[补中益气汤]补中益气汤浅析

[补中益气汤]补中益气汤浅析 [补中益气汤]补中益气汤浅析 篇一 : 补中益气汤浅析 补中益气汤是治疗脾胃病的经典方，由金元时期著名医家李杲所创。李杲，字明之，晚号东垣老人，是“金元四大家”之一。他从师于易州张元素，在深入研究《内经》、《难经》、《伤寒杂病论》等医学著作基础上，接受了其师“养胃气”的家法和“师古方，裁新方”的革新思想，结合自己多的临年床实践经验，提出了“内伤脾胃，百病由生”的著名论点，编撰《内外伤辨惑论》、《脾胃论》等著作，充实了脾胃学说理论，创立了调理脾胃的有效方药，被称为“补土派”之鼻祖。后世医家对此予以很高的评价，朱震亨盛赞李氏学说:“医之为书，至是始备医之为道，至是始明。”叶天士也说:“脾胃之论，莫详于东垣”。 1.方源 补中益气汤首见于《内外伤辨惑论。卷中?饮食劳倦论》，又见于《脾胃论。卷中。饮 食劳倦所伤始为热中论》。《内外伤辨惑论》云:“黄芪甘草人参升麻 柴胡 橘皮 当归身白术上 件叨且，都作一服，水二盏，煎至一盏，去祖，早饭后温服。如伤之重者，二服而愈，量 轻重治之” 。 本方是为饮食劳倦损伤脾胃，以致脾胃气虚，清阳不升之证而设，根据《素问。至真 要大论》“劳者温之”，“下者举之”的治疗原则而设，调补脾胃而立。东垣说:“内伤脾胃， 乃伤其气;外感风寒，乃伤其形。伤外为有余，有余者泻之，伤内为不足，不足者补之”， “内伤不足之病，……惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，……盖温能除大热，大忌苦寒 之药泻胃土耳”。 2.方解 东垣认为脾胃是元气之本，气机升降之枢，特别是生长与升发是脾 胃气机升降的关键， 只有谷气上升，脾气升发，元气充沛，才能抵抗病邪侵袭。针对脾胃气虚、清阳下陷脾胃 内伤病理提出了“补中、升阳”的制方原则，补中益气汤充分体现了东垣的学术思想。其 一、“脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以益皮毛而闭腠理，……上喘气短，人参以补之。…… 须炙甘草之甘以泻火热，而补脾胃中元气，若脾胃急痛并大虚，腹中急缩者，宜多用之， 经云:‘急者缓之。’白术苦甘温，除胃中热，利腰脐间血。”方中重用黄茂补中益气，升阳 举陷，补肺实卫，应用则重于补益脾胃的人参、白术、甘草，辅助黄茂以补气健脾。其二、 “胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄茂、人参、甘草甘温之气味上升”，“辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺”，“人之 脾胃气衰，不能升发阳 气，故用升麻、柴胡助辛甘之味，以引元气上升”。故方中应用茂、参、术、 草等甘温之品益气补中，升、柴升举清气，全方围绕补气升阳这一中心而设，意在使脾胃 健旺，清阳上升，元气充足。 此外，从补中益气汤中也可看出东垣老人在遣药组方时非常重视药物升降浮沉之性， 在》:“补中益气汤凡劳倦伤脾， 中气不足，以致外感发热者宜此”。明确指出补中益气汤不仅用于内伤疾病，外感亦可用 之，即专治饮食劳倦，虚人感冒。不仅如此，景岳还根据补中益气汤中黄茂、人参、白术、 甘草等补气药物配伍升麻、柴胡等解升阳药物的组方配伍特点， 在《景岳全书》中创立 了治疗气虚下陷，血崩血脱，亡阳垂危之证的举元煎，即由黄茂、人参、白术、甘草、升 麻、柴胡六味药物组成。该方与补中益气汤中减去陈皮、当归，意在力避调气动血，而专 于补气举陷。 薛已《女科撮要》中，运用补中益气汤遍治妇科经、带、胎、产及历节痛风、流注、 血风疮、镰疮、阴疮诸症，扩展了本方的应用范围，其疗效卓著，颇能启迪后人。 至清代，叶天士对东垣更为推崇备至，《临证指南医案?卷三》云:“脾胃之论，莫详 于东垣”，“历举益气法，无出东垣范围，稗清阳旋转，脾胃自强，偏寒偏热，总有太过不 及之弊，补中益气加味。”并在此基础上，叶天士又创立了“养胃阴”之法，从而使脾胃 学说更趋完善。《古今名医方论》中引张景岳语“补中益气一汤，允为东垣独得之心法， 本方为升柴助升气，以参术归茂助阳气，此意诚尽善矣。然补阳之义亦有宜否，如治劳倦 内伤发热为助阳也，非发汗也，染有不散而散之意，故于劳倦感寒或阳虚疲虐及脾气下陷 等证最宜”。 王子接《绛雪园古方选注?卷中》曰:“东垣以后天立论，从《内经》劳者温之，损 者益之。故以辛甘温之剂，温足太阴、厥阴，升足少阳、阳明。