鼻部骨折的法医学鉴定

浅谈鼻部骨折的法医学鉴定 摘 要：在法医学临床实践中，鼻部骨折是最为常见的一种外伤。根据骨折形态的不同，可分为鼻骨单纯性骨折、粉碎性骨折、上颌骨额突骨折及复合骨折四种类型。由于鼻部解剖结构复杂，使我们在区分不同类型的骨折时存在一定困难，常出现一定比例的误诊、漏诊。本文结合一起鼻部骨折的案例，对法医学临床检验时应注意的问题、不同检查方法的优劣进行粗浅的探讨。关键词：鼻骨骨折；上颌骨额突骨折；x线片；ct扫描鼻部及双侧颌面部作为人体暴露、突出部位,经常成为暴力侵害的部位，鼻骨、上颌骨的结构薄弱，很容易在受到重击而发生骨折。因而在法医临床学实践中,鼻部损伤的比例居高不下。以往的诊断主要靠临床现及普通x线检查,常诊断为鼻骨骨折或属于鼻骨骨折的范畴。上颌骨额突骨折经常被漏诊。随着ct影像技术的广泛应用，我们可以直接从影像片中观察到人体的原始解剖结构，使诊断有了更加简便、可靠的技术手段，对上颌骨额突骨折的认识及诊断也有了更为确切的理解，使鼻部损伤的漏诊、误诊率大大降低。然而，由于鼻部骨性结构复杂，不同的拍摄方法、技巧会导致像片质量的差异，直接影响诊断的准确性。在法医学临床实践中，鼻部骨折、上颌骨骨折的漏诊、误诊仍然时有发生。根据《人体轻微伤鉴定标准》的,鼻骨线形骨折属于轻微伤,而《人体轻伤鉴定标准(试行)》规定鼻骨粉碎性骨折或线性骨折伴明显移位、上颌骨骨折即可评定为轻伤。因此, 准确鉴别鼻骨骨折、上颌骨骨折是否存在以及骨折的不同形态，不仅关系到损伤程度为轻微伤或者轻伤，还决定着案件性质属治安案件还是刑事案件，最终直接关系到案件的处理。［1］ 因此，在实践中加强对鼻部损伤的认识、诊断能力是非常有必要的。1.鼻部骨性解剖结构鼻部组织结构细微而复杂,鼻骨孔、鼻上颌缝、鼻额缝等细小骨缝稍不留神就有可能被误诊为骨折，因此熟练掌握鼻部正常解剖结构是最鼻部损伤做出准确诊断的基础。鼻部位于面部中央,由骨、软骨及结缔组织共同组成。鼻骨、上颌骨额突和额骨鼻部为直接支持外鼻的骨骼。鼻骨为两块长方形骨板，外侧缘略呈锯齿形,上厚下薄，上窄下宽，鼻骨间的结合上端紧密，下端则稍微分开，结合线与正中矢状线重合；鼻骨向上与额骨鼻部相连接，两侧与上颌骨额突相连，鼻骨下端在眶下缘水平向下与侧鼻软骨上缘相连；额骨鼻部为两侧眉弓向额鼻棘处自然延伸，在中央的额骨相对凹陷，呈开口较广的“ｖ”形；上颌骨额突位于上颌骨上端突向上方连接额骨、鼻骨和泪骨的部分,呈尖突起状,骨质较薄弱,结合鼻骨支撑于鼻骨两侧，在鼻骨的下方与侧鼻软骨相连。鼻骨与上颌骨额突在解剖关结构上关系密切，鼻骨支持鼻梁上部,保持着鼻梁的高度。上颌骨额突的根部借坚韧的结缔组织与侧鼻软骨的外缘连接,以此决定鼻背的宽度。2.损伤机制鼻骨与上颌骨额突、额骨系骨缝连接区，骨片较小、着力薄弱，同时，外鼻部位置暴露，在较大外力作用下很容易发生骨折。根据力的传递与应力原理，鼻部骨折的形态与受力部位、方向、外力强度以及骨骼毗邻关系相关。当外力发生在鼻部正前方，突出的鼻梁受到直接作用，容易造成鼻骨骨折；当外力发生在鼻部的侧下方,即上颌骨额突的根部,往往出现单纯上颌骨额突的骨折。