妊娠合并肾盂肾炎的护理

妊娠合并肾盂肾炎的护理 急性肾盂肾炎可引起高热、寒战、腰痛、尿痛等膀胱刺激症状。其高热及中毒性休克可致流产、早产、无脑儿等。应学会如何进行泌尿系统感染的预防宣教，如何护理高热孕期抗感染治疗的注意事项。 一、疾病概要 急性肾盂肾炎是妊娠期最常见的泌尿系统合并症。发病率约为妊娠的1%～2%。多数发生于妊娠晚期或产褥早期。孕妇较非孕妇更易发生败血症中毒性休克，甚至诱发急性肾衰竭，并可引起早产、胎儿宫内死亡。 （一）病因及发病机理 1.致病菌 以大肠杆菌最常见，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、产碱杆菌、粪链球菌等，偶见厌氧菌、真菌、原虫及病毒等。 2.感染途径 上行感染、血行感染、淋巴管感染、直接感染。上行感染是最常见的感染途径。 3.发病机制 细菌侵入肾脏后，血循环与肾脏感染局部均可产生抗体，与细菌结合，引起免疫反应，另外，细菌毒力在发病机制中也起重要作用，某些大肠杆菌对尿路上皮细胞有特殊亲和力，可粘附在尿路上皮细胞的相应受体上引起感染。 4.易感因素 (1)尿路畸阻；如结石、肿瘤等。 (2)尿路畸形：如肾、肾盂、输尿管畸形，多囊肾、马蹄肾等。 (3)机体抵抗力降低，如糖尿病或长期应用肾上腺皮质激素的病人等。 (4)女性：女性尿道短直而宽，括约肌收缩力弱；尿道口与肛门，阴道相近；女性经期、妊娠期、绝经期因内分泌等因素改变而更易发病。 (5)泌尿系统局部损伤与防御机构的破坏：如外伤、手术、导尿导致粘膜损伤，使细菌进入深部组织而发病。 （二）临床现 1.急性肾盂肾炎：起病急骤、畏寒、发热、体温可达40℃，常伴头痛、全身不适、疲乏无力、食欲减退，恶心、呕吐等全身症状。泌尿系统表现为尿频、尿急、尿痛及下腹部不适，可有腹痛、肾区叩击痛，肋脊角为压痛，部分病人有膀胱区、输尿管走行性压痛，尿液浑浊或血尿，轻症病人可无明显全身症状，仅有尿路刺激征及尿液改变。 2.慢性肾盂肾炎：大多数因急性肾盂肾炎治疗不彻底发展而来。临床表现多不典型，病程长、迁延不愈、反复发作。急性发作时可有全身及尿路刺激症状，与急性肾盂肾炎症状相似。部分病人仅有低热乏力，多次尿细菌培养阳性，称为无症状性菌尿，还有病人以高血压、轻度水肿为首发表现。慢性肾盂肾炎后期有肾功能减退症状。 3.并发症：多见于严重急性肾盂肾炎，可有肾周围炎、肾脓肿、败血症等。 （三）姓娠合并肾盂肾炎 1.妊娠对急性肾盂肾炎的影响 (1)妊娠期胎盘分泌大量雌激素、孕激素，使输尿管肾盂肾盏及膀胱的肌层增生、肥厚、平滑肌松弛，蠕动减弱，易致膀胱过度充盈，排尿不完全，残余尿量增多，为细菌在膀胱繁殖创造条件。 (2)妊娠期增大的子宫压迫输尿管，形成机械性梗阻，肾盂及输尿管扩张。增大的子宫和胎头将膀胱向上推移变位，易造成排尿不畅尿潴留或尿液反流入输尿管。 (3)妊娠期常有生理性糖尿病，有利于细菌生成。致病菌以大肠杆菌最多见，占75%～90%。其次为肺炎杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等。 2.急性肾盂肾炎对妊娠的影响 高热可引起流产、早产。若在妊娠早期，高热还可使胎儿神经管发育异常，无脑儿发病率明显增高。妊娠期急性肾盂肾炎有3%可能发生中毒性休克。 3.处理原则 一旦确诊，应住院治疗。治疗原则是支持疗法保持尿路通畅和抗感染。 二、辅助检查 1.尿常规和尿细胞计数 尿蛋白少量，尿沉渣白细胞、红细胞增多，其中以白细胞最常见，若见白细胞（或脓细胞）管型，对肾盂肾炎有诊断价值。 2.血常规 急性期血白细胞计数增高并可见中性粒细胞核左移，慢性期血红蛋白可降低。 3.尿细菌定量培养 临床常用清洁中段尿做细胞培养、菌落计数、尿细菌定量培养的临床意义为：菌落计数≥105/ml为有意义，104～105/ml为可疑阳性，＜104/ml可能为污染。 