黄茂、当归和营气以畅阳， 佐柴胡引少阳清气从左出阴之阳，人参、白术实卫气以填中，佐升麻引春升之气从下而上 达阳明，陈皮运卫气，甘草和营气。原其方不特重参、茂、归、术温补肝脾，义在升麻柴 胡升举清阳之气转运中州，故不仅名补中，而复申之曰益气。”强调了升麻、柴胡在本方 中的升阳作用，并阐明了补中益气汤的方名含义。 而对补中益气汤的阐述最为详尽的医家，要数清代著名医家柯琴，《医宗金鉴?删补 名医方论?卷二》中引柯琴之论:“至若劳倦，形气衰少，阴虚而生内热者，表症颇同外 感，惟东垣知其为劳倦伤脾，谷气不盛，阳气下陷，阴中而发热，制补中益气之法。遵《内 经》:‘劳者温之，损者益之’之义，大忌苦寒之药，选用甘温之品升其阳，以达阳春升生 之令。……胃中清气下陷，用升麻、柴胡气之轻而味之薄者，引胃 气以上腾，复其本位， 便能升浮，以行生长之令矣。补中之剂，得发表之品而中自安;益气之剂，赖清气之品而 气益培，此用药有相须之妙。……凡东垣治脾胃方，俱是益气。去当归、白术，加苍术、 木香，便是调中;加麦冬、五味子，便是清暑。此正是医不执方，亦是医必有方。”他十 分精辟地阐述了补中益气汤的方义。 末民初著名医家张锡纯对补中益气汤亦有所发挥，他在《医学衷中参西录》中记载 治疗胸中大气下陷的升陷汤，亦仿补中益气汤之意，重用黄茂为君药，配伍升麻、柴胡以 升提大气之陷，再合知母之凉润以制黄茂之温，配桔梗以载药上达胸中。张氏以该方加减 治疗气虚下陷之疾，效果甚佳，屡屡获效。 4.使用禁忌 补中益气汤遵循“方证”体系，它亦有其严格的禁忌症。阴虚火旺及实证发热者禁用本方;下元虚惫者，亦不可服用本方。如《古今名医方论》中陆丽京说:“此为清阳下陷者言之，非为下虚而清阳不升者言之也。倘人之两尺虚微者，或是癸水消渴，或是命门火衰，若再一升提，则如大木将摇而拔起本也”。篇二 : 补中益气汤汇总 转自:中医不老哥 高建忠 山西中医学院第二中医院 补中益气汤，最早出自李东垣所著的《内外伤辨惑论》一书，被后世医家推崇至极。明代医家张景岳评价道，“补中益气汤，允为李东垣独得之心法。”而今日，善用补中益气汤的医者日少，初涉临床的医生使用补中益气汤每每会有“成事不足，败事有余”的感觉。为什么,重新认识补中益气汤，重新审视李东垣笔下的补中益气汤，也许有益于临床。 辨证:治内伤脾胃始得 量轻效宏 读《内外伤辨惑论》、《脾胃论》，可以看出，补中益气汤治疗内伤脾胃之证，是“始得之证”，临床表现可以和外感风寒之证相类同。其病因为“饮食失节，寒温不适”，“喜怒忧恐，劳役过度”。病机为“脾胃气虚，则下流于肾肝，阴火得以乘其土位。”治则为《内经》所说 的“劳者温之，损者温之”，具体治法是“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。” 方中“须用黄芪最多”，但仅用“五分”，“劳役病热甚者一钱”，他药各用“三分”。折合成现代用量，一剂药总剂量仅为10克左右。服用方法是“早饭后温服”。 方中黄芪、炙甘草配伍升麻、柴胡，重在“实其表”，“不令自汗，损其元气”;人参、炙甘草重在“补脾胃中元气”;白术除用其“甘温”之外，重在用其“苦”;橘皮“导气”，当归酒洗“和血脉”。 辨脉:右脉大于左脉 数中显缓 李东垣临证注重辨脉，对外感、内伤之别首列“辨脉”，并且认为辨脉已足够，“以此辨之，岂不明白易见乎。”之所以《内外伤辨惑沦》中又列辨症候，是“但恐山野间卒无医者，何以诊候，故复说病证以辨之。” 那么，补中益气汤所治证的脉象是什么呢,李东垣在“饮食劳倦论”中直接提到的是“脉洪大”。脉洪大提示阴火盛，如阴火不太盛时该是什么脉象呢, 李东垣在“辨脉”中提到“内伤饮食，则右寸气口脉大于人迎一倍，伤之重者，过在少阴则两倍，太阴则三倍，此内伤饮食之脉。”“若饮食不节，劳役过甚……气口脉急大而涩数”等，尽管这里对脉象的记述似有杂乱之嫌，但有一个明显的特点是，右脉大于左脉，或脾脉独大于其他部位脉，并且见数脉时可“数中显缓”。这一点对于使用补中益气汤是很有临床意义的。 还有，李东垣从反面论述了有一部分脉象是不可以使用补中益气汤的。方后“四时用药加减法”中，在治腹痛时提到:脉弦不可用，当用小建中汤;脉沉细不可用，当用理中汤;脉缓不可用，当用平胃散。从脉象鉴别方证，简单而实用。 从李东垣笔下可以看到，补中益气汤的适应病证是非常广的，既可治内伤病，也可以治外感病;方药加减是极其灵活多变的，补药、泻药、寒药、热药都可以加用，不拘一格。但万变中有其不变的根本，也就是适应症只能是“内伤”，病脉主要出现在右关，病变的主要病位在脾胃。 