食管癌的护理查房

食管癌的护理查房 食管癌病人术前术后的护理 外三科 食管的解剖生理 食管为一肌性管道，由粘膜、粘膜下层、肌层和外膜构成。上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎平面，在气管后面向下进入后纵隔，在相当于第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔连接到胃贲门部。成人食管长约25-28?。 食管分段 , 颈段:自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处。 , 胸段:又分为上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至气管分叉平 面; , 胸中段自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半; , 胸下段自气管分叉平面至贲门口全长的下一半。(通常将食管腹段 包括在胸下段内) 食管的三处生理狭窄 , 第一处在环状软骨下缘平面，即食管入口处。 , 第二处在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管。 , 第三处在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。 , 这三处狭窄是生理性的，但常为瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤等病变 所在区域。 食管癌的概念: 食管癌又叫食道Ca，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶 性肿瘤的2%。据统计全世界每年约有22-30万人死于食道癌。我国是世界上食管癌高发地区之一，男性多于女性，发病年龄在40岁以上。我国食管癌高发区以河南省为最高，此外，江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东等省均为高发区。食管癌死亡仅次于胃癌居第二位。 食管癌的病因: 引起食管癌的病因至今尚未明确，有多方面因素。其中，有些可能是主导因素，有些是促进因素，也有些或许只是相关因素。 , 化学物质:如长期进食含亚硝胺量较高的食物 , 生物因素:如某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亚硝胺形成 , 缺乏某些微量元素:如钼、铁、锌、氟、硒等 , 缺乏维生素:如维生素A、B2、C , 烟、酒、热食、热饮、口腔不洁等因素 , 遗传易感因素 病理和分型 , 分型:按病理形态食管癌可分为四型 , 髓质型:约70%，恶性程度高，食管壁明显增厚并向腔内扩展 , 蕈伞型:约10%，瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突 出 , 溃疡型:约2.8%，瘤体的粘膜面呈溃疡深陷入肌层，而边缘清楚 , 缩窄型(硬化型):约4.4%，瘤体部位形成明显的环状狭窄，累 及食管全周，较早出现梗阻症状 转移途径 主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。 1、直接扩散:癌肿先向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜侵入临近器官 2、淋巴转移:癌细胞经粘膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结，颈段癌可转移至喉部、颈深和锁骨上淋巴结;胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸、颈、纵膈淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结或沿气管、支气管分叉及肺门;中下段癌亦可向远处转移至锁骨上和腹主动脉旁淋巴结。 3、血行转移:通过血液循环向远处转移 临床现 (一)症状 1、早期:常无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，包括哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢并有停滞感或异物感。哽噎停滞感常通过饮水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢 2、中晚期:表现为进展性吞咽困难，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、流质，最后滴水难进。病人逐渐消瘦、贫血、无力、明显脱水症状及营养不良、癌肿侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑;侵入主动脉，溃烂破裂可引起大量呕血; 侵入气管，可形成食管气管瘘，高度阻塞可致食物返流，引起进食时呛咳及肺部感染;持续胸痛或背痛为晚期症状，表示癌肿已侵犯食管 外组织，最后出现恶病质。 (二)体征 中晚期病人可有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可触及肝肿大，恶病质者腹水症。 