腹膜透析[宝典]

腹膜透析[宝典] 腹膜透析 腹膜透析(Peritoneal dialysis)是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动(弥散作用);水分则从低渗一侧向高渗一侧移动(渗透作用)。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。 1. (一) 1.腹膜透析法选择 ?紧急腹膜透析。短期内作整日持续性透析。多作为急性肾功能衰竭及急性药物中毒的抢救措施。 ?间歇腹膜透析(IPD)。每周透析5,7日，每日用透析液6000,10000ml，分4,8次输入腹腔内，每次留置1,2小时，每日透析10,12小时。用于慢性肾功能衰竭伴明显体液潴留者。 ?持续性不卧床腹膜透析(CAPD)。每周透析5,7日，每日透析4,5次，每次用透析液1500,2000ml，输入腹腔，每3,4小时更换1次，夜间1次可留置腹腔内10,12小时。目前在临床上使用的是一种名为“双联双袋”的连接管路，是一次性使用的，患者每次只需更换一袋即可，同时患者在透析时不需卧床，可自由活动。 ?持续循环腹膜透析(CCPD)。系采用计算机程序控制的自动循环腹膜透析机(现国际上统称为APD，即Automatic Peritoneal Dialysis)。患者在夜间睡眠时，腹腔内留置的腹膜透析管端与自动循环腹膜透析机连接，用8,12升透析液持续透析9,10小时，清晨可选择在腹腔内存留2 升透析液或不存留，然后和机器分离，整个白天(10,14小时)不需再更换透析液，患者可自由活动。 ?夜间间断性腹膜透析(NIPD) ?白天自动化腹膜透析(DAPD) ?朝式腹膜透析(TPD) 2(腹膜透析管 Tenckoff腹膜透析导管:是最常用的腹透管，有直管和卷曲管(俗称:猪尾巴管)两种; 鹅颈(Swan Neck)管:特点是两个涤纶套之间有一个永久性的弧形弯曲; 还有TWH(Toronto Western Hospital)导管等。 还可以根据涤纶套的数量分类:有单涤纶套(cuff)、双涤纶套及无涤纶套(现已淘汰)等三种硅胶腹膜透析管。目前慢性肾衰常用的是双涤纶套。涤纶套的主要功能是固定管路，封闭皮下隧道，防止逆行性感染。 3(置管方法 目前植管方法有3种:外科直视手术切开法，盲穿法和腹膜镜置管术。所有方法都可由肾科医生或外科医生实施。 外科直视手术切开法:请参考《腹膜透析治疗学》余学清主编 科学技术文献出版社 盲穿法:用套管针在脐与趾骨联合线上1/3处穿刺，然后通过套针将透析管送入腹腔直肠膀胱窝中，或手术分层切开腹膜，将腹膜透析管插入直肠膀胱窝中，即可行透析。这种方式容易损伤内脏，危险性大。这种方式目前已在临床上极少使用。 4(透析液的配方 腹膜透析液通常由渗透剂，缓冲剂和电解质三部分组成，目前常用的腹膜透析液以乳酸盐为缓冲剂，主要是Dianeal这类腹透液。 目前国外也使用一些新型腹透液，例如葡聚糖腹透液(Extraneal)、氨基酸腹透液、碳酸氢盐腹透液或三腔袋透析液。 根据国家食品药品管理要求，药品不能自配。配方请参照2008年国家药典最新版本。 5(透析注意事项 要严格无菌操作，注意有无伤口渗漏:记录透析液输入及流出量(若流出量<输入量，应暂停透析寻找原因);观察流出液的色泽及澄清度，并做常规检查，细菌培养及蛋白定量;遇有腹膜炎迹象时要立即采取措施控制。 (二)并发症及其处理 1(腹膜炎 在过去20年里随着腹膜透析连接技术的改进，以及对出口处护理的重视，腹膜透析相关感染的发生率已明显下降，腹膜炎不再是不可避免。目前仍以细菌性感染多见。感染细菌可来自出口处、血液、肠道或透析液。如有腹痛、发热、透析液色泽变浊和白细胞数增至100/mm3透析液内细菌检查阳性(应注意厌氧菌感染)时，可明确诊断。