加减:不解原意易坏事 张元素立方“非为治病而设，此乃教人比证立方之道，容易通晓也”，作为张元素的弟子，李东垣深受其影响，所有方剂皆为“从权而立”，也就是重在教人立方之法，而不是传授他人所谓效方、验方。补中益气汤方后有一系列加减法及较大篇幅的“四时用药加减法”，示人方不可执，灵活应用。 方书多说补中益气汤证应该口中和，不喜饮，也就是说口干、咽干是慎用、不用补中益气汤的。但李东垣在方后的第一个加减竟是“口干嗌干加干葛”。气虚当温补，实火当苦泻，虚火当清补，而李东垣的第二个加减法竟然是补中益气汤加苦寒泻火之黄柏和甘寒清补之生地黄。反思其治法，补中益气汤原方中只有“补其中，升其阳”之品，而缺少“泻其火”之药，加黄柏、生地黄似乎才成为完整的治疗脾胃内伤“始得之证”的补中益气汤。 后世医家在使用补中益气汤时也多加减及合方使用，但灵活性远不及李东垣。具有代表性的加减有补中益气汤加茯苓、半夏，和补中益气汤合六味地黄丸，读《薛氏医案》和《寿世保元》随处可见。 脾胃不足，痰湿易滞，理应加茯苓、半夏;补中益气汤治“元气脾胃之虚”，六味地黄丸治“肾水真阴之弱”，“二方兼而济之，乃王道平和之剂”，合用似极为高明。但从李东垣“立方本指”去认识，则茯苓、半夏沉降有余，六味地黄丸降入下焦，皆不利于“升其阳”。可见，不解东垣本意，随意加减极易“动手便错”。 误用极易坏事，于是后世医家提到了补中益气汤的禁忌症。如张景岳说:“元气虚极者，不可泄;阴阳下竭者，不可升。”柯琴说:“惟不宜于肾，阴虚于下者不宜升，阳虚于下者更不宜升也。”这些论述对后学者的临证是极其有用的。但从李东垣“立方本指”看来，这只是低层次的、形式上的认识。 实际上，内伤脾胃病证中，肾虚完全是可以用补中益气汤加减治疗的，只是用药时需斟酌升降浮沉。 ,其脉多沉细而舌淡.用补中益气汤加楂曲平胃散多效.此用法最早学自中医皮肤科名家钟以泽先生,先生常以玉屏风加味固表实卫.我师其意而用补中益气汤,疗效更著.还有很多慢性湿疹,属于气虚脾虚的,用此方疗效显著,随着临床的积累,发现很多慢性皮肤病,如见补中益气汤典型舌脉,疗效均好.考其原理,黄芪固表实卫,参,术,草补益中气,升,柴向外透发,陈皮理气,当归补血活血,完全与治疗气虚型慢性皮肤病思想一致.曾治一患者,肢端皮炎,手痒,额头有脂益性皮炎,服此方一 剂即痒减.此方如与局方消风散方意结合化裁,诚能治很多慢性皮肤病. 此方治疗气虚感冒,其力量应比玉屏风散力量更强.可加苏叶,荆芥之属.但治疗反复感冒,用玉屏风散者大多可以此方代之,可嘱患者服补中益气丸三月,诚能坚持,自有非常之效. 如气虚精微物质不能上承者,用此方甚效,如头晕耳鸣者,如属于此方证者,感冒或无明显感冒症状而考虑受外寒引起者,更易导致头晕耳鸣加重,而脉反沉而不浮,此方加川芎,葛根主之.如确信无外感,原方即可,或丸剂常服. 下肢静脉曲张,大致需要补中升提,稍佐养血活血之药,如鸡血藤,丹参,另需引药下行达病所者,如川,怀牛膝;.静脉曲张性湿疹,可加乌梢蛇,地肤子,白鲜皮,蝉衣,僵蚕等止痒之品,稍佐丝瓜络,橘络,蜈蚣等通经络,外用止痒之洗剂,但其疗效甚慢,一月才能看到些许疗效,患者不能坚持,就不好治疗. 补中益气汤,我常用干姜换陈皮,大抵考虑陈皮有耗气之弊,而中虚者用干姜温中守中甚好,当与不当,大家可以发表意见.如舌苔厚者,需加砂仁,苍术芳化,或加淡渗,如化热者,可师升阳益胃汤化裁.就临床所见,夹寒湿甚者,用补中益气疗效总不如砂半理中合五苓疗效好,东垣用于治疗湿气下流,升提是一大法,但黄芪一药似非所宜,前辈医家有认为此药嚼于口中,先甘而尾味略涩,涩者于治夹湿不利,似有道理.以前看过一临床报道,烟台某医院用黄芪颗粒治疗高血压,而部分病人血压反而升高,最后研究发现血压升高者原舌象解偏腻,而服用黄芪颗粒后,很多苔变黄腻. 本方功用颇多,临床经常用,有些不典型的治疗,现在也记不太清楚了,挂一漏万,另一方面,可能很多病还没碰到过,所以记录,体会有限,在此抛砖引玉,请高明者补之. 附:从调中益气汤说开去 ——悬壶先生 一、出处 调中益气汤出自李杲《脾胃论》卷中，由升麻二分、柴胡二分、黄耆一钱、人参五分、苍术五分、橘皮二分、木香一分或两分、甘草五分组成。具有益气健脾，和中祛湿的功效。主治肠胃虚弱、湿阻气滞、脘腹胀满、不思饮食、身体倦怠、大便泄泻、肢节烦疼。以上剂量是一次的服用量，东垣在此方下注明“上件……作一服”。算下来上面一次的药量不足7克。