30例脊肌萎缩症临床分析

30例脊肌萎缩症临床分析 30例脊肌萎缩症临床分析 30例脊肌萎缩症临床分析 毛新发李啬夫吴志国 NervousDiseasesandMenta1Health,2008,Vo1.8,No.3 ? 学术交流? 【摘要】目的探讨脊肌萎缩症(spinalmuscularatrophy,SMA)的临床特征.方法来自22个 家系的3O例SMA患者的临床资料进行回顾性分析.结果男:女为1.75:l;发病年龄4个月,35 岁,平均1O.8岁,17岁以前发病者21例;sMA—I型3例,sMA一?型4例,SMA—III型14例,SMA 一 ?型9例;均表现为对称性肢体无力或肌萎缩,近端重于远端;均出现腱反射减弱或消失,肌束震颤 21例,延髓麻痹12例,均无病理反射,感觉障碍及括约肌功能障碍;肌电图检查23例,均示神经源性损 害;肌活检12例,均见大量肌纤维萎缩.结论本组脊肌萎缩症患者多于青少年或青年发病,缓慢进 展,部分累及脑千运动神经元.结合临床表现和肌电图,肌活检有助于临床诊断,同时应注意鉴另1】诊断. 【关键词】脊肌萎缩症;临床特征 中图分类号:R746.4文献标识码:A文章编号:1009—6574(2008)03—0208—02 脊肌萎缩症(spinalmuscularatrophy,SMA)是 指一组以脊髓前角细胞和脑干运动性脑神经核的进 行性变性导致肌无力和肌萎缩的遗传性疾病,多不 侵犯上运动神经元,肌萎缩以肢体近端和躯干为主, 起病可在婴儿期,儿童期或青少年期.根据发病年 龄和临床表现分为4型:SMA—I型,SMA一?型, SMA一?型,SMA一?型_1j.本文对我院1998年 10月~2007年12月收治的30例SMA患者的临床 特点进行分析,以提高对本病的认识. 1临床资料 1.1一般资料30例SMA患者均符合1994年世 界神经病学联盟制订的EIEScortal诊断_2],其 中男性19例,女性11例,男:女为1.75:1;发病年 龄4个月,35岁,平均10.8岁,其中SMA,I型即 4,6个月发病者3例(10.0%),SMA,?型即7, 18个月发病者4例(13.3),SMA—Ill型即18个月 , 17岁发病者14例(46.7),SMA—IV型即18, 35岁发病者9例(30.0);病程8个月,16年,平均 14.5年.8例有家族史(26.7),为同胞发病. 1.2临床表现本组患者均以缓慢起病,进行性加 重.首发症状均表现为对称性肢体无力或肌萎缩, 且下肢重于上肢,近端重于远端,其中双侧上肢13 例(43.3),双侧下肢12例(40.0),颈部无力5 例(16.7).症状体征:上肢肌(包括肩胛肌,三角 肌,肱二头肌,肱三头肌,手掌肌肉等)萎缩20例 (66.7),下肢肌(包括股四头肌,胫前肌,腓骨肌, 脚部肌肉等)萎缩23例(76.7),四肢肌肉都萎缩 10例(33.3),胸锁乳突肌萎缩6例(20.0).所 有患者均出现腱反射减弱或消失,肌张力低下16例 (53.3),上肢11例,下肢9例.伴全身不同程度的 作者单位:410000长沙市第三人民医院神经内科(毛新发,李啬 夫);中南大学湘雅医院神经内科(吴志国) ? 208? 肌束震颤21例(70.0),分布广泛包括肢体肌肉和 舌部肌肉.均无病理反射,感觉障碍及括约肌功能 障碍.出现声音嘶哑,饮水咳呛,吞咽困难等延髓麻 痹症状和舌肌萎缩20例(66.7),其中仅舌肌萎缩 3例,仅有声音嘶哑,饮水呛咳,吞咽困难6例,两组 症状均有11例.肋间肌麻痹10例(33.3),呈腹式 呼吸.脊柱侧弯或弓形足等畸形4例(13.3).无 腓肠肌假性肥大,眼肌麻痹,共济失调,智能障碍等 表现. 1.3辅助检查肌电图检查23例,均示神经源性 损害(100.0),表现为包括纤颤电位,束颤电位,巨 大电位和复合运动单位动作电位波幅,时限增加及 干扰相减少,3例伴肌源性损害.