慢性阻塞性肺疾病继发肺真菌感染46例分析

慢性阻塞性肺疾病继发肺真菌感染46例分析 慢性阻塞性肺疾病继发肺真菌感染46例分 析 ? 162?中国交通医学杂志(原名《交通医学》)2004年第18卷第2期 慢性阻塞性肺疾病继发肺真菌感染46例分析 任素敏 (山东省交通医院,济南250031) 关键词慢性阻塞性肺疾病真菌感染 中囤分类号R563.5 慢性阻塞性肺疾病(COPD)继发肺真菌感染的机会 较多,我院自1998--2003年间收治CoPD患者1252例, 其中检出继发肺真菌感染46例,占COPD住院人数的 3.67%. 1.临床资料 一 般资料46例继发肺真菌感染患者,年龄54,86 岁,平均63岁;男37例,女9例.合并糖尿病9例,低白 蛋白血症21例.46例均使用广谱抗生索治疗超过15 天.其中使用第3代头孢类抗生索36例,碳青霉烯类12 例,第3代喹诺酮类13例,有15例同时使用以上两种抗 生索.32例同时使用地塞米松5,10mg/d,7,15天. 临床表现主要是咳嗽加重,痰量增加,痰液粘稠. 46例中发热39例,咯血3例,咯拉丝样痰7例,口腔黏膜 白斑12例.肺部X线或CT检查与入院时对比,肺纹理 增多17例,两肺出现片状或斑片状影26例,出现弥漫性 结节影1例,胸腔积液2例. 病原茵检测收集晨起清水漱口后深部咯出的痰液 于无菌痰盒中送检.连续多次痰涂片查见大量菌丝和孢 子或连续3次培养出同一菌株为阳性.46例痰涂片阳 性.痰培养32例阳性中白色念珠菌25例,类酵母菌7 例.尿培养出相同真菌7例. 2.结果 46例均选用氟康唑(大扶康)抗真菌治疗,400, 600mg/d,分两次静滴,连用5,7天,病情好转后改口服 200mg/d至痰菌转阴,肺部X线表现改善.同时尽量停 用抗生素及糖皮质激素,补充血浆,白蛋白,保肝营养支 持等综合治疗.本组临床治愈41例,5例因有重症细菌 感染,多脏器功能衰竭死亡. 3.讨论 据文献报道95%肺部真菌感染均有基础病,其中慢 性阻塞性肺疾病占首位.老年人呼吸道免疫功能低下, 长期应用广谱抗生素和糖皮质激素是COPD患者继发真 菌感染的危险因素,合并糖尿病,低蛋白血症也是一个重 要诱因n).本组临床资料与文献报道相符.CoPD患者 一 旦并发肺真菌感染病情就会明显加重,增加治疗困难, 严重时成为致死原因之一.因此,在治疗过程中应高度 警惕继发肺真菌感染的可能,尤其是合并糖尿病,低蛋白 血症者.注意避免医源性因素.合理应用抗生索,严格 掌握抗生素的剂量,疗程和糖皮质激素的适应证是避免 继发肺真菌感染舯关键. COPD患者继发肺部真菌感染的早期诊断直接关系 到治疗的成败.但早期诊断在临床上有一定困难,因其 临床表现无明显特异性,胸部影像表现也多为支气管肺 炎型或支气管炎型改变,难以与COPD原发病的加重相 区别.虽然用纤支镜防染毛刷和支气管肺泡灌洗液取得 标本涂片和培养出真菌可直接确诊,但此方法难以常规 应用.目前痰涂片和痰培养仍是临床常用的方法.反复 多次痰涂片检出大量菌丝和孢子,结合临床可提示真菌 感染,连续3次痰培养出同一菌株可作为肺部真菌感染 的诊断指标).有研究表明继发性肺真菌感染的病原菌 以白色念珠菌为主,占71%(3),本组32例痰培养结果25 例为白色念珠菌.由于白色念珠菌属条件致病菌,要注 意区分是寄存菌还是真菌感染.首先在收集痰标本时要 注意避免周围环境和患者上呼吸道对标本的污染.要取 深部无污染新鲜痰液立即送检.一般来说,寄存菌痰涂 片可见少量真菌孢子,但重复检查菌种不一,多无继发肺 真菌感染的诱因(4).而CoPD患者由于本身疾病的特点 而存在继发肺真菌感染的多种诱因.因此当CoPD患者 尤其在长期住院时出现足量抗生索治疗后病情无好转反 而恶化,胸部影像检查较前有新的肺部病变或原有病变 加重,不能用细菌性或病毒性感染解释,而多次痰涂片查 到大量菌丝或孢子,连续培养为同一菌株时应考虑是继 发真菌感染.