东垣的思想，是认为脾胃虚弱之人，运化能力有限，必须小剂量服用，始能起效;如大剂量服用，必碍脾胃消化，反而欲速不达。近贤赵绍琴、李翰卿、朱进忠等深通此理，擅以小剂量药物愈病，是知东垣者。我曾给患者服用东垣治疗肺之脾胃虚的升阳益胃汤，以常规剂量服用则胸脘不舒，改为两日服一剂则起效，可见古今名家经验，诚不我欺。 二、理解 为什么拿东垣的调中益气汤作为题目，主要在于我以前在学习东垣著作时，对有些东西理解不了，而此方的运用，使我对东垣的学术思想有了进一步了解，所以可以谈谈自己的困顿与体会，或许有益于读者。 调中益气汤是一个原来我不太留意的处方，最先熟悉的当然是补中益气汤。而东垣有一个观点就是，气虚则湿易随气陷，即湿气下溜，则阴火容易炽盛。临床之初一知半解，认为只要补气升阳，就能祛除下焦湿气，处方当然是用刚熟悉的补中益气汤，而四川气虚夹湿热的患者，比比皆是，临床经常也会去用，其结果可想而知，自然是屡屡碰壁。随着理论学习的加深和临床阅历的增加，慢慢认识到补气升阳确实是祛湿的有效方法，但也得看用什么方药。就补中益气汤而言，主要还是治疗单纯脾虚气陷的方药，而祛湿力量远远不够，甚至还有当归这些助湿之品，所以对于气虚而湿气偏重的，宜乎无效。而调中益气汤将白术换为燥湿力量更强的苍术，将养血滋腻的当归换为芳香醒脾的木香，则处方结构为之大变，不仅保留升麻、柴胡、黄芪、人参、甘草补气升阳的结构，而且苍术、陈皮、木香运化脾胃湿气有力，则对脾虚夹湿重者，非常贴切，很多时候我也去甘草或小剂量使用，毕竟甘味使人中满，是助湿的。具体运用时，很多时候我会将木香换为藿香，甚至加厚朴，不仅祛湿力量加强，而且有降有升，更符合脾胃的生理。具体剂量上，升麻柴胡在5-10克之间，黄芪在8-15克之间，黄芪量大很容易将湿气化热的，而作为升阳而言，这个剂量也合适。一般用人参，5-10克之间，偶尔会用南沙参，其形中空，具健脾补气消食的作用，力量偏小，但很柔和，不助湿，用量常在10-20克之间。党参很少用，此药具补血之功，性偏滋腻，并且现在党参假货颇多，所以很少使用。藿香、苍术常用10-20克，厚朴常用5-10克，具体剂量主要看舌象腻的程度，木香也是用量在5-10克之间， 基本没超过10克。舌象我一般把握舌淡或淡红，苔白腻或黄白腻相兼，如完全黄腻会考虑在黄芩、黄连、黄柏中根据具体症状部位选取，但一般用量都不重，三五克而已，仅作权宜之用。脉象东垣提到“脉弦洪缓，而沉按之中之下得时一涩”，坦率地说，这种脉象我还没留意过，也是今天专门翻书才看到的。我遇得最多的是两寸脉弱，或左寸弱右寸缓滑无力而见气虚之象的。我觉得两寸脉弱即主上焦阳气不够或中气下陷，是用补气升阳类处方，甚至是加用附子的指征，是否正确，还需方家指正。大致来说我这样把握，基本是有效的。我希望的是能够掌握使用或临床上遇到使用这类处方的其他舌脉指征，以提高自己活用东垣学术思想的能力。 三、运用 单纯用这个处方治疗脾胃病的病例实在太多，因为经常就具体情况化裁得乱七八糟，所以现在也记不起具体的病例了，但是我心里很清楚，我是用调中益气汤化裁的，不是别的方剂。现在最有印象的是调中益气汤与几个其他处方联合使用的治疗病例。一个是与温胆汤合方使用，去年冬天到今年年初，治疗过多例感冒后咳嗽病人，大人小孩都有，见舌淡或淡红，苔白腻或黄白腻相兼，脉两寸弱，或左寸弱右寸缓滑无力，均以升麻、柴胡、黄芪、白参、苍术、藿香、厚朴、陈皮、法夏、茯苓、枳实、竹茹等治疗，不思饮食者加广木香或云木香，其效历历，基本不用止咳药，个人认为，只要消除咳嗽的病因，何须用大队止咳药，所以基本没用过止嗽散之类的方剂。治验中有些是久咳不愈者，一般两三付就能解决问题，直到现在还有些病人来说， 去年亲戚某某，咳嗽了几个月未愈，后来到这吃了几付药就好了云云，想来就是用这类处方治疗的。还有就是与四妙散合方使用，这类病人多见两寸脉弱，气虚乏力，而舌苔中厚部黄腻，兼见下焦症状的，如一患者两腿发胀、沉重，下午三点后逐渐加重，每日下午下班后回家就需躺下，难以行走及做事，以升麻、柴胡、黄芪、白参、苍术、藿香、厚朴、黄柏、苡仁、川牛膝，三剂后即症状大减，最近仍在治疗中。还有就是见少阳证合用方剂方式，其实这是临床常见的一种情况，气虚夹湿的容易导致三焦郁滞，而兼少阳证，即湿“在二经之表者多兼少阳三焦”。处理的方式有两种，一种是合小柴胡汤方义，即柴胡用量大于升麻，如柴胡用10克，升麻用6克，并加黄芩5-10克。这种主要治疗在调中益气方证上见口苦、咽干、脉弦的;还有一种是见淋涩症状的，可以加用猪苓、茵陈。 