【doc】硬膜外阻滞对剖宫产胎儿脐血流的影响

【doc】硬膜外阻滞对剖宫产胎儿脐血流的影响 硬膜外阻滞对剖宫产胎儿脐血流的影响 ;弓 332中华麻醉学杂志i999年6月第l9卷第6期ChinJA~esthesiol,June1999,Vo[19,No.6 硬膜外阻滞对剖宫产 胎儿脐血流的影响厶 ? 临床研究? n.夕 鲢红肖英7,? ,年.【擒翼】目的观察剖宫产术硬膜外阻滞时对胎儿脐血流的影响.采用多普勒超声仪,探 头频率3.5MHz.麻醉前测脐静脉(uv),脐动脉(u)直径.记录U收缩期峰值速度(Vm~LX),舒张期 最低速度(Vmin),平均速度(Vmean).算出Vmax及Vmin之比(S/D),搏动指数(PI)及阻力指数 (RI).脉冲多普勒取样线与脐动脉长轴夹角日?20度.产妇硬膜外穿刺取左侧卧位,于L穿刺成功 后硬膜外腔注入1.33利多卡因及0.17丁卡固混合液20ml后向头侧置管|待麻醉平面达T卜.后 (约10分钟)4g监测上述各项参数.结果麻醉后Uv及U血流量明显高于麻醉前(P<0.05).S/D, PI及RI麻醉前后无明显变化(P>0.05).结论硬膜外阻滞后可增加脐血流而不增加脐血管阻力, 对胎儿血供是有利的.一 [~=llltq]剖宫产术里里苎 Effectofwabllicalbloodflowduring~HaDPAmsceflomunderepldaria]mncsthesla PANNingling?WANGHongtet 越.Department.fAnesthesia?GeneralHospitalofBeOingMill— taryDistrict,Bcng100700 [Abstract]ObjectiveTodeterminetheeffectofepiduralanesthesiaontheumbilicalblood flowduringcegal~,lsection.MethodsEighteenpatientsreceived50mlmixedsolutionofL33 lidocaineand0.17dicaineepidurallyintheleftlateralposition.Thediametersofumbilicalvein (Uv)andumbilicalartery(Ua),maximumsystolicvelocity(Vmax),diastolicminimumvelocity (Vmin),meanvelocityr(Vmean),ratioofVmaxtoVmin(S/D),pulsatilityindex(PI),andresis— tanceindex(R1)weremeasuredwiththetechniqueofeolourDoppler.beforeanesthesiaand10min followinganesthesia.R螂乜 UvandUaincreasedsignlficantlyduringanesthesiacomparedwith thosebeforeanesthesia(P<0.05),andtherewerenotsignificantchangesinS/D,PI.andRI(P~O. 05)CondasIOmEpiduralanesthesiaincreaseumbilicalbloodflow,butdoesnotchangetheumbihcal vascularresistance,whichisbeneficaIforfoetus. IK|,m柚_】CesareansectionAnesthesia,epiduralRegionalbloodflowUmbilical arteryUmbilicalvein. 为观察剖宫产术硬膜外阻滞时对胎儿脐血流的 影响,本文应用多普勒超声技术,对剖宫产时硬膜外 阻滞的18例产妇麻醉前后的脐血流进行监测, 如下. 资料与方法 一 般情况18倒足月妊娠初产妇,ASAl,? 级,年龄24,38岁,体重56,97kg,身高147, 作者单位:100700北京军区总医院麻醉科(潘贤位,潘宁玲) 车皖超声科(王红),本院妇产科(肖英) 172cm,无其它疾患. 方法产妇入室后平卧位,右侧抬高15度,建立 无创血压(BP),心率(HR),脉搏血氧饱和度(SpO:) 监测并记录基础值.开放上肢静脉,快速输入平衡盐 液lO00ml,面罩给氧(流量3L/min).用荷兰 PHILPS600型超声仪监测.探头频率为3.5MHz.麻醉前将探头置于下腹部,距胎盘约l~2cm处溅脐静 脉(uv),脐动脉(u)直径,脉冲多普勒取样线与脐 动,静脉长轴夹角0?20度,记录u收缩期峰值速 度(Vmax),舒张期晟低速度(Vmin),平均速度 (Vmean).