辅助检查 (一)食管吞钡X线造影 (二)脱离细胞学检查:早期病变阳性率90%-95% (三)纤维食管镜检查:钳取活组织做病理组织学检查 (四)其他、CT、超声内镜检查 诊断要点 (一)局部:进食时有梗阻感成呛咳、咽部干燥紧束感、进行性吞咽困难等症状 (二)全身:有消瘦、乏力、贫血、脱水、营养不良等恶病质表现 (三)体征 (四)纤维食管镜、食管吐钡X线造影等检查结果能明确诊断 处理原则 以手术治疗为主，辅助放疗、化疗药物等综合治疗 (一)手术治疗:适用于全身情况和心肺功能储备良好，无明显远处转移征象的病人。还有对晚期食管癌，不能根治或放射治疗，进食困难者可做姑息性减状手术，如食管腔内置管术、食管胃转流吻合术或胃造瘘术等，以达到改善营养，延长生命的目的。 (二)放射疗法 1.放射联合手术治疗:可增加手术切除率，也能提高远期生存率。(术前放疗后间隔2-3周再作手术较为合适，术后3-6周开始术后放疗，且手术时不能完全切除的残留癌组织处作金属标记) 2.单纯放射疗法:多用于颈段、胸上段食管癌，因手术难度大，并发症多，手术疗效常不满意;也可用于有手术禁忌症而病变长度不长，尚可耐受放疗的病人。 (三)化学药物治疗:采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌病人症状缓解，延长存活期。 护理诊断/问题 1.焦虑:与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关。 2.营养失调低于机体需要量:与吞咽困难，进食量减少或不能进食、水分摄入不足、消耗增加等有关。 3.潜在并发症:出血、肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等。 护理目标(预期) 1.减轻焦虑:表现为情绪稳定 2.加强营养:病人营养状况改善，水电解质维持平衡 3.减少或不发生术后并发症 4.学会有效的进食方法 护理措施 ?. (一)术前护理 1.心理护理: 因病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。特别是文化水平高的病人，他对所患疾病有部分或较全面的认识，求生的欲望十分强烈，迫切希望能早日手术切除病灶，恢复进食。但又怀疑手术能否彻底切除病灶，担心麻醉和手术意外、害怕术后伤口疼痛及可能出现的术后并发症，以及今后的生活质量如何等等的担心而表现出日益紧张、恐惧，甚至明显的情绪低落、失眠和食欲下降。 通过在我科临床观察这类病人术后恢复都不太理想，像文化水平低或无任何思想负担，家属配合良好，这类病人术后恢复都很满意。如近2年(2009-2011上半年)出院病人中，蒋继群、吕玉和、徐玉生、郭永厚、程茂喜、魏振清等几例病人术后恢复都很好。因此，我们护理人员应针对病人的心理状态进行耐心解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，讲解手术和各项治疗，护理的意义、方法、大致过程，配合与注意事项，以及让同病室病人进行现身说法，往往这样效果较好，尽可能的减轻其不良反应，使病人认识到手术是彻底的治疗方法。使其乐于接受手术，并争取亲属在心理和经济方面 的积极支持和配合，接触病人的后顾之忧。 2.加强营养:尚能进食者，应给予高热量、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。 3.保持口腔卫生:口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进 入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁重易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食后漱口并积极治疗口腔疾病。 4.呼吸道 准备:对吸烟者，术前应劝其严格戒烟，指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于术后减轻伤口疼痛，主动徘痰，达到增加肺部通气量，改善缺氧，预防术后肺炎和肺不张的目的。 5.胃肠道的准备 (1)术前1周遵医嘱给病人分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用，因食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症。 (2)术前3日改流质饮食，术前1日禁饮食。 (3)对进食后有滞留或返流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ML加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。( 4)结肠代胃食管手术病人，术前3-5日口服抗生素如甲硝唑、庆大霉素等;术前2日进食无渣流质，术前晚进行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食。 (5)手术日晨常规置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再植入胃中。 (6)术前训练:教会病人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床上排便等活动。 ?. ?.(二)术后护理 1.监测并生命体征，每30分钟1次，平稳后可1-2小时1次。 