外力发生在外鼻的侧外方时，因鼻背承受力的部位不同可出现两种情况,常出现鼻骨、额突的复合骨折。［2］ 其中，鼻骨与上颌骨额突复合骨折最为常见。3.不同损伤情况相应的临床表现除鼻骨损伤共有的鼻腔出血、软组织肿胀等表现以外，鼻部骨折发生的部位不同，临床表现也有所不同。鼻骨骨折表现为鼻梁的下塌和偏斜；上颌骨额突骨折则呈现出鼻梁偏斜呈歪鼻畸形，向内侧移位、鼻背的局部塌陷,往往患侧通气不畅。［3］ 这是鼻骨骨折与上颌骨额突骨折的区别点，因此在实践中应注意区分二者的不同，准确认识临床表现特征是我们做出科学诊断的重要依据。4.不同损伤情况的影像特征仅仅通过简单的临床表现是无法对鼻部损伤做出准确诊断的，这就需要我们运用x光摄像、ct等先进的科学仪器进行检查。鼻部骨折表现为鼻骨、上颌骨额突、泪骨骨质中断或/和移位，骨缝分离增宽，鼻额缝、鼻骨与上颌骨额突缝、上颌骨额突缝与泪骨缝分离或/和错位。［4］ 以往x线平片检查是鼻区外伤最常用的检查方法,通常摄取x线侧位片辅以轴位片。在多年的临床实践中发现，鼻骨侧位x线片不能很好的显示纵行骨折，也难以区分正常的鼻骨变异。轴位x线片虽然可以区分明显的鼻骨骨折的侧别，但由于x线片密度分辨率差，细小骨折难以区分，因面部其他骨性结构和软组织影的干扰、双侧骨质的影像相互重叠，导致解剖结构难以区分，骨缝有时难以辨认, 很容易漏诊或误诊。特别是对于一侧鼻骨骨折, 且骨折处无塌陷的情况，由于健侧鼻骨挺直无骨折,患侧又无塌陷变形,在影片中遮盖了鼻骨骨折线，不能较清晰地显示骨折，很容易被漏诊；而上颌骨额突与鼻骨紧密相邻,鼻骨位于前上方,额突位于平行的侧下方,与其他组织重叠,更易漏诊。因此，x线片检查在鼻部损伤的诊断中存在着无法回避的缺陷，逐步被ct技术所取代。ct 的密度分辨力明显高于x 线平片, 且无图像重叠, 可清楚显示鼻骨骨折的有无、骨折的侧别、骨折的类型、断片情况以及相邻骨结构的骨折情况, 更易发现x 线平片不能显示的细微骨折和隐蔽的复合型骨折, 是目前诊断鼻骨骨折的最佳影像学检查方法。［5］ 检查时一般采用冠状位或水平位方法。冠状位扫描时，患者头部后仰,中心线与鼻骨走向平行, 扫描范围从鼻尖至上颌窦后缘。水平位扫描时，患者仰卧, 头颅呈前后位, 扫描基线为下眶耳线, 中心线与鼻骨垂直，扫描范围为额骨鼻突至鼻尖。［6］ 这两种方法对于不同骨折形态的诊断各有优劣。对于纵行的骨折，采用水平位扫描较好，特别是对于上颌骨额突骨折，水平位扫描可以清晰显示鼻额缝成像，准确区分骨缝和骨折线，清楚反映上颌骨额突骨折和错位程度以及合并其他部位的骨折情况；采用冠扫位则不具有上述优点,因上颌骨额突与鼻颌缝的位置及细微结构重叠而不易分辨，极易误诊。对于横行骨折则采用冠状位较佳，虽然ct水平位扫描图象可清楚显示鼻骨及上颌骨额突的解剖结构,但由于鼻骨损伤的一般规律,如拳击冲撞,易造成鼻骨“横断”,骨折线多与鼻骨纵轴垂直,若行ct水平位扫描,基线与骨折线一致,扫描到的机率就很低,容易产生漏诊。由于事先我们无法判定骨折是纵行还是横行,采用冠状位与水平位联合扫描最为理想，两种检查方法相互补充,使观察更为细致、全面。因此,我们在实践中对于疑有鼻骨及上颌骨额突骨折的情况,x线平片及ct水平位扫描未发现病变的应加冠状位扫描,以防漏诊。