计算脐血管血流量(ral/min)一平均血流 钟,, 中华麻醉学杂志l999年6月第19卷第6期ChinJAnesthes~l,Ju.e1999.Vol19,No.6 衰2麻醉前后脐静脉,脐动脉血流量及胎心测值 333 麻醉后与麻醉前比较,P<0.05 衰I麻醉前后产妇的BP及FIR测值 麻醉后与麻群前比较?P<O?05(1kPs=7t5mmHg) 速度??(血管内径/2)胎心率,Vmax及Vmin之比 (s/13),正常妊娠后期(s/D)比值<3,搏动指数(PI) 一 Vrnax—Vmin/Vmean,足月妊娠时降为0.8,及阻 力指数(RI)一Vmax—Vmin/VnlEtx. 麻醉产妇取左侧卧位,于L一穿刺成功后, 首次注入1.33利多卡因及0.17丁卡因混合溶液 20ml(含1:2O万肾上腺素),向头侧置管4,5cm后 平卧,待出现麻醉平面达T后(约1O分钟)再监测 上述各项参数. 硬膜外穿刺及超声检测均由专人进行.胎儿娩 出后由专人进行Apgar评分均在8分以上. 数据采用均值土标准差土)表示,用SDAS 软件进行配对t检验,P<0.05为有显着性差异. 结果 麻醉后产妇BP低于麻醉前(SP6,DP9,P <0.05),表1 麻醉后uv及u血流量明显高于麻醉前,有显 着性差异<0.O5).S/D,PI及RI麻醉前后无明 显变化>0.05),表2. 讨论 剖宫产采用硬膜外阻滞时,由于麻醉及体位等 因素,可能引起产妇及胎儿的血液动力学变化,从而 增加其危险性.文献报道经超声多普勒监测uv血 流量明显高于u血流量,两者之比为1.4;1l1].本 组产妇麻醉前为1.37t1,接近上述值,而麻醉后为 1.25t1,略低于麻醉前但脐静,动脉血流量均较麻 醉前明显升高(77,94),说明硬膜外阻滞后的胎 儿循环血流是增加的. 超声多普勒所测s/D值,被用于估计胎盘血管 阻力.正常情况下妊娠15周至足月s/D值逐渐下降 (<3),表示胎盘血管阻力随孕周增加而逐渐下 降[.本组在麻醉前后发现S/D值无明显差异> 0.05),说明本麻醉方法对胎盘血管阻力无影响 Petfikovsky[报道22倒产妇在硬膜外阻滞下行剖宫 产,应用0.5丁哌卡因,当硬膜外阻滞达所需平面 时不伴有子宫及脐血流的改变,但手术期间作者应 用超声探头直接监测发现2/3的产妇S/D值升高, 表明子宫胎儿循环阻力增加,认为这一改变并未引 起任何新生儿的伤害. PI及RI也被用于估计胎盘灌注量及胎儿心脏 功能,以此判断胎儿宫内情况.Halpen曾对4O例硬 膜外阻滞下剖宫产进行观察,所得结论为:用利多卡 因,肾上腺素及芬太尼硬膜外阻滞后,子宫动脉的 PI是增加的,但在u^无变化.Batlnlann口观察了13 倒产妇,硬膜外阻滞后u,PI及RI均无变化.与本 组所测结果相同,表明此种麻醉方法未增加胎盘的 灌注阻力. 胎心率在麻醉前后无显着变化(P>O.05),说 明此麻醉方法对胎儿循环无有害影响 硬膜外阻滞由于阻滞平面以下交感神经受抑, 血管扩张,阻力降低,可引起不同程度的血压下降. 本组采用首次注药2Oml,使药液在硬膜外腔扩散广 泛,阻滞完全,便更易引起血压下降.由于在给药前 即快速输液1000ml,保证了母体有效循环血容量, 虽血压降低,但降低幅度不大(SP6,DP9),均未 影响脐血流,相反脐血流在麻醉后明显增加 (Uv77,U^94)Skjoldebaud采用动态胎盘闪 烁图测量在硬膜外阻滞下行剖宫产时子宫胎盘血流 的变化,发现硬膜外阻滞后胎盘血流量有明显改变 8例下降,最明显者下降5O,血压下降31%,出现头 晕症状,其余7例未出现与循环有关的心血管改变.3 倒胎盘血流增高其血压改变与胎盘血流量低者无差 异.本组仅l例产妇BP由麻醉前16.8/10.7kPa降至麻醉后的13.rt7.9kPa,经用麻黄藏15rag静滴后 迅速回复至麻醉前水平,脐血流未受影响 本研究应用超声监测具有无创伤,可重复,可动 态观察的优点,观察麻醉对脐血流的影响,结果显示 剖宫产采用硬膜外阻滞时,在增加血容量的情况下, 可增加脐血流而不增加脐血管阻力对胎儿血供是 334 有利的. 参考文献 中华麻醉学杂志1999年6月第19卷第6期ChinJA~stheslo1.Ju.e1999,"4oll9.No.6 1曾济平,马小棒,张宏.妊嘏末期眙儿眙盘血液循环的超声多普勒 检测.北京军区医药,1992.4419-421. 2诸正璃.脐动脉血流逮的监测实用妇科与产科杂志.1991,7 234—235. 