血清肌酶检查25 例,其中CK增高16例(64.0),CK—MB增高14 例,LDH增高11例,AST增高6例,均为轻度,中 度增高.肌活检12例,均取腓肠肌,光镜下,HE染 色见肌萎缩纤维呈簇状分布,境界清楚.病情较重 的患者主要为大群萎缩(7/12),即呈束性萎缩,少数 为小群萎缩,合并有结缔组织增生.病情较轻的患 者束多见肌束内角型萎缩纤维(5/12).3例患者合 并肌病改变,即肌纤维细胞坏死,肌膜核内移等,但 程度均较轻.ATP酶染色见I,II型肌纤维均有受 累,部分有同型群化,所有结果均符合神经细胞病变 引起继发性肌肉组织病理改变. 2讨论 脊肌萎缩症(SMA)是一种遗传性进行性运动神 经元病,起病可在婴儿期,儿童期或青少年期,其在 活婴中的发病率约为1/10000,人群中携带频率约 为1/50.该病以脊髓前角运动细胞变性为特征,有 时也可累及脑干运动神经元.临床上主要表现为下 运动神经元性,进行性,对称性肌无力和萎缩,近端 重于远端,下肢重于上肢.根据SMA发病年龄和临 床表现的不同,将其分为I型,?型,?型和?型. 神经疾病与精神卫生2008年第8卷第3期 本病病因不明,最可能的原因是神经元程序性凋亡. SMA大部分为常染色体隐性遗传,目前发现神经元 凋亡抑制蛋白基因(NAIP)和生存运动神经元基因 (SMN)与SMA有关].SMA—I型(急性型,婴 儿型,重型,Werdning,Hoffmann病):出生后6个 月内发病,肌肉无力,萎缩,肌张力减退,腱反射消 失.病情较重,不能独坐,常伴有呼吸,吸吮和吞咽 困难.无独坐能力,多于2岁前死于呼吸肌麻痹; SMA一?型(中间型):生后6,18个月发病.可获 得独坐能力,但始终不能独立行走.一般可存活至 10,20岁;SMA—lII型(慢性型,Kuge,burgWe— lander病):出生18个月后发病,患儿在一定时期内 有独立行走能力,可存活至中年.I,?型为儿童型, 属于常染色体隐性遗传性疾病,群体发病率1/6000 1/10000,携带频率为1/40,1/60.SMA—IV型(成 人型):发病年龄为18,6O岁,可呈常染色体隐性遗 传,常染色体显性遗传,x性连锁遗传等不同遗传方 式,群体发病率0.32/10000,临床表现与SMA—lII 型相似一. 2.1本组病例发病年龄为4个月,35岁,均为隐袭 起病,逐渐加重,无明显原因,26.7有家族史.首 发症状均为均表现为对称性肢体无力或肌萎缩,其 中43.39/6为双侧上肢,40.0为双侧下肢,仅16.7 为颈部;随着病程进展,66.7的患者出现上肢肌萎 缩,76.7的患者出现下肢肌萎缩;所有患者均出现 腱反射减弱或消失,53.3患者有肌张力低下; 70.0患者有肌束震颤,值得注意的是肌束震颤并 不局限于肌无力或肌萎缩部位,多数患者感觉肢体 肌束震颤,少数患者还感背部,甚至全身肌束震颤; 均无病理反射,感觉障碍及括约肌功能障碍;出现声 音嘶哑,饮水咳呛,吞咽困难等延髓麻痹症状和舌肌 萎缩占66.7;肋间肌麻痹占33.3,可见患者呈腹 式呼吸,上述临床特点与文献记载相同]. 2.2SMA患者的EMG主要呈典型神经源性损害, 包括纤颤电位,束颤电位,巨大电位和复合运动单位 动作电位波幅,时限增加及干扰相减少.在少数患 者中偶尔有神经源性和肌源性电位可混杂于同一肌 肉.本组23例行EMG检查,均示神经源性损害,其 中3例患者EMG呈广泛神经源性损害合并肌源性 损害,且肌活检证实了肌源性损害,其肌坏死程度都 比较轻,分析这3例患者的临床资料发现,病程都超 过10年,而且萎缩程度比较严重,出现肌源性损害 可能与丧失神经支配后,临近的神经元再支配的肌 纤维出现继发性肌肉损害有关. 