鸡eaI_【la:hait蜘~'orth J]EurjCard~thoracsu.1999,16(3,:261— 265 【2]马炎炎,邱古钧,丁梯,等应用消化道嘲合器在食管 胃颈部嘲台的体会【J]中华胸心血管外科杂志. 1997.13(3):159160 [3]Bc~avinaL.PeracchiaACe~,icale?pg[mraIan踮t.. n|hanef1(c0plit~earstapler(12~~e0nasttrglcal technique):J]MinervaChir,1999.54(】0):725. 728
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