腹膜炎可引起蛋白严重丧失，腹膜粘连、增厚，导致腹膜透析失效，导管堵塞，甚至危及生命。发生腹膜炎时应选用合适的抗生素，最新国际腹膜透析学会2005年颁布了最新的治疗指南，原则是包括早期治疗，根据经验和病源菌培养结果选择合理的抗生素，有残余肾功能的必需要保护。临床现为:腹痛、寒战、发热、腹部压痛。护理方法:用透析液1000ml连续冲洗3?5次，暂时改为IPD，腹透液内加入抗生素及肝素等，全身适用抗生素，若经过2?4周后感染任不能控制，应考虑拔出透析管。 2(腹痛 高渗性透析液、透析液温度过低或过高、腹腔注入液量过多或进入空气过多、透析液PH不当、腹腔感染、导管移位刺激等均可引起腹痛。应注意调节好透析液的温度，降低透析液的渗透压及透析液进出的速度，在处理上应去除原因，并可在透析液中加入1%,2%普鲁卡因3,10ml，无效时酌减透析次数。 3(透析管引流不畅或透析管堵塞 原因有导管移位或扭曲，被纤维蛋白、血块或大网膜脂肪阻塞，肠腔或腹腔气体过多，透析后肠粘连，透析管端的小孔有部分露在腹腔内液体表面上，致使虹吸作用消失。(1)可采用变换体位或取半卧位式，按摩腹部。(2)排痉膀胱。(3)服用导泻剂或灌肠，促进肠蠕动。(4)腹膜透析管内注入肝素、尿激酶、生理盐水、透析液等，并留置30,60分钟，可使堵塞管的纤维块溶解。(5)腹胀明显者可给小剂量新斯的明，腹腔内多注入500ml透析液，再取半卧位，以便恢复虹吸作用。如无效，可在严格 消毒下，送入硬质透析管内芯，疏通透析管。(6)无法复通者，可X线透视下调整透析管的位置或重新植入透析管。 4。水过多或肺水肿 透析早期因患者有明显的氮质血症，如连续用高浓度葡萄糖透析液脱水，此时血浆渗透压往往高于透析液渗透压，一旦改为常规透析液，可招致水潴留，甚至有发生肺水肿的危险。 (三)适应证 适应与几乎所有急、慢性肾衰，容量负荷过多，水、电解质平衡紊乱，以及其他肝功能衰竭和中毒性疾病等。近年来，随着透析技术和设备的改进，临床观察发现腹膜透析可减缓残余肾功能的丢失，改善患者性功能、生活质量，使患者回归社会的机会增多。 (四)禁忌证 无绝对禁忌症，但不宜在下述情况下透析:?广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。?膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。?妊娠。?糖尿病亦作为相对禁忌症。 腹膜透析的优点 1(操作简单，应用范围广泛，不需要特殊的设备，在基层医院也可进行。病人可以在家中自己进行，基本不影响工作，携带方便。且不需要全身应用抗凝血药，腹腔内用肝素量较少且不易被吸收，不增加出血危险，适用于有出血倾向的透析患者。 2(无体外循环，无血流动力学改变，透析平稳，避免了血容量急剧减低引起的低血压，无失衡综合征，故对于老年人，尤其是心血管疾病伴循环不稳定的患者，安全性较大。 3(保护残余肾功能 有较多的研究表明腹膜透析患者残余肾功能下降速度明显低于比血液透析的患者。而残余肾功能对改善透析患者的生活质量，提高透析患者的生存期均是非常重要的。 4(对中分子物质的清除较血液透析好，对贫血及神经病变的改善优于血液透析。 腹膜透析的缺点 1.感染的可能:由于腹膜透析专用的导管在换液时须和透析袋连接，故有腹腔感染的可能，所以在做任何和腹膜透析治疗相关的步骤时，都要先彻底地洗净双手。以目前的技术，腹膜炎的发生率已大幅降低。 2. 体重和血中甘油三酯增加:由于透析液是利用葡萄糖来排除多余水分，所以可能在透析时吸收了部分的葡萄糖，可能使病人的体重增加、血甘油三酯及其他脂质升高，所以需要适当的运动及减少糖分摄取。 3. 蛋白质流失:在透析的过程中会流失少许蛋白质及维生素，所以需从食物中补充。除了维持原有正常的饮食习惯外，可多摄取一些鱼、肉、蛋、奶等，而维生素的最佳来源为水果蔬菜，可多加补充。 腹透的护理 1.