9PetrikovskyM,CohenM.TancerL.Uterineandum~licalblood flowduringces~reaDsectionunderepJduralanesthesia.ActaOs— tetGcoISeand.1998,67t737—740. 4HslprnS,GlancP,MyhrT,eta1.Uterineandumbilicalblood flow~lockyduringepldura]anesthesiaf0rcesa~ansection.Can JAnaesth.1994,41:1057—1062. 5Bauma~nH.A10nE.Atan~sso{fP.eta1.EHect0fepidural懈 thesiaforce哪andeliveryO13.maternal{emoralarterialandve n叩s,uterop[acenta]andumlicalbloodflowvelocifiesand wave[orm$.ObstetGy~ecol,1990,75:194—198. 6SKjoidehrandA.EklundJ,JohanssonH,eta1.张兴安译.硬膜井 麻醉剖宫产时于宫胎盘血流的变化.国井医学麻醉学与复苏分 册.1990,11l251. (收稿{1998-11—25修回t1999—04—06) 异丙酚和氯胺酮静脉麻醉用于心脏手术 对循环及应激和细胞因子的影响 姚华国刘欣张良清邵义明 本研究旨在探讨异丙酚复合氰胺酮 静脉麻醇在心脏手术中对循环,应激反 应及部分细胞因子的影响. 资料和方法 择期心脏手术20倒,男9倒,女1】倒, 心功能l,I级.手术种类包括室间隔 缺损,房间隔缺损,二尖瓣和主动脉瓣置 换手术年龄6,48岁.术前用药吗啡 0.15rag/kg,东蓖菪碱0.07mg/kg.将患 者随机分为对照组和试验组,每组1O倒. 对照组以安定,棼太尼和琥珀胆碱诱导. 芬太尼,潘库溴铵和安氟醚静嗳复台维 持麻醇体外循环前微量泵辅注芬太尼 30~g/kg.试验组以氰胺酮ling/ks,异丙 酚3mg/kg及琥珀胆碱诱导,继以异丙酚 1,6mg/kg,氰胺酮14mg/kg及潘库 溴铵微量泵辅洼维持.两组患者均以血 压,心率判断麻醇探浅.对照组嗳入(0.1 ,2.O)%安氟醚,试验组调整静脉麻醇 药的蛤药速度.气管插管后接西门子710 型麻醇机机械通气.潮气量8,lOnfll kg,授率12,14欢/分.桡动脉穿刺后用 惠普监护仪测血压(BP)和心率(FIR). 在中度低温28?~30"C体外循环和心脏 作者单位t524001广东省湛江市,广东 医学院附属医院麻醉科 停跳情况下行直视修补或瓣膜置换手 术.体外循环采用美国产Sans人工心肺 机,国产鼓泡式氧合器.预充液不含血 液.分别于麻醉前,开胸后5分钟,心跳停 止后5分钟,术毕和术后24小时取动脉 血.放射免疫法测定血浆皮质醇(cTs) 浓度.酶联免疫法测定血浆肿瘤坏死因 子一n(TNF—a)和自细胞介素一6(IL一6)浓 度.数据以z土表示,组内比较用单因 素方差分析,组间比较用t检验.P< 0.05为显着性差异. 结果 两组病种分布无显着性差异(P> 0.05).两组患者MAP和HR在气管插 管,切皮和劈胸骨时与术前相比显着增 高(P<0.05),但组间无显着差异.对照 组血浆CTs在体外循环期闻降低,术毕 恢复至术前水平,术后24小时显着升高. 与对照组相比,试验组血浆CTs浓度在 体外循环期同,术毕和术后24L[~时均明 显升高.TNF—a在两组变化基本一致, 无显着性差异.IL一6在体外循环期开始 升高,术毕达到峰值,术后24小时有所降 低,但仍显着高于术前,无组闻差异. 讨论 异丙酚和氯胺酮联合应用,术中遇 ? 论着摘要? 有强刺激时,血压,心率变化较易控制. 两组患者CTs均在术后星着升高, 且试验组自体外循环开始后持续高于对 照组.说明应獭反应更为明星.研究表 明,心脏手术应用异丙酚能星着阵慨患 者体内CTs,儿茶酚胺等激素的水平,因 此试验组更高的应激状态可能是氯胺酮 的作用而与异丙酚无关.由于氯胺酮和 异丙酚联合应用也能维持患者稳定的血 液动力学.这与高应激的存在相互矛盾. 可能的原因是异丙酚具有明星的扩血管 作用.能有效对抗氯胺舅的心血管效应, 从而掩盖了患者的应獭征囊. 本组患者血浆IL一6在术中星着升 高,术后24小时有所降低,此为正常应獭 反应与文献相符.与机体免疫有关的另 一 介质TNF-a除对照组术毕稍有升高 外,手术前后基本稳定.1L一6和TNF—a 无组间差异.表明麻醇方式对其髟响不 大. 综上所述,异丙酚和氯胺酮静脉麻 醇用于心脏手术虽摅血藏动力学穗定, 但应獭反应明显.不同彝醉方式对机体 细胞因子IL一6和TNF—a扮髟响不大. (收稿:1998-10—26謦回:1999-03.19)