如能从血,尿,胸腔积液,支气管肺泡灌洗 液中培养出相同真菌则诊断无疑. COPD患者继发肺真菌感染的治疗是综合的.首先 去除诱因,停用或减量广谱抗生索,停用糖皮质激素,予 血浆,白蛋白等增加患者的营养状况和免疫机能,及时应 用抗真菌药物.本组46例均用氟康唑抗真菌治疗,临床 治愈41例,治愈率89.13%.在治疗过程中未发现严重 中国交通医学杂志(原名《交通医学》)2004年第18卷第2期 350例足月妊娠P—R间期的观察 徐利华王无锡 (南通医学院附属医院心电图室,江苏226001) 关键词足月妊娠短P—RJ司期 中图分类号R444 正常足月妊娠妇女的体表心电图检查发现短P—R 间期的发生率明显高于未孕妇女,作者对350例足月妊 娠妇女的心电图进行统计和分析,探讨其产生的原因. 1.资料和方法: 对象2003年3,8月在我院产科住院足月待产孕 妇350例为妊娠组,年龄22,34(平均28.6)岁,心肺正 常,三大常规及肝肾功能检查均正常,且排除妊娠高血压 综合征等病症.于我院行健康体检女性350例为对照 组,年龄20--37(平均29.5)岁,均经X线透视,心电图及 实验室检查证实无器质性心脏病. 方法采用日本Kenz302型12导联自动分析心电 图机进行常规心电图描记,专人分析各导联P—R间期, R—R间期,对检出短P—R间期者于分娩半年后再次复 查常规心电图.判断:所有检查对象的心电图均为 正常窦性心律时,频率在60,100次/分,P—R间期< 0.11秒,qRS波群正常,无预激波,不伴继发ST—T改 变. 2.结果 所有检查对象短P—R间期者共46例,其中妊娠组 中短P—R问期者42例(占12.o0%),对照组中短P—R 间期者4例(占1.14%),统计学分橱显示两组短P—R 间期发生率有显着性差异(.)f:33.59,P<0.01).妊娠 组中检出短P—R间期者于半年后复查,40例P—R间 期恢复正常. 不良反应. ? 163? 3.讨论 目前认为,P—R间期缩短的机制可能:?存在房室 结旁路;?房室结发育短小;?房室结内存在旁路;?房 室结传导加速等n).有学者认为,P—R间期的长短与心 率有一定关系,本文选择的对象心率均在正常范围,故可 排除此因素.检查结果显示妊娠妇女的短P—R间期发 生率确实高于非妊娠妇女.与文献报道相一致.妊娠妇 女的短P—R间期发生率增加是由于孕妇随着月龄增加 需氧量及耗氧量亦随之增加,导致部分孕妇机体组织相 对缺氧,而缺氧引起短P—R间期的机制可能与此时心 肌三磷酸腺苷中高能磷酸键产生减少,从而影响心电生 理不稳定,而使P—R间期缩短).同时孕妇交感神经 张力增高,使房室结传导时间缩短,不应期缩短,导致P — R间期缩短.另外,孕妇体内的肾上腺素等内分泌水 平的改变,也可能影响房室结传导速度,但具体机制尚不 十分明确,有待进一步研究. 待分娩后,机体相对缺氧,神经内分泌等改变恢复至 非孕状态,故分娩半年后复查心电图有多数恢复正常,可 以认为这种心电图改变无病理意义,无需特殊处理. 参考文献 1.郭继鸿,主编.心电图学.第1版.北京:卫生出版社,2002:711 2.李文翔,温志国,刘黎.高海拔地区中晚期妊娠短P—R间 期综合征30例报告.心电学杂志1997;16:115 参考文献 1.钱小顺,朱元钰,许文兵,等.127例真菌感染的临床分析.中 华结核和呼吸杂志2000;23(7):417--419 2.汤兵祥.肺部真菌感染的诊断.中国实用内科杂志2003;23 (6):331,333 3.韦莉萍,桂希恩,杨志成,等.医院内真菌深部感染调查及危 险因素分析.中华医院感染杂志1998;8(1):28,30 4.腾维亚.如何鉴别呼吸道真菌是寄存还是感染.中华结核和 呼吸杂志2000;3(11):678