2.呼吸道护理:食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭。往往主要与以下因素有关:?老年病人常有慢 性支气管炎、肺气肿，肺功能低下?开胸手术破坏了胸廓的完整性，肋间肌和膈肌的切开，使病人肺的通气泵作用严重受损?术中对肺较长时间的挤压、牵拉所造成的损伤?术后迷走神经功能亢进，引起气管粘膜腺体分泌增多?食管胃胸部吻合术后，胃拉入胸腔，使肺受压，肺扩张受限?术后切口疼痛、虚弱使咳痰无力，尤其是颈、胸、腹三切开病人更为明显。食管癌术后，应密切观察呼吸状态，频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆。术后第1日每1-2小时鼓励病人深呼吸、吹气球及深呼吸训练，促使肺膨胀。痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰阻现象时，应立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰，气管切开后按气管切开常规护理。气管插管随时吸痰，保持气道通畅 3.肠内营养病人的护理:预防鼻肠管的堵塞:滴注营养液或喂药前后均需温开水冲洗管腔，持续喂养时要调好滴注的速度和浓度，浓度从低到高，速度30-60 ml,h，逐渐增加到120ml,h，最高可达150120ml,h;营养液应低温保存，输注时温度在38-40?或室温;体位30-40º，避免返流;观察患者消化道反应，定时监测BG和电解质的情况，做好心理护理. 4.胃肠减压的护理:术后3-4日内保持胃肠减压，保持胃管通畅，妥善固定胃管，防止脱出。严密观察引流量、性状、气味并准确记录。术后6-12小时可从胃管内抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流颜色将逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁，血压下降，脉搏增快，尿量减少等，应考虑吻合口出血，需立即医师 并配合处理。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免未扩张增加吻合口张力并发吻合口瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以避免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。 5.胸腔闭式引流的护理:保持其通畅，观察引流液、性状并记录。若术后3小时内胸腔闭式引流量为每小时100ML，呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血;若引流液中有食物残渣，提示有食管吻合口瘘;若引流液量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸，应及时医师，协作处理。待术后2-3日，胸腔闭式引流出的暗红色血性液逐渐变淡，量减少，24小时,50ML时，可拔出引流管。 拔管后注意伤口有无渗出，有无胸闷、气促，是否有胸腔内有较多残留积液的征象，若有异常及时报告医生，行X线胸片证实后行胸腔穿刺徘液。 6.胃肠造瘘术后的护理:观察造瘘管周围有无渗出或胃液漏出。胃液对皮肤刺激较大，应及时更换渗湿的敷料并在瘘口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布保护皮肤，防止发生皮炎。暂时性或用于管饲的永久性胃造瘘均应妥善固定，防止脱出、阻塞。 7.结肠代胃管术后护理:保持置于结肠袢内的减压管通畅。注意观察腹部体征，发现异常及时报告医生。若从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液并伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠袢坏死，应立即通知医生并配合抢救。结肠代食管的病人因结肠逆蠕动，病人 常嗅到粪便气味，需向病人解释原因，并指导其注意口腔卫生，一般此情况与半年后能逐步缓解。 8.饮食护理:进食原则,少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量。注意观察进食后的反应，避免刺激性食物和碳酸饮料，避免进食过快、过量及带骨刺或硬质食物，质硬的药片可碾碎后服用。 ?术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘘; ?术后3-4日吻合口处处于充血水肿期，需禁饮禁食。 ?禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充水分和营养 ?术后3-4日待肛门排气，胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。 ?停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难，胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后5-6日可给予全量流质，每2小时给100ML，每日6次。