臂丛神经根性损伤膈神经移位术对青壮年患者早期呼吸功能的影响

臂丛神经根性损伤膈神经移位术对青壮年患者早期呼吸功能的影响 臂丛神经根性损伤膈神经移位术对青壮年 患者早期呼吸功能的影响 中华手外科杂志006堡旦釜丝鲞整塑丛!些!!丝!: 臂丛神经根性损伤膈神经移位术对青壮年 患者早期呼吸功能的影响 艾尔肯?萨德尔塔依尔帕拉提帕尔哈提 【摘要】目的研究臂丛神经损伤膈神经移位术对青壮年患者早期呼吸功能的影响.方法对16 例接受膈神经移位治疗的患者,在术前,术后(1Od)进行肺功能指标的比较,同时定期进行门诊随访,观察 呼吸系统自觉症状程度.结果13例术后出现了不同程度的供氧不足症状,16例全部出现一侧膈肌抬 高,术后第1O天肺活量(VC),肺活量预计值百分数(VC%)分别比术前减少37.98%和26.88%,两者差异 有统计学意义(t=l1.532,t%=0,P<0.01).其它项目如残气量(RV)较术前轻度下降,肺总量(TIE) 下降值达到术前肺总量的36.49%,残气量/肺总量比值(RV/TLC%)较术前上升了4.75%,上述各指标的 差值均有统计学意义.1s用力呼气量/用力肺活量比值(FEV1/FVC)和术前比基本无改变,但其差值有统 计学意义.膈神经移位右侧(10例)与左侧(6例)术前,术后肺活量比较差异有统计学意义.术后随访8 个月一2年,所有患者均无明显呼吸困难和胸闷等症状.结论膈神经移位术后对青壮年患者肺容量有 较大的丧失,肺通气功能减弱和小气道阻力增加,但其丧失程度在机体自身代偿耐受范围内,不会导致急 剧发生的严重呼吸功能障碍.建议对右侧臂丛神经根性损伤的患者,术前进行严格 的肺,心功能检查,避 免发生较为严重的并发症. 【关键词l臂从;神经移位;膈神经;呼吸功能试验 aIang鹤 ofpulmonaryfunctionatearlypostoperativestageofphrenicnervetransferinyoungadultswith braehia!plexusInlurlad,ERK^『gang,TAYi-er,,4一 ",etal,*DepartmentofOrthopedicSurgery,t如 Fira硒嘶HospitalofXIgMedicalUmvers讧y,Xn{}830054,China tAbstract]ObjectiveToobservetheimpactofphrenienervetransferonpulmonaryfunctionatearly postoperativestageinyoungadults.Methods16patientsofbrachialplexusinjurieswhohadphrenienerve~lsfer wereinvolvedinthestudy.Pulmonaryfunctionevaluati0nwascan'iedoutpreoperativelyand10dayspostoperatively. Thosepatientswerea8followedre~=btocheektheoccuiTcnceofrespiratorysymptoms.ResultsPostoperatively. 13patientsdevelopedsymptomsofrespiratoryinsufficiency.Anofthemdemonstratedunilateraldiaphragmelevationon radiographyattheoperatedside.Vitalcapacity(Ve)andpercentageofpredictedvalueofvitalcapacity(Vc%) decreased7,98%and26.88%onaveragerespectively.Thosechangeswerestatisticallysignificant.Significant differencealsoexistedamongresidualvolume(RV),totallungcapacity(FvC),forcedexpiratoryvolumeat1.0 second(FEV1),ratioofFEV1andFVc(FEV1/FVC),whencomparedwiththosebeforethesargery.Therewasalso astatisticallysignificantdifferencewhenthevariationofpre— andpost,operativevitalcapacity(re)betweenfight-sided andleft-sidedpatientswerecompared.ConclusionTransferofphrenicnerveinadultsledtore ducedlungvolume andventilationfunctionandincreasedtreacheoleresistance,butwhichWaSnotbeyondtheto leraneeoftheDatientsand mightnotgiverisetourgentrespiratorydysfunction.Wesuggestthatwhenthefightphrenicne rveisuseda8adonorin neurotizationtoIreatpatientswithright— sidedbraehialplexusrootavulsion.Ihepulmonaryandcardiacfunctionhasto becar . efullyexamipreoperativelytoavoidanyseriouscomplication. 