胃食管反流病的蒙特利尔

胃食管反流病的蒙特利尔 (Montrea1)定义和分类 发者：田书瑞 (访问人次：1653) 【编者按】 美国胃肠病学杂志于今年 8月公布 了胃食 管反流病的定义和分类的全球 共识，这是关于本病的重要文献，为了能使国内消化工作者及时了解“共 识 ” ，本刊组织有关医师翻译了全文。由于篇幅较长，我们将“共识”分为 GERD定义，食管内、外症状，食管并发症和Barrett食管四部分予以介绍，因而打乱了原文5O条的排列。为能 全面了解与会专家对 “共识意见”的态度，本文除了介绍重点条文的结论外，还附上投 票结果与循证等级，由于票数计算分为6类 ，我们将“完全同意”与“同意，但需作微小 修改”二项作为同意论处，以使读者能更好的了解条文背景与意义。由于篇幅限制，对 解释不清楚之处，请读者参 阅原文 ：Am J Gastroenterol，2006，101：1900—192O。 背 景 ：尽 管 许 多 国 家 都 有 胃 食 管 反 流 病(GERD)的诊断和治疗指南 ，但对于GERD及其各种症状和并发症的定义并未达成全球性共识。全球共识意见小组希望通过对GERD进行统一的定义和分类 以便于世界各国医生、患者及研究者等应用。 本次工作的创新点在于以系统性文献回顾为依据，结合循证医学原理，并应用修正的 Delphi流程 进行投票表决。共识意见的产生主要分以下几个步骤 ： 1．选举共识意见小组并 由工 作小组草拟了有关观点。共识意见小组共 由 44位专家组成，他们分别来自北美洲、南美洲、亚洲、欧洲及澳洲的18个国家 。 2．系统性文献 回顾以寻找支持这些观点的证据。回顾的文献为 自1980年以来Medline、Embase、Cochrane trials register收录的英文文献，以及近 2年来发表的会议摘要及综述 。 3．对这些证据进行分级。高等：今后的研究似乎不太可能改变目前的观点；中等：今后的研究会对现在的观点产生较大的影响，也许会改变观点；低等：今后的研究会对我们的观点产生很大的影响，很可能会改变 目前的观点；最低等：尚未明确的观点循证等级：缺乏，指有些观点无法用循证医学方法来证实，如定义共识意见的第 1、3条等 。 4．反复讨论和投票。整个过程持续 了 2年，共进行了四轮投票 。第一轮投票 由共识意见小组通过 E—mail形式完成，随后召开共识意见小组会议，对第一轮投票通过的观点进行修改 ，并回顾和讨论支持这些观点的证据。第二轮投票以电子化无记名方式进行。随后 ，共识意见小组分为各专题小组讨论Barrett食管和食管外症状，再次对一些观点进行修改，以 E—mail形式进行第三轮投票 。在最后一次共识意见小组会议上，专家们对 以往 的投票结果进行了回顾并对所有观点进行开放式讨论，然后以电子化方式进行第四轮投票。经过第四轮投票表决后，共识意见小组最终定了50个观点。 共识意见小组的观点 ： 一、关于GERD的定义 GERD是由胃内容物反流引起不适症状和(或)并发症的一种疾病(共识意见第1条，以下省略 “共识意见”，同意95%，循 等级：缺乏)。GERD是一种常见病，在世界各地的发病率不同(第 2条， 同意98%，循证等级：高 )。在西欧及北美，GER的发病率为10%～20%，在南美约为10%。而在亚洲新加坡的一项研究显示，GERD的发病率从1994年的 5.5%，上升为 1999年的10.5%。当胃食管反流的相关症状影响到人们的健康时则称为不适症状 (第 3条 ，同意 100%，循证等级：缺乏)。