5.典型案例2012年2月1日，安某因故与他人发生争执并互相殴打，被拳头击中颜面部。医院门诊病历记载：左前额部有一24厘米皮下血肿，局部疼痛，左眼淤血肿胀，视物不清，鼻部肿胀疼痛……外鼻肿胀，鼻孔周围可见血痂，双侧鼻粘膜水肿，下鼻道可见血性分泌物，无活动性出血。imp：鼻外伤。ct检查报告单一记载：鼻骨，印象：1.右侧鼻骨骨折，左侧鼻骨骨折待除外，软组织肿胀。2.左眶内侧壁骨折，累及左眼内直肌，眶内积气，眶周血肿，左侧筛窦粘膜肿胀。ct检查报告单二记载：head，印象：左眶内侧壁骨折，眶内积气，眶周血肿，右侧鼻骨骨折，请结合眼眶及鼻骨ct检查结果。ct检查报告单三记载：眼眶，印象：1.左眶内侧壁骨折，累计左眼内直肌，眶内积气，眶周血肿，左侧筛窦粘膜肿胀。2. 右侧鼻骨骨折，左侧鼻骨骨折待除外，软组织肿胀。医院出具的诊断证明书记载：1.鼻挫伤。2.鼻骨骨折（详见门诊病历）3.眼挫伤。4. 左眶内侧壁骨折（累计左眼内直肌，眶内积气，眶周血肿），头部外伤，感头痛头晕。2012年2月7 日，在法医门诊检验所见：一般情况可，左眼眼睑可见21厘米皮下出血，球结膜下片状出血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻外观未见畸形。阅ct片示：左眶内侧壁骨折，双侧上颌骨额突骨折。本案例中，医院出具的病历资料均提示有眼眶骨折及右侧鼻骨骨折，并未作出上颌骨额突骨折的诊断。而在法医门诊却发现ct片中有上颌骨额突骨折征象。经专家会诊阅片，得出排除右侧鼻骨骨折、确认上颌骨额突骨折的诊断。分析原因，我们发现医院在检查时仅采用冠状位一种拍摄方法，所得出的ct片未能清楚显示骨折的形态，同时由于医生工作态度和水平的局限，导致得出的诊断结论同时存在了误诊和漏诊的情况。在实际工作中,法医可以依据影像科医生的图像诊断做出鉴定,或者依据影像科专家会诊意见做出鉴定结论。但法医也必须有自己的独立见解,必须结合受伤者的鼻部体征,扫描图像的体位、投照角度、机器型号和性能,做出判断，甚至拿出自己的意见,重新选择其他扫描方式,投照其他角度、方位,或者加扫三维重建、矢状位重建,放大扫描等方法,进一步检查,得出新的鉴定结论。注释：［1］邢占军、刘兴甲：《鼻骨ct扫描在法医学鉴定中的作用》，载《法医学杂志》，2002年11月第18卷第四期［2］郭秀改,曹侠,付强,郝南,穆海峰：《鼻区骨折的法医学鉴定218 例分析》，载《法医学杂志》，2005年11月第21卷第4期［3］陆兴、陈望燕、万顺喜、张东友：《鼻骨骨折和上颌骨骨折》，载《中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志》，1998年第6卷第3期［4］吴恩惠主编：《医学影像学》（第5版），人民卫生出版社2004年，第341页［5］席道友：《鼻骨骨折ct扫描检查》，载《第三军医大学学报》, 2002年第24卷第12期［6］石士奎、程敬亮、崔晓琳、刘依凝：《鼻骨正常变异和鼻骨骨折ct鉴别诊断体会》，郑州大学学报(医学版)，2007年1月第42卷第1期