【Keywords】Brachialplexus;Nervetran8fer;Phrenicnerve:Respiratoryfunctiontests 1970年,顾玉东…首创膈神经移位治疗臂丛根性 撕脱伤,其良好的功能恢复已得到国内外学者的关注. 由于膈神经含有运动神经纤维约2686根[引,且神经 纤维可不间断地发出节律性冲动,故目前认为是最理 想的动力神经选择材料.但由于膈肌收缩是重要的肺 通气动力,吸气时膈肌功能占60%80%,一侧膈神 经切取后,对呼吸功能是否影响,临床已有报道[3l. 作者单位:830054乌鲁木齐.新疆医科大学第一附属医院骨科专科 医院(艾尔肯?萨德尔,帕拉提,帕尔哈提);新疆维吾尔自治区人民医院 骨一科(塔依尔) ? 167? ? 论着? 1999年起,我院对16例青壮年臂丛根性损伤的患者行 膈神经移位术,观察术前,术后肺功能的变化,并对各 项指标作了对比分析,报道如下. 资料与方法 一 , 一 般资料 本组共16例,男性15例,女性1例;年龄1846 岁,平均30.5岁.损伤原因:摩托车致伤14例,高空 坠落2例.合并颈椎骨折2例.左侧6例,右侧10 例.损伤距手术时间为2—8个月,平均3个月.所有 患者术前均经胸透证实,患侧膈肌无抬高;肌电图检查 ? 168?中华手外科杂志209垒堡旦箜丝查整塑竖!!』 为全臂丛根性撕脱伤.术前排除既往心肺疾患(肺结 核,肺气肿等),并进行肺功能测定. 二,手术方法 全麻下取锁骨上,下联合臂丛探查切口.先探查 臂丛神经,确定为全臂丛根性损伤后行膈神经移位术. 术中游离膈神经后,用血管钳弹拨,如膈肌活动良好, 则将膈神经移位于肌皮神经或上千前股,同时作其它 神经的移位修复. 三,随访方法 1.大体观察:术后观察患者脉搏,呼吸频率,以观 是否有供氧不足的症状. 2.术后10d拍摄胸片,观察膈肌有无抬高. 3.术后10d肺功能测定:(1)肺活量(vc);(2) 肺活量预计值百分数(VC%);(3)残气量(RV);(4)肺 总量(TLC);(5)残气量/肺总量比值RV/TLC%;(6) 1s用力呼气量/用力肺活量比值(FEVI/FVC).肺功 能检测评定(见表1).膈神经移位右侧(10例)与左侧 (6例)术后肺活量的比较. 表1通气功能障碍的肺功能改变 4.术后门诊随访呼吸系统自觉症状. 四,统计学测定 采用配对t检验和配对资料的Wilcoxon符号秩和 检验对术前,术后的指标进行统计学检验,左侧和右侧 各指标的差值采用两样本比较的t检验或秩和检验. 结果 1.供氧不足症状:术后10d内患者的脉搏,呼吸 频率均较术前增快.术后3例(分别为46岁,33岁,18 岁)出现呃逆症状,持续2—3d,经肌注安定及压迫眶 上神经等措施治疗后,症状解除.13例术后出现了不 同程度的供氧不足症状.出院后有8例患者在生活和 工作中有轻度的呼吸困难,随着时间的推移,8个月 2年,所有患者均无明显呼吸困难和胸闷等症状. 2.术前,术后胸片比较:术后患侧膈肌较术前抬 高3个肋间隙3例(右侧2例,左侧1例),2个肋间隙8 例(右侧6例,左侧2例),1个肋间隙5例(右侧2例, 左侧3例). 3.肺功能检测结果:术后VC,VC%分别比术前减 少37.98%和26.88%,两者差异有统计学意义(t= 11.5,t%:0,P<0.01).RV较术前轻度下降,TLC 下降值达到术前肺总量的36.49%,RV/TLC%较术前 上升了4.75%,上述各指标的差值均有统计学意义. FEV1/FVC和术前比基本无改变,但其差值有统计学 意义(表2).右侧膈神经移位与左侧膈神经移位术后 两者肺活量的差值平均为797.93ml,差异有统计学意 义(表3).左,右两侧术前肺活量差值无大的改变,差 异无统计学意义. 表3膈神经移位术前,术后VC差值的比较(?s) 讨论 臂丛神经损伤修复中,膈神经被公认为是最佳的 动力神经移位材料.近年来,我们应用膈神经移位术 来修复肩外展,屈肘或伸屈腕指功能,其恢复程度更优 于其它动力神经移位.但由于呼吸肌中膈肌最为重 要,吸气时膈肌的功能占6o%一80%,是非常重要的 肺通气动力L4J.因此,膈神经移位术后对患者呼吸功 能是否有影响,一直是有争议的问题. 本组于术后第10天进行随访,这是因为术后后期 患者在体力上有较大的恢复,能配合完成相对复杂的 肺功能试验.经术前,术后肺功能值对比,发现术后所 测值结果与术前相差较大,符合限制性肺通气障碍的 .本研究结果证实,患者术后肺活量(vc),肺活 量预计值百分数(VC%),分别较术前下降了37.98% 和26.88%,和术前相比两者差异有显着性意义.说 明术后患者一侧膈肌瘫痪并抬高,肺的收缩和膨胀受 限,肺活量值较术前有较大幅度的下降,肺容量减少. 