如果反流症状并没有使人感到不适，则不应诊断为 GERD(第4条 ，同意 84%，循证 等级：缺乏)。要注意的是，患者可能没有症状，但有反流性食管炎或Barrett食管等并发症，这样的情况符合GERD的定义，应当诊断为 GERD。非糜烂性反流病(NERD)的定义为出现不适的反流相关症状但缺乏内镜下黏膜损害的依据(第13条，同意 93% ，循证等级：缺乏)。 二 、关于GERD的症状 1．食管症状：对人群的研究发现，较轻的症状每周出现2 d或以上，中、重度症状每周出现1 d以上会使患者感到不适 (第5条 ，同意90% ，循证等级 ：中)。在临床工作中，反流症状是否引起不适应当由患者的感觉来决定，而不是以症状出现的频率和持续时间来决定 (第 6条，同意95% ，循证等级：缺乏)。烧心和反流是典型反流综合征的特征性症状(第 9条，同意 100%，循证等级：缺乏)，在 GERD 患者中，烧心和反流的发生率分别为 75%～98%和48%～91%。烧 心的定义是胸骨后区烧灼样感觉(第 7条，同意100%，循证等级 ：缺乏 )。胃食管反流是引起烧心最主要的原因(第10条，同意100%，循证等级 ：高)。但是目前只有间接的证据证实酸和烧心之间的关系，这些证据来自对GERD患者进行抑酸治疗的临床试验。一些非反流性因素也能引起烧心，但具体发生率不明(第 1l条 ，同意 96% ，循证 等级 ：中)。反流的定义是胃内容物反流入口中或下咽部的感觉 (第 8条 ，同意 93%，循证 等级 ：缺乏)。典型反流综合征可以在不用诊断性试验的情况下通过特征性症状来诊断 (第 12条 ，同意 95%，循证等级 ：中)。但上腹痛也可 以是 GERD的主要症状 (第 14条 ，同意 77%，循证等级 ：中)。两项大型随机、对照临床试验表明，69%的 NERD患者除烧心之外还有上腹痛。抑酸治疗可 以缓解烧心和上腹痛，且烧心和上腹痛的缓解显著相关。体育运动可引起GERD患者的不适症状，而这些症状在平时并不出现或很少出现 (运动诱发的胃食管反流)(第 17条， 同意 95%，循证等级：低)。可能与运动时食管收缩时间、幅度和频率下降，同时反流事件和酸暴露时间 增加有关。GERD常伴有 睡眠障碍 (第 15条 ，同意 81%，循证等级 ：中)，睡眠障碍的发生是由于夜间的烧心和反流 。评价睡眠障碍的方法 有多导睡眠监测、问卷调查等。质子泵抑制剂(PPI)治疗或抗反流手术可以显著改善GERD患者的夜间烧心和睡眠障碍(第 16条 ，同意 87% ，循证等级 ：中)。胃食管反流可以引起胸痛，且不易与缺血性心脏病的疼痛相区别 (第 18条 ，同意 83%，循证等级：高)。胃食管反流引起与缺血性心脏病疼痛类似的胸痛发作，可不伴有烧心和反流(第 19条 ，同意 83%，循证等级：中)。食管运动异常会导致缺血性心脏病疼痛类似的疼痛，其机制与胃食管反流不同(第2O条 ，同意 100%，循证等级 ：中)。与食管运动异常相比，胸痛原因更多见于胃食管反流(第 21条，同意 98%，循证等级 ：中)。 2．食管外症状：慢性咳嗽、慢性喉炎及哮喘与GERD显著相关 (第 42条，同意 65%，循证 等级：高)。慢性咳嗽、慢性喉炎及哮喘是多因素引起的疾病，胃食管反流是加重因素(第43条 ，同意 86%，循证等级：咳嗽 、喉炎为低；哮喘为高)。慢性咳嗽、慢性喉炎及哮喘由胃食管反流单一因素引起的情况较为少见(第 44条 ，同意 88%，循证 等级：咳嗽低 ；喉 炎最低；哮喘高)。