需要指出的是见气虚证的，尤其是两寸脉弱的患者，而主诉症状表现为下焦症状的，比较忌讳单纯使用淡渗的治法，此即东垣在《内外伤辨惑论》中谆谆告诫的“今客邪寒湿之盛，自外入里而甚暴，若以淡渗之剂利之，病虽即已，是降之又降，复益其阴而阳重衰也，兹以升阳之药，是为宜耳”。想想现在临床上很多慢性前列腺炎为什么越治疗越重，越“消炎”越阳痿早泄，可能与不顾生生之气，只降不升不无联系吧。 篇三 : 补中益气汤病案23 补中益气汤临床应用举隅 www.shouxi.net 赵宁华 孙新云 2006-5-21 14:32:13 《河北中 医》 2000 年 3 月 第 28 卷 第 3 期 关键词:补中药益气汤 补中药益气汤;治疗应用 补中益气汤是金元时期名医李东垣所创名方，治疗“饮食劳倦，损伤脾胃”。后世用于治疗脾胃虚弱，中气不足，清阳下陷，功效卓著。兹举验案4则如下。 1 重症肌无力 蔡某，女，38岁，农民。1998-03-08初诊。人工流产后又患感冒，身体虚弱，汗多无力，觉双眼睑下垂沉重不能抬举3个月余，先后到多家医院诊断为重症肌无力单纯眼肌型。给予激素和抗胆碱脂酶药物治疗，效果不显。刻诊:四肢无力，抬头力弱，倦怠自汗，少气懒言，头昏眩晕，腰膝酸软，双眼睑下垂，早轻暮重，视物成双，语声低哑，发音不清，口燥咽干，二便调，舌红少苔，脉细数。证属中气不足，肝肾亏损。治宜补中益气，滋补肝肾。方用补中益气汤加减。药物组成:黄芪36 g，白术15 g，枸杞子15 g，菟丝子12 g，鸡血藤18 g，山药18 g，阿胶10 g，麦门冬12 g，何首乌15 g。水煎服，日1剂。15剂后自觉体力大增，头昏目眩减轻，声音有力，视物正常，惟眼睑略有下垂，开合不便。原方加熟地黄、鹿角胶、紫河车继服20剂，眼睑下垂完全恢复，视力正常，随访5年未复发。 按:重症肌无力属中医学痿证范畴。患者做人工流产后又感冒，发汗过多，致气血津液亏乏，津虚不能溉，血虚不能营养，肌肉筋脉 失养，出现眼睑下垂、肢体痿弱不用等一派中气不足、肝肾亏损之证。病位在脾、肝、肾，因脾主肌肉四肢，眼睑属脾，肾主骨，肝主筋，故治疗以补中益气汤补中以健中土。加阿胶、鸡血藤、菟丝子、枸杞子、山药、熟地黄滋补肝肾，加鹿角胶、紫河车血肉有情之品可增强补肝肾填精之功。 2 进行性肌营养不良症 刘某，男，32岁。1996-04-16初诊。头晕乏力，四肢酸软3个月余，患者身体消瘦，又因饮酒过量，感受寒邪，逐渐发展至头项软弱，畏寒，足不能久立，行走须人扶持，手臂无力，不能握物。某医院诊断为进行性肌营养不良症。治疗4个月余，疗效不佳。刻诊:面色苍白，体质瘦弱，心悸多汗，四肢不温，头项尚能抬举，步履缓慢，蹲起困难。中医辨证为气血虚弱，脾肾亏损。予补中益气汤加减。处方:黄芪35 g，白术15 g，红参8 g，当归15 g，升麻6 g，大枣3枚，炙甘草6 g，巴戟天12 g，鹿角胶10 g，鸡血藤24 g，炮附子6 g，补骨脂15 g，肉苁蓉15 g。水煎服，日1剂。10剂后足温，头可抬举，两手能持物，仍步履艰难，腰膝无力。守方继服15剂，诸症好转，略感口干。原方减附子，同时服虎潜丸，50余剂后精神体力恢复正常，可下地劳动，随访4年未复发。 按:本例主要是禀赋不足，脾胃虚弱，运化失司，水谷精微不能濡养四肢肌肉;肾阳虚，温煦失职，又感寒邪，肾精亏损，不能荣筋养骨，而致足软不能久立，肌肉萎缩。中医辨证:脾肾阳虚，气血虚弱。予补中益气汤健脾益气升陷，使脾胃功能正常，精生血旺，肌 肉丰满。配熟地黄、鸡血藤、巴戟天、续断、补骨脂、鹿角胶、肉苁蓉、附子温补肾阳，强筋健骨，恢复期配服虎潜丸可增强补肾助阳、强筋壮骨之力。 3 人工流产后恶露不绝 王某，女，30岁，农民。2001-04-28初诊。正产2胎，1年前曾做人工流产术，患者3月中旬又做人工流产术，术后20余日恶露不尽，兼有带下，头昏乏力，小腹不适，少腹憋胀，会阴下坠吊痛，腰酸，表情痛苦，面苍白，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。10日前曾予抗生素治疗效果不显。中医辨证为中气不足，冲任损伤。治宜益气健脾，调补冲任。予补中益气汤加减。处方:黄芪24 g，升麻6 g，白术12 g，红参6 g，炙甘草9 g，阿胶10 g，棕榈炭15 g，海螵蛸15 g，三七3 g，橘核12 g，荔枝核12 g，大枣3枚。水煎服，日1剂。2001-05-01二诊:服药后， 恶露停止，会阴下坠吊痛减轻，精神好转，腰仍酸痛，气短乏力，舌红苔白，脉细有力。治宗前法，以益气健脾，固冲任为要。