2.3肌活检对临床诊断具有重要意义,其病理特征 主要为神经源性萎缩,有失神经和神经再支配现象, 但也可混杂少量肌源性的成分,其中I型和?型可 见大量萎缩肌纤维,而?型和?型主要呈失神经性 改变,可见许多萎缩肌纤维和再支配的肌纤维[1], 本组肌活检12例,所有结果均符合上述情况,且病 情较重的患者主要表现为大群萎缩.血清肌酶检查 有一定价值,本组检查25例,均为轻度至中度增高, 未超过正常值的5倍,提示本病与肌源性疾病有区 别. 3小结 目前SMA暂无统一的临床诊断及确诊标准,根 据临床表现,结合病史以及相关可能的遗传病史,相 关检查可做出临床诊断,但仍易误诊和漏诊,需要与 一 些疾病鉴别:(1)进行性肌营养不良:一种原发于 肌肉的遗传性肌肉疾病,多在3,4岁起病,临床表 现为进行性加重的对称性肌无力,肌萎缩,伴有腓肠 肌假性肥大,血清磷酸肌酸激酶,乳酸脱氢酶等异常 增高,肌电图呈肌源性损害;(2)先天性重症肌无力: 是一组较为少见的遗传性神经肌肉接头传递障碍疾 病,多在出生时或2岁内起病,临床表现为肌无力, 呼吸麻痹,可伴眼外肌麻痹,患儿母亲一般有重症肌 无力病史,胆碱酯酶抑制剂治疗有效;(3)先天性肌 张力不全:是一种罕见的遗传性先天性肌病,多在婴 儿期起病,进展缓慢,临床表现为肌张力低下,肌肉 无萎缩,肌电图及肌活检无异常.如鉴别诊断困难, 可进行基因诊断.如发现生存运动神经元基因 (SMN)突变或缺失可明确诊断,而不需要进行电生 理或肌活检等[5].目前SMA患者尚无有效的 治疗手段,患儿的出生给家庭和社会造成极大的负 担,因此进行有效的产前诊断从而预防患儿的出生 非常重要. 参考文献 [1]吴江.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2005:295—296. [2]RowlandLP,McleodJG.Classificationofneuromusculardisor— ders[J].JNeurolSci,1994,124(supp1):109—130. [3]SomervilleMJ,HunterAGW,AubryHL,eta1.Clinicalapplica— tionofthemoleculardiagnosisofspinalmuscularatrophy[J]. AmJMedGenet,1997,69:159—165. [4]NovelliG,SempriniS,CaponF,eta1.ApossibleroleofNAIP genedeletionsinsex——relatedspinalmuscularatrophypheno—- typevariation[J].Neurogenetics,1997,1:29—3O. [5]KostovaFV,WilliamsVCHeemskerkJ,eta1.Spinalmuscular atrophy:classifycation,diagnosis,management,pathogenesis andfutureresearchdirections[J].JChildNeurol,2007,22:926 —— 945. 1-6]GdyniaHJ,SperfeldAD,FlaithL,eta1.Classificationofphe— notypecharacteristicsinadult——onsetspinalmuscularatrophy I-J].EurNeurol,2007.58:l7O一176. [7]PriorTW.Spinalmuscularatrophydiagnostics[J].JChildNeurol, 2007.22:952—956. (收稿日期:2008—03—15) ? 209?