反流性食管炎和反流症状会增加患耳鼻喉科疾病以及肺部疾病的风险。但是治疗反流性疾病不能完全治愈慢性咳嗽、慢性喉炎及哮喘的症状。由此认为，这些症状是多因素作用的结果，反流只是一个潜在的加重因素。反流性咳嗽、反流性喉炎和反流性哮喘综合征的潜在机制包括胃食管反流的直接作用(吸人)和间接作用 (神经介导)(第 45条，同意 89%，循证等级：高)。反流性喉炎和反流性哮喘综合征患者通常都有食管症状。如果不伴有烧心和反流，不明原因的哮喘和喉炎似乎与 GERD关系不大(第 46条 ，同意 89 ，循证等级 ：喉炎低级；哮喘高级)。目前尚不明确药物或手术治疗 GERD是否可以改善反流性咳嗽、反流性喉炎和反流性哮喘综合征(第 47条，同意 91%，循证等级：咳嗽最低；喉炎 中；哮喘高)。GERD患者 中牙侵蚀症 (尤其是发生于舌齿和腭齿 的表面)发生率增高 (第48条，同意 77%，循证等级 ：高)。目前仍不明确胃食管反流是否为引起鼻窦炎、特发性肺纤维化、咽炎和复发性中耳炎的致病 因素或加重 因素(第 49条， 同意100 %，循证 等级：低 )。 目前仍不了解阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，胃食管反流是否为呼吸暂停的触发因素(第50条 ，同意 95%，循证等级 ：低)。 三 、GERD食管并发症 GERD食管并发症包括反流性食管炎、出血、狭窄、Barrett食管和腺癌(第22条，同意 ：68 %，循证等级：高)。临床 上有典型症状的GERD患者内镜下发现食管炎者不到5O％，因此食管糜烂或反流性食管炎不能代表 GERD的主要临床表现，而是代表食管损伤最常见的后果，所以新定义将反流性食管炎定义为 GERD 的食管并发症。虽然部分内镜下无明显食管炎的患者，食管黏膜显微镜下可见多核细胞及单核细胞增加、基底细胞增生、乳头延长， 电子显微镜下可见细胞间隙增宽，但其临床实用价值仍存在争议。反流性食管炎的定义为内镜下可见远端食管黏膜破损 (第23条、同意 100%，循证等级 ：缺乏)。过去 1O年，反流性食管炎洛杉矶分型得到广泛应用 ，证据表明内镜下可见的食管黏膜破损是诊断食管炎的最可靠指标，而胃食管连接部位水肿、齿状线不诊断反流性食管炎的可靠性较差。反流性食管炎综合征的患者黏膜破损可以间歇出现 (第 24条 ，同意 91%：循证 等级 ：低)。大多数反流性食管炎患者，在2O年内其食管炎的严重程度也不会增加(第 25条 ，同意 56%，循证等级 ：低 )，因为很多患者会因为症状就诊而接受治疗，GERD是一种慢性疾病，患者常需持续或间断性接受长期治疗，GERD自然发展史的资料较难获得，特别是大样本研究几乎不太可能，目前尚无超过2O年的长期随访报道。资料显示在老年患者中食管炎较严重，Barrett食管、食管癌的并发症随年龄增加而增多，少数研究观察到内镜下无 (或有 )食管炎的患者、不同级别食管炎的患者随时间的延长疾病仍稳定，另一些报道则观察到在诊断反流性食管炎患者中黏膜破损可间歇出现，提示 GERD进展缓慢。尽管烧心的频度和程度与黏膜破损的严重度相关，但不能精确预测黏膜破损的严重程度 (第 26条，同意 86%，循证等级：中)，反流性狭窄的定义为由GERD引起的食管管腔的持续性狭窄 (第 27条，同意 100%。循证等级；缺乏)。食管狭窄的典型症状为持续性吞咽困难(第 28条 ，同意 98%，循证 等级 ：高)。吞 咽困难指患者能感觉到食物从口腔到胃的过程发生障碍(第 29条，同意 95％，循证 等级 ：缺乏 )。