处方:黄芪24 g，桑寄生13 g，杜仲炭12 g，橘核12 g，黄柏10 g，蒲公英20 g。三诊:恶露绝，白带止，腰酸减轻，面色红润，精神振奋，仍感乏力，时有心悸，舌红苔白，脉细数。治宜益气健脾补肾，以巩固疗效。以红参易党参，减黄柏、蒲公英，加熟地黄、砂仁继服。1个月后复查已痊愈。 按:患者行2次人工流产，身体虚弱，胞宫损伤，冲任二脉受损，导致会阴吊痛。冲主血海，任主胞胎，冲任系于肾，故治宜益气 健脾、调补冲任。方用补中益气汤加味益气健脾升陷。杜仲、桑寄生、山药补肾，其补肾即调补冲任;橘核、荔枝核温宫;阿胶、艾叶、棕榈炭、海螵蛸摄血;三七少量另冲，既能止血，又可化瘀。三诊恶露绝，遂减阿胶、艾叶、棕榈炭、三七、海螵蛸，加巴戟天、枸杞子、菟丝子加强补肾之力，同时加黄柏、蒲公英清热止带。三诊诸症将瘥，仍以益气健脾补肾调治以收全功。 4 慢性肾小球肾炎蛋白尿难以转阴 王某，男，56岁。1998-04-10初诊。6个月前感冒，自服感冒药后好转，继续劳动。近20多日来颜面水肿，下肢轻度水肿。查尿常规:蛋白，颗粒管型3,5个，红细胞计数;血压20.0/13.3 kPa;血胆固醇10.2 mmol/L。诊断:肾病综合征。刻诊:头昏乏力，腰酸痛，下肢沉困，纳呆，面色白光白无华，大便偏溏，脉缓无力，舌淡苔白。证属脾不足，肾气不固。治宜益气健脾，补肾固精。予补中益气汤加减。处方:黄芪36 g，党参15 g，白术12 g，柴胡6 g，升麻6 g，山药15 g，茯苓15 g，芡实15 g，益智仁15 g，当归12 g，陈皮6 g，砂仁6 g，玉米须30 g，桑螵蛸15 g，金樱子18 g，甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。1998-04-24二诊:面色转红，头昏乏力，腰酸痛均减轻，纳可，大便正常。查尿常规:蛋白+,++，颗粒管型0,2。守方继服24剂。三诊:精神旺盛，头昏腰酸均恢复正常。尿常规:蛋白，颗粒管型。为巩固疗效，上药加工成散剂，装空心胶囊服，每次6粒，每日3次。稍有感冒症状加白僵蚕、蝉蜕、牛蒡子，随时服。尿蛋白连续复查数次 均为阴性，随访7年未复发。 按:本例患者脾虚运化失司，清阳不升，水谷精微下陷，肾虚封藏失职，肾不藏精则精微外泄，致使尿蛋白长期不消，治宜健脾升陷，予补中益气汤辅以山药、芡实、桑螵蛸、金樱子、益智仁、玉米须补肾固精。慢性肾小球肾炎蛋白尿长期难以转阴，应从根本着手，坚持服药，方有治愈的 一、治子宫脱垂 :吴绍芬等报道 ,用口服补中益气汤加减方 ,配合应用环形子宫托及热盐水坐浴 ,治疗子宫脱垂 , 6剂为一疗程 ,共 4个疗程 ,连续 2个疗程后停药 ,间隔 10个月再服 2个疗程 ,除治愈和无效者停药外 ,好转者再服 2,4个疗程 ,治疗期间避免重体力劳动。治疗一年后三次随诊 ,结果在 218例患者中 ,治愈 172例 ,好转 45例 ,无效1例。 二、治崩漏 :朴永日以补中益气汤治疗崩漏 26例 ,其中崩中者 8例 ,服药 3, 10剂后痊愈 ;漏下者 18例 ,服药3, 20剂痊愈 14例 ,有效 3例 ,无效 1例。吴敏慧亦报道 ,用大剂量补中益气汤加减治疗脾虚崩漏 ,水煎服 ,每日一剂 ,连服 2, 4周 ,以症状消失、减轻、恢复正常评价疗效 ,其结果 50例患者中 ,痊愈 23例 ,显效 13例 ,有效 9例,无效 5例 ,总有效率为 9 0%。 三、治前置胎盘 :胡翠芳报道 ,以本方加地榆炭、熟地炭、菟丝子等治疗前置胎盘 30例 ,经 15, 19天治疗 , 21例由前置胎盘转为正常 , 5例由边缘性前置胎盘转为低置胎盘 , 3例由部分性转为边缘性的置胎盘 , 1例因出血手术终止妊娠 , 29例随诊均为顺产。 四、治产后尿潴溜 :陈芝高报道 ,以加味补中益气汤治疗妊娠期和产后尿潴溜 16例 ,结果服药 1, 2剂尿通者 9例,服 3, 5剂尿通者 7例。 五、治产科术后小便失禁 :李智芬报道 ,以本方加益智仁、五味子、覆盆子、桑螵蛸治疗产科腹部手术后发生的小便失禁 57例 ,结果治愈 45例 ,好转 12例。 病案举隅 黄某，女，25岁。主诉:产后1个月来连续发热，西药治疗无效。刻诊:面色觥白，神疲懒言，发热日重夜轻，手足心热，饮食无味，脉大而无力。治宜甘温益气、清热祛瘀。方用补中益气汤加减，服7剂后诸症告退。后以八珍汤调理获愈。 1.脾胃虚弱证用本方口服液，每次10毫升，每日3次，连服2,4周。 2.