其它反映肺容量,肺通气功能和肺小气道阻力的项目: 表2膈神经移位术前,术后肺功能的变化(.4-s) 中华手外科杂志2OO6年6且第鲞筻塑望塾竖!!些型!丝!: 肺总量(TLC),残气量(RV),残气量/肺总量比值百分 比(RV/TLC%),s用力呼气量/用力肺活量比值 (FEvl/FvC)的术后变化,和术前相比其差异也有统计 学意义.RV值较术前有轻度降低,但TLC值较术前 有明显下降,术前术后差值达到了术前肺总量的 36.49%.RV/TLC%较术前增加4.75%,FEV1/FVC% 值与术前相比无明显变化,说明患者术后肺通气功能 减弱,肺小气道阻力增加.马建军等报道4例一侧 膈神经完全损伤者,伤后5个月的肺活量值在正常范 围内,Luedemann等【6J报道当右侧膈神经作移位时,患 者术后肺活量值有较大下降,而且接近于极限值,左侧 膈神经移位后,患者术后肺活量也有下降,但没有右侧 明显.有4例右侧膈神经移位的患者出现了胸闷,气 短,呼吸困难,体力活动后气促等低氧血症症状;故建 议最好取左侧膈神经作为移位神经,这样可避免术后 一 些严重的呼吸道并发症.本研究也发现,患者术后 肺活量较术前有明显下降,但右侧比左侧下降更明显, 差异有显着性意义(P<0.01).由于右侧膈肌本身较 左侧高,当右侧膈神经切断后,膈肌失神经支配并瘫 痪,基本上完全限制右侧肺的膨胀和收缩,故右侧膈神 经移位术患者肺活量值较左侧下降更为明显.本组3 例术后出现顽固性呃逆症状,经对症治疗后好转,但术 后半年之内基本不能耐受一般的体力活动,如慢跑,爬 较高楼梯等.术后8个月至2年随访时,全部患者在 生活工作中均未出现明显的缺氧和呼吸困难等症状. 魏竹荣等[,Easton等[8】报道成年人一侧膈神经完全 损伤或切除移位后,患者在日常生活中不会出现缺氧 症状.张新潮l9]认为,副膈神经以及肋间神经对膈肌 的代偿支配起一定的作用,而且从呼吸生理角度出发, ? 169? 成人的30%肺功能就可满足呼吸的需要. 虽然,膈神经移位术患者在术后早期肺容量有较 大丧失,右侧较左侧更为明显,会出现不同程度的呼吸 困难等症状,但若术后监护观察细致及治疗方法得当, 患者肺容量丧失程度均在机体代偿耐受范围内,不会 导致急剧发生的严重呼吸功能障碍.因此,对左侧膈 神经移位术治疗青壮年臂丛神经根性损伤是一个安 全,有效,可靠的方法,但对右侧膈神经移位术要慎重, 尤其是对于儿童和老年患者更应慎用. 参考文献 1顾玉东.臂丛神经损伤与疾病诊治.第1版.上海:上海医科大学 出版社.1992.31—35. 2张高盂,张丽银,赵新,等.经胸膈神经移位治疗臂丛神经损伤. 中华手外科杂志,2OO2,18:7-9. 3张丽银,颐玉东.膈神经移位术后肺功能随访观察.中华手外科 杂志,1994,10:10—11. 4BoltenCF,Grand'MaisoNF,ParkesA,eta1.Needleelectromyography ofthediaphragm.MuscleNerve,1992.15:678—681. 5马建军,顾玉东,张高盂,等.膈神经牵拉伤l2例.中华刨伤杂 志,1997,13:214—216. 6LuedemannW,HammM,BlomerU,eta1.Brachialplexustmurotization withdonorphrenicnel"Y~anditseffectOnpttlmonm7function.J Neyrosurg,2O02,96:523—526. 7魏竹荣,张瑞芳,余霞珍,等.一侧膈神经切断前后的肺容量和 通气功能的改变.上海医科大学,1989,16:4OO. 8EaatonPA,neethanTA,delaRoehaA.eta1.Respiratoryfunctionafter paralysisoftherighthemidlaphragm.AmRevRespirDis,1983,127:125— 128. 9张新潮,彭裕文.顾红玉,等.用荧光索逆行标记法研究膈肌的 神经支配.中华手外科杂志,1994.10:16—17. (收稿日期:20O6—10-26) (本文编辑:蔡佩琴) 第十届全国手外科学术会议征文通知 ? 消鼠? 第十届全国手外科学术会将于2007年5月中下旬在北京召开(会址待定).欢迎全国手外科同仁出席. 一 ,征文内容:(1)周围神经损伤及修复;(2)骨关节损伤及治疗;(3)肌腱损伤及修复;(4)手部先天性畸形及肿瘤的诊断与治 疗;(5)肢(指)体离断伤的治疗及功能重建;(6)手部开放性损伤的治疗等. 二,征文:(1)由摘要和正文两部分组成,中文摘要约500字左右,英文摘要可略详于中文摘要,包括研究的目的,方 法,结果及结论;正文字数限4ooo字左右,除了题目,作者姓名,工作单位,邮政编码外,还需有材料与方法,结果,讨论等详尽内容; (2)邮寄论文需用A4纸打印,附带一张用word默认格式存储的论文软盘.来稿请寄:北京市西城区新街口东街31号,邮政编码: 100035?联系人:北京积水潭医院手外科田文,刘春玲,电话:010.58516688转6936,信封左下角注嘎"全国手外科会议".E-mail地址: swk@jst—hosp.com.cn;(3)截稿日期2006年l2月31日,以邮戳为准. 三,详情请登录www.cmaph.com.cn查询. 中华医学会手外科学分会