术后 3周后病人若无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐，细嚼慢咽，防止进食量过多，速度太快; ?避免进食生、冷、硬食物(包括质硬的药片和带骨刺的肉类、花生、豆类等)以避免导致后期吻合口瘘 ?进食量多、过快或因吻合口水肿可导致进食时呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，待3-4日水肿消退后再继续进食 ?术后3-4周再次出现吞咽困难，应考虑吻合口狭窄，可行食管扩张术 ?食管胃吻合术后病人可能有胸闷，进食后呼吸困难，应告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受压暂时不能适应所致。建议病人少食多餐， 经1-2月后，此症状多可缓解。 ?食管癌、贲门癌切除术后，可发生胃液返流至食管，病人可有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，应嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。 9.并发症护理:(1)吻合口瘘:是食管癌手术后极为严重的并发症，死亡率高达50%。发生吻合口瘘的原因有:?食管的解剖特点，如无浆膜覆盖，肌纤维呈纵形走向，易发生撕裂?食管的血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血?吻合口张力太大?感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。吻合口瘘的临床表现为:呼吸困难、胸腔积液;全身中毒症状包括:高热、血白细胞计数升高、休克甚至脓毒血症。吻合口瘘多发生于术后5-10日，在此期间应密切观察有无上述症状，一旦出现，应立即通知医生并配合处理。护理措施包括:?嘱病人立即禁食，直至吻合口愈合?行胸腔闭式引流并常规护理;?加强抗感染治疗及肠外营养支持?严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗?需再次手术者，应积极配合医生完善术前准备。 (2)乳糜胸:食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导管所致。乳糜胸多发生在术后2-10日，少数病例可在2-3周出现。术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多;恢复进食后，乳糜液漏出量增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵膈并使之向健侧移位。病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。由于乳糜液中95%以上是水，并含大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质，若未及时治疗， 可在短期内造成全身消耗、衰竭而死亡。因此术后应密切观察有无上述症状，若诊断成立，应迅速处理，即置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内乳糜液，使肺膨胀，可用2.5KPa负压持续吸引，有利于胸膜形成粘连;一般主张进行胸导管结扎术，同时给予胸外营养支持治疗。 10.放疗化疗期间的护理:向病人解释治疗的目的。放化疗后病人会出现倦怠感，食欲不振、恶心等症状，应充分休息，避免体力消耗，注意合理调配饮食，以增进食欲。有恶心呕吐者，给予对症治疗，以缓解症状。放化疗可致造血系统受抑，血白细胞计数减少，病人易发生感染，应限制会客，注意口腔卫生，防止上呼吸道感染。放疗病人应注意保持照射部位皮肤的清洁，防止放射线对皮肤的损伤 护理评价 (一)病人的营养状况能否维持，体重是否下降或增加，贫血有无改善 (二)病人的水电解质是否平衡，尿量是否正常，有无脱水或电解质紊乱的现象 (三)病人的心理问题是否得到解决，睡眠是否充足，能否配合治疗护理 (四)病人有无并发症发生 ?. ?. ?.健康教育 (一)解释病情，向病人说明手术治疗的必要性，明确必要的术前检查和准备是手术成功的重要保证。医护人员会尽力从病人的实际情况考虑，制定周密的手术，综合治疗及护理计划。 (二)饮食指导1.禁食的目的:防止因麻醉或术中呕吐而引起吸入性肺炎或窒息;防止术后胃胀满，减轻吻合口张力，利于吻合口愈合2.进食的原则 (三)体位指导:指导病人采取半卧位，目的是防止进食 后返流、呕吐，利于肺膨胀和引流 (四)预防并发症的措施1.深呼吸、主动咳嗽排痰的意思:有利于肺膨胀和预防肺部并发症2.保持口腔卫生?可减少口臭，增进食欲?术前若病人口腔不清洁或有慢性感染，细菌易进入食管梗阻部位引起感染，也可能成为术后吻合口感染的危险因素?术后禁食，细菌容易在口腔内滋生繁殖，亦引起吻合口感染。感染时导致吻合口瘘的一个重要因素。 (五)活动与休息指导:1.活动的意义及注意事项:?增加肺通气，利于分泌物排出，减少肺部并发症?促使肠蠕动恢复，减少腹胀，增进食欲?促进血循环，减少下肢静脉栓塞?术侧肩关节运动可预防关节强直、失用性萎缩?振奋精神，促进康复。在活动时应注意掌握活动量，避免疲劳，保证充分睡眠。术后早期不宜下蹲大小便，以避免引起体位性低血压或发生意外。2.康复活动:清醒后即开始做被动肩臂运动。术后第一日开始肩臂主动运动，即过度伸臂、内收和前屈上肢内收肩胛骨。 (六)定期复查，坚持后续治疗