胃下垂用本方加味:黄芪18克，炙甘草9克，人参6克，当归3克，橘皮6克，柴胡6克，升麻6克，白术9克，积壳9克，茯苓9克。水煎服，每日1剂。 3.慢性结肠炎用本方加味:黄芪30克，炙甘草15克，党参20克，当归15克，橘皮15克，柴胡15克，升麻10克，白术15克，积壳15克，蒲黄、五灵脂、地榆、白头翁各15克，黄连10克。每日1剂，水煎，分早晚服。连服1个月后改服本方丸剂，每次1丸，每日2次，再用1个月。 4.胃黏膜脱卖症用本方丸剂，每次1丸，每日2次，同时加用庆大霉素4万单位，每日3次，口服，连用2,3周。 5.慢性肝炎用本方加味:黄芪15,30克，党参10,15克，当归10,15克，橘皮10克，柴胡6克，升麻4,10克，白术10,15克，炙甘草6克。水煎服，每日互剂。在临床治愈后再隔日1剂或改用本方丸剂，每次6克，每日2次，以巩固疗效。 6.乙肝表面抗原阳性用本方:生黄芪30克，太子参15克，当归10克，橘皮10克，柴胡6克，升麻3克，炒白术10克，炙甘草3克。温水浸泡l,2小时，文火煎煮30分钟，取什，再煎第二煎，合并两次煎液，约得400毫升，分早晚2次服，每日1剂。 有促进转阴的疗效。 7.慢性呼吸系统疾病用本方丸剂或颗粒剂，每次3克，每日2,3次，口服，连用3个月,1年。 有提高呼吸道对感染的抵抗力。 8白细胞减少用本方加减:黄芪30克，党参30克，当归10克，橘皮5克，升麻3克，白术10克，黄精12克，紫河车12克，大枣5枚，炙甘草6克。每日1剂，水煎分早晚服。 9.慢性原发性血小板减少性紫癜用本方丸剂或颗粒剂，每次3,6克，每日2,3次，口服。有提高血小板的作用。 10.男子不育、精子减少或活力低下用本方加减:黄芪15克，党参15克，当归10克，橘皮6克，升麻3克，柴胡3克，白术10克，炙甘草5克。每日1剂，水煎分早晚服，连用1,2个月。或用本方丸剂或颗粒剂，每次3克，每日3次，口服，连用3个月。 11.妇女脾虚带下用本方加减:蜜黄芪、淮山药、乌贼骨、党参 各30克，茯苓25克，当归、橘皮各12克，土炒白术20克，蜜升麻、蜜柴胡、炙甘草各10克。每日l剂，水煎，分早晚服。 ,,岁的张先生近年来总觉得胃部不舒服，吃东西也没什么胃口。每次吃完饭后又会觉得胃部很胀，还会 补中益气汤病案23_加味补中益气汤 打呃，整个人慢慢地消瘦下来。由于最近工作比较劳累，这几天他忽然觉得疲倦无力，上腹部感觉有些坠胀，还伴有头昏眼花、耳鸣，而且一点食欲也没有了。结果，老张在医院检查后发现，他患有严重的胃下垂，他的胃比正常人竟然整整下垂了,厘米?医生给老张开了一种丸药，他坚持服用了,周，结果症状逐渐消失，复查时发现胃已经回到正常的位置了。这种药就是补中益气丸，源自宋金时期医学家李杲所创的一个著名的古方——补中益气汤?《脾胃论》?所制成的丸剂。 1 甘温除热的代表 作为金元时期有代表性的四大医家之一，李杲提出了“内伤脾胃，百病由生”的著名论点和具有独创性的脾胃理论，针对脾胃气虚，清阳下陷，阴火上冲这三个脾胃内伤病理的主要环节，创立了补中、升阳、泻火的用药法度，并认为补中升阳是主要的、基本的，泻火仅仅是权宜之计。补中益气汤主要用于治疗体倦乏力，少气懒言，面色苍白，脉虚软无力等证。这种论点，后世称为“甘温除热法”。在今天的药房里，具有补中益气功效的制剂仍然随处可见。 李杲认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，阴阳升降之枢纽，饮食劳倦、病后失养则脾胃虚弱，或脾胃清阳之气不升。因此，补中益气类方剂临床常用于治疗气虚不荣证、气虚不固证、气虚不摄证、气虚不举证、气陷不升证和气郁不达证。上述这六类证型，前三类是中气不足的病理改变，后三类则侧重于清阳下陷。 补中益气汤由黄芪、炙甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术组成。方中重用黄芪，补中益气，升阳固表，为君药。配伍人参、炙甘草、白术补气健脾为臣，与黄芪合用，以增强补中益气之功。血为气之母，气虚时久，营血亏虚，故用当归养血和营，协助人参、黄芪以补气养血;陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药;并以少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，为佐使药;炙甘草调和诸药，亦为使药。补中益气汤之所以出名，首先在于其临床疗效可靠，其次在于其配伍合理，中正平和，充分体现出李杲重视“顾护脾胃”和“甘温除大热”的学术思想。 