4.肾功检查 尿渗透浓度下降，肌酐清除率降低，血尿素氮、肌酐增高。 5.尿抗体包裹细菌检查 在荧光镜下观察用荧光素标记的抗人体蛋白抗体处理的尿细菌，若表面有抗体包裹则大多属肾盂肾炎。 6.其他检查： (1)X线检查 1)腹部X线平片：观察肾脏大少、形态、有无结石。 2)造影：包括静脉肾盂造影、逆行肾盂造影等。协助明确有于肾盂、肾盏变形、缩窄、肾肿瘤等。一般用于慢性肾盂肾炎的检查。 (2)放射性核素检查：包括核素肾图、核素肾动态扫描，了解肾脏的分泌、排泄功能，大小形态、有于梗阻等。 (3)B型超声检查：可了解肾脏大小、形态、结构。 三、治疗原则 治疗目的是纠正诱因，采取合理药物清除细菌，辅以全身支持疗法。 （一）急性肾盂肾炎 1.一般治疗：休息、多饮水、保持每日尿量在2500ml以上。 2.抗菌药物治疗：在留取尿标本做尿常规、细菌检查之后，应立即应用抗菌药物。用药一般疗程为10～14天，或至症状完全消失，尿检阴性后再用药3～5日。 （二）慢性肾盂肾炎 1.一般治疗：首先寻找易感因素，并予以去除，如解除尿路梗阻，提高机体免疫力等。 2.抗菌药物治疗：选用敏感药物，不要用氨基糖苷类抗生素，多需两类药物联合应用，疗程2～4周，或轮换用药，每组用一个疗程，中间停药3～5日，共2～4月。 四、护理 （一）护理评估 1.健康史 评估孕妇有无尿频、尿急及尿痛，尤为排尿终了时明显，耻骨上不适，偶有血尿等病史。 2.身体状况 起病急骤，突发高热寒战体温超过38℃，甚至高达40℃以上。伴头痛、周身酸痛、恶心呕吐及腰痛，有尿频、尿急、尿痛、排尿未尽感等膀胱刺激症状。排尿时常有下腹疼痛，肾区叩击痛阳性。高热时胎心可增快，可有宫缩出现。 3.心理社会资料 孕妇出现严重临床症状时常表现烦躁不安，因担心高热用药对胎儿安危的影响而焦虑，当她们获得有关知识后，都能积极治疗和护理。 4.辅助检查 血白细胞增高，尿沉渣见成堆的脓细胞。尿培养细菌阳性，多为大肠杆菌。10%～15%病例血培养可为阳性。可做药敏试验及胎儿安危状态的有关检查。 （二）护理诊断 1.体温过高 与细菌感染有关。 2.舒适的改变 与细菌感染泌尿道有关。 3.有胎儿受伤的危险 与高热有关。 （三）护理目标 1.孕妇体温降至正常，其他症状消失。 2.身心不适减轻或消除。 3.胎儿宫内安全。 （四）护理 1.加强预防保健 大力开展卫生宣传，包括注意外阴清洁，排便后手纸应从前向后擦减少肠道细菌污染阴道前庭及尿道口的机会，每晚清洗外阴部。多饮水，勤排便。治疗无症状菌尿症和急性膀胱炎，防止上行感染。经常取左侧卧位有利于尿液引流，防止感染发生。 2.一般护理 急性期应卧床休息，取左侧卧位或左右轮换侧卧有利于减少子宫压迫，保持尿液引流通畅。严密监测体温、血压、脉搏及呼吸，记录尿量。体温骤降或血压偏低应警惕中毒性休克发生。用药前及时进行血尿常规检查、细菌培养和药敏试验。定时听胎心音，触诊有无子宫收缩。体温过高时应用温水乙醇擦浴等物理降温。建议孕妇多饮开水或按医嘱补足液体，使每日尿量保持在2000ml以上，并督促孕妇每2小时排尿1次，达到对尿路冲洗及引流作用。 3.抗生素应用的护理 急性肾盂肾炎治疗的关键措施是抗感染，应选用对胎儿影响较小的抗生素，如青霉素类、头孢菌素类、红霉素类及林可霉素等静脉用药。有效治疗24小时后症状改善，48小时后病情好转。如72小时仍无明显改善，应注意药量或种类是否合适。当急性症状控制后，酌情改为肌内注射或口服用药，治疗至少维持2～3周，完成治疗后7～10日复查尿培养，阳性者仍需继续治疗。要仔细耐心向家属及孕妇解释此病易复发，劝导他们主动配合，坚持治疗，不可在症状控制后随意停药，同时告知这些药物对胎儿无不良影响，以便其消除顾虑。 （五）护理评价 1.孕妇体温降至正常，症状消失，尿培养阴性。 2.胎儿安全。