严重的反流性食管炎可致食管管腔狭窄，但其发生率不到 5%，出现食管狭窄时患者常表现为持续性的吞咽障碍，此类患者除抑酸治疗外，常需内镜下扩张治疗。吞咽困难定义为食物从食管传入胃的过程发生障碍，主要为了区别与口咽部吞咽困难，后者指液体或固体食物从口腔传人食管的过程发生障碍。吞咽痛则为吞咽 时发生 的疼痛，常见于感染性食管炎症(如 ：假丝酵母感染、疱疹等)。新的GERD定义强调症状是否引起患者不适，引起患者不适的吞咽困难更多表现为固体食物传输障碍。GERD患者常 存在未引起患者不适的吞咽困难，经 PPI治疗后大 部分患者(83%)的吞咽困难缓解。当患者需要改变进餐方式或感觉食物嵌塞时即存在引起患者不适的吞咽困难 (第 3O条，同意 94%，循证等级：缺乏)。吞咽困难仅使一小部分GERD患者感到不适(第31条 ，同意 98%，循证等级 ：低)。持续、进展性或引起患者不适的吞咽困难是食管狭窄或癌症的报警症状 ， 需要进一步检查(第 32条，同意 9O%，循证等级 ：高)。 四、关于 Barrett食管 当前对 Barrett食管的定义各持己见 ，临床和基础研究之间对食管黏膜柱状上皮化生也缺乏共识 (第 33条 ，同意 82%，循证等级 ：缺乏)。所有 Barrett食管定义都强调胃食管连接部位 以上的食管鳞状上皮部分被化生 的柱状上皮取代，但对化生柱状上皮的认识存在很大差异 。部分临床医生仅根据内镜表现就诊断，而另有学者则坚持只有病理查见食管下端小肠型食管柱状上皮化生 才诊断 Barrett食管 。研究发现临床上 内镜及病理诊 断 Barrett食管的一致性均较低 ，同一位医生，使 用同样的内镜 ，2年后仅 1／3得到与前类似的结果 ，即便是内镜诊断Barrett食管每次检查间也存在差异。造成上述差别的原因可能是活检取材部位错误或病理发现胃型化生。专家委员会在制定共识意见时充分考虑了上述问题，在形成共识前的最后一次专题研讨会上，18位专家在复习了 Barrett食管的文献后，72%的专家同意诊断 Barrett食管时需病理证实小肠型食管上皮化生，16％的专家同意但持较多的保留意见 ，12%的专家不同意上述观点。美国临床一线的胃肠病医生同意上述观点 的 比例为 72%，因而诊断 Barrett食管是否需要病理证实小肠型上皮化生也存在不同观点。无论烧心的频度和严重度均不能预测有无食管柱状上皮化生 、类型和程度(第 34条 ，同意 96%， 循证等级 ：中)。研究发现 5.6%～25%的老年患者在无引起不适的烧心症状下也可存在 Barrett食管。因此，应综合考虑 GERD患者的年龄、性别、反流症状的类型及时间来判断其有无 Barrett食管的风险。内镜疑似食管化生 (endoscopic suspected esophageal metaplasia，ESEM)是指有 Barrett食管的内镜表现，但确诊有待组织学证实(第 35条，同意 96%，循证等级 ：缺乏)。仅根据内镜表现诊断食管柱状上皮化生，有时病理不能确认 ，因此专家委员会建议将 内镜下诊断食管柱状上皮化生与病理证实有食管柱状上皮化生者用不同的名称区分，内镜检查发现异常，提示 Barrett食管可用 ESEM，不能使用“Barrett食管”这个术 语；无化生不能诊 断 Barret食管；对有胃化生与特异的小肠型化生者，可分别用Barrett食管，胃化生(+)和 Barrett食管，小肠型化生(+)来表示。这样可能会减少部分患者的顾虑及