2 药理作用涉及多个系统 现代药理研究表明，补中益气类方剂之所以能补中益气，升阳举陷，是因为它对平滑肌有双向调节作用，尤其对膀胱及子宫平滑肌有选择性兴奋作用，对肠管平滑肌运动也有一定的调节作用。 补中益气类方剂能显著提高机体免疫力，促进白细胞的活化增殖，增强巨噬细胞的非特异功能，使体液 免疫应答的功能增强;还能调节下丘脑,腺垂体,肾上腺皮质 系统，从而改善植物神经和内分泌系统功能;也可直接作用于睾丸促进生精，并通过负反馈作用抑制腺垂体卵泡刺激素的分泌和释放，使男性精子浓度显著提高，同时提高精子细胞膜的稳定性，使之不易解体。 再者，补中益气类方剂可改善人体的微循环，改善代谢障碍，提高神经系统的兴奋性，从而提高听力。该类方剂还具有抗缺氧、增强体力、改善蛋白质代谢、抗贫血等作用，可使动物的整体耗氧量减少;增强心肌的耐缺氧能力，提高脑对缺氧的耐受力及降低脑组织的耗氧。 另外，补中益气类方剂可使慢性血小板减少症患者的血小板数目明显升高;如配合抗肿瘤化学药物，可提高疗效，对抗白细胞和红细胞的减少，增强骨髓的造血机能，降低化疗药物的毒性作用。此方还可对抗由于药物造成的免疫器官胸腺和脾脏的萎缩;也能防止肾上腺与睾丸的萎缩。 3 现代应用各科均适用 曾有一位,,岁的少年，感冒后发高烧半个月，打针吃药治了很久，却似乎越治越重。来到笔者所在医院看病时，表现为咳嗽痰少、头身沉重、双腿难提、舌苔腻、舌红、便干，从表面看很像是有实热。后来经过仔细询问，发现患者虽然发热却不恶寒，穿的衣服比平常人多，但他自己却仍不觉得暖和。晚上睡觉时会出大汗以致湿透衣被。整个人看上去非常疲乏。诊脉为脉数而虚弱无力。综合上述这些表现， 笔者诊断为气虚发热，就为他处方补中益气汤，只吃了一剂后，患者就退了热，两剂后就感觉神清气爽了，继续服用原方一周后，患者痊愈。 以上这个病例就是根据异病同治的原理，活用补中益气汤治疗，取得了满意效果。 在临床应用中，由于补中益气汤的药理作用比较复杂，其治疗的范围也比较广，对于社区医疗机构常见的疾病，只要符合适应证型，就可以使用补中益气类方剂治疗。该方常用于治疗呼吸系统疾病，如感冒、发热、自汗;消化系统疾病，如慢性腹泻、结肠炎和痢疾、脱肛、便血、胃下垂;泌尿系统疾病，如慢性肾炎、泌尿系结石;神经系统疾病，如失眠、顽固性头痛、更年期综合征;妇科疾病，如月经不调、功能性子宫出血以及化疗的毒副反应等。 4 慧眼识证才能应用自如 补中益气类方剂的功效固然卓著，选用时也必须紧贴中医理论，准确辨证，并根据不同病情，灵活掌握方药的加减化裁，才能取得良好的疗效。再者，再好的处方也是有其适应证和禁忌证的，根据明代名医张景岳的观点，“元气虚极者不可泄，阴阳下竭者不可升”。也就是说，如果患者出现烦躁、口渴、手足心热 等阴虚发热的表现，就不能用该方;命门火衰、虚寒或湿热泻痢者也不宜使用补中益气类方剂。 在严格把握补中益气类方剂的适应症的基础上，如出现头痛， 可酌加蔓荆子、川芎、藁本，引药上行;如表现为小便频数、小便失禁可在原方基础上加温阳化气的制附片，固精敛气的山药、五味子，或与缩泉丸同用;久泻不止者，可酌加诃子、五味子、乌梅等收涩止泻药;而针对子宫脱垂、脱肛、肾下垂、胃下垂等脏器下垂，可用原方加上苍术、半夏、砂仁、枳壳等，或加收涩的白矾来提高疗效。 对于补中益气汤的加减应用，笔者也曾见过专家治疗的一个病例。 ,,多岁的李大妈来医院就诊时，身体肥胖，面颊发红，，她告诉医生自己是热体质，动不动就“上火”，总觉得眼睛、鼻子、口中热得像在冒“火”一样，现在就感觉嗓子痛、牙疼，手足心也很热。大妈说，她这个毛病治了很久都没有什么改善，实在觉得很难受。专家在仔细询问后发现，大妈虽然自己说“火大”，但却从来都不会因此而想喝水，特别是大妈觉得热，但吹冷风或吃冷的东西时反而觉得不舒服。多年来，她的大便一直比较稀、软，并且逐渐发展为大便失禁，平时感觉疲倦、腰痛。查舌见舌质胖淡嫩，脉弱。因此，专家认为大妈气虚表现很明显，而以前的医生在治疗时多用寒凉清热之法，这样当然不会有好效果。于是，专家诊断她为脾虚阴火证。处方补中益气汤去当归，用银柴胡，加山药、莲子、石斛、桔梗，兼护脾阴、保肺气，服了,剂药以后，大妈的嗓子不痛了，感觉“火”也没了，人也有力气了。她又坚持服用了一周后，疾病得以痊愈。 从以上病例可以看出，只背熟补中益气类方剂的适应证还远远不够，临床医生在实际应用时，不要被表面症状所蒙敝，要用自己的 一双慧眼仔细辨证，灵活掌握方药的加减化裁才能取得良好的治疗效 果。