饮食护理 由于腹透会丢失体内大量的蛋白质及其他营养成份，应通过饮食来补充，要求病人蛋白质摄入量为1.2~1.5g/(kg.d)，其中50%以上为优质蛋白，水的摄入量根据每日的出额量来决定，如出额量为 1500ml以上，病人无明显高血压、水肿等，可正常饮水。 2.熟练掌握腹透方法，分离和链接各种管道钱要注意消毒和严格无菌操作，透析液进入腹腔前要干加热至37度，准确做好透析液的进出量的记录，定期测量生命体征。 哪些病人适合做腹膜透析, 近年腹膜透析技术越来越发展，越来越被更多的患者所接受，适应症也越来宽，但在 下列情况下应首选腹膜透析: 1、年龄大于65岁的老年患者。 2、原有心血管系统疾病的患者，如心绞痛、陈旧性心肌梗死、心肌病、心律失常、顽固性 3、心力衰竭、低血压或难以控制的高血压等。 4、曾有脑血管意外者，如脑出血或脑梗死等。 5、糖尿病患者，尤其合并眼底病变或周围神经病变者。 6、儿童。 7、反复血管造瘘失败者。 8、有明显出血倾向者。 哪些病人不适合做腹膜透析, 如果患者有以下情况中的一种，应慎选腹透:腹壁有感染、腹腔、盆腔感染或肠造瘘术后有 腹部引流;慢性梗阻性肺病、呼吸功能不全;中、晚期妊娠或腹腔内巨大肿瘤;肠梗阻、肠 粘连、肠麻痹等;腹腔手术后3天内;各种腹部疝未经修补者;严重营养不良，不能补充足 量蛋白与热量者;晚期恶性肿瘤;精神病患者，或家属及本人不同意;肝硬化腹水、多囊肾 患者一般也不把腹透作为首选。 腹膜透析并发症的治疗 (1)低蛋白血症: 腹透过程中常伴有血浆蛋白丢失，出现低蛋白血症，食欲不振等，表现为脾肾阳虚，气血亏 损之证。治宜健脾补肾，益气养血，用人参养荣汤加减:人参10g(另煎)，黄芪30g，熟地24g，茯苓20g，怀山药20g，白术15g，当归15g，五味子6g，枸杞159，白芍15g，陈皮l0g，肉桂1,3g，甘草6g。食欲不振者加炒谷麦芽各30g，鸡内金10g。此方对提高血浆蛋白有较好的作用，一般经治疗2个月后，血浆蛋白可逐渐回升。 (2)腹胀、腹痛: 腹胀、腹痛是腹透中的常见并发症，治宜健脾助运，行气止痛，用香砂六君子汤加味;木香9g，砂仁9g，陈皮9g，半夏12g，党参15g，茯苓15g，白术12g，白芍15g，乌药12g，元胡12g，川楝子12g，甘草6g。除腹膜炎引起的腹痛外，一般服上方3,5剂，腹胀、腹痛即可缓解。 (3)腹膜炎: 是腹透中的严重并发症。常有发热，腹痛拒按，腹肌紧张，透出液混浊，并能培养出细菌。中医辨证为脾湿内蕴，郁久化毒。治疗除在透析液中加入相应的抗生素外，常配合清热解毒、化湿行气、活血化瘀中药:双花30g，公英30g，连翘15g，枳实l0g，厚朴12g，元胡l0g，丹皮l0g，生地15g，赤芍15g，桃仁10g，红花l0g，甘草6g，每日1剂，水煎服。 (4)腹泻: 腹透后患者常表现腹泻，呈水样便，每日5,10次，多为脾肾阳虚，滑脱不固。治宜温补脾肾，涩肠固脱，用理中汤合四神丸加味:附子9g，干姜6g，白术12g，补骨脂12g，五味子6g，吴茱萸10g，煨肉豆蔻6g，诃子9g，罂粟壳6g，党参15g，茯苓6S，甘草6g，水煎服，每日1剂，一般服3,5剂即能止泻。 (5)皮肤瘙痒: 在腹透患者中常见，表现为全身皮肤干燥或奇痒，常因搔抓而破皮，影 响睡眠。中医辨证为 血虚生燥，肌肤失养，用四物汤加味治之:当归15g，生、熟地各20g，白芍15g，川芎l0g，鸡血藤30g，秦艽12g，白鲜皮30g，蝉衣l0g，荆芥10g，防风10g，甘草6g，水煎服，每日1剂。 (6)骨痛: 表现为骨骼隐隐作痛，或阵发性针刺样痛，坐卧不安，证属气血凝滞，络脉不通，治以益气活血通络，用补阳还五汤加减:黄芪30g，桃仁10g，红花10g，当归15g，熟地15g，赤芍15g，川芎 10g，鸡血藤30g，牛膝20g，骨碎补15g，狗脊12g，威灵仙15g，水煎服，每日1剂