科室医疗质量管理与持续改进

科室医疗质量管理与持续改进 住院部医疗质量管理与持续改进 (1)实行患者病情评估，遵循诊疗制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 (2)加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 (3)落实三级医师负责制，加强护理管理。 (4)规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 (5)有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 (6)实行手术资格准入、分级，重大手术报告、审批制度。 (7)加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前:诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中:手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后:观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。 (8)建立科室质量考核评价和评价方法。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，每月要对本科医疗管理工作质量进行检查并在科内讲评分析评价,全员参与质量与持续改进的全过程，体现全面质量管理与持续改进。 临床检验质量管理与持续改进 (1)贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 (2)临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。 (3)开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。 (4)临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。 (5)落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。 (6)检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 (7)遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。 (8)患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。 (9)建立科室质量考核评价标准和评价方法。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，每月要对本科医疗管理工作质量进行检查并在科内讲评分析评价,全员参与质量与持续改进的全过程，体现全面质量管理与持续改进 输血质量管理与持续改进 (1)落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。 (2)设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。 (3)建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 (4)制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 (5)落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 医学影像质量管理与持续改进 (1)贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。 (2)专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。 (3)执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。 (4)保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。 (5)环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。 (6)患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。 (7)建立科室质量考核评价标准和评价方法。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，每月要对本科医疗管理工作质量进行检查并在科内讲评分析评价,全员参与质量与持续改进的全过程，体现全面质量管理与持续改进。 药事质量管理与持续改进 (1)贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 (2)药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 (3)建立突发事件药品供应与药事管理机制。 (4)建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 (5)建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 (6)加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 (7)加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。 (8)不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。 (9)患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。 (10)建立科室质量考核评价标准和评价方法。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，每月要对本科医疗管理工作质量进行检查并在科内讲评分析评价,全员参与质量与持续改进的全过程，体现全面质量管理与持续改进。 麻醉科质量管理与持续改进 1、专业技术人员具备相应岗位的任职资格, 不得超范围执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动;国外医务人员短期行医需经地市级卫生行政部门审批;区内、外异地行医的医务人员要办理有关执业变更。 2、医务人员对《执业医师法》等相关法律法规知晓 3、积极引进新技术新业务，建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有临床工作统计资料 4、建立科室质量考核评价标准和评价方法。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，每月要对本科医疗管理工作质量进行检查并在科内讲评分析评价,全员参与质量与持续改进的全过程，体现全面质量管理与持续改进。 5、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价。 6、依据相关的法律法规，结合医院的实际情况，制定麻醉科的，诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作 7、有合理使用麻醉药品的规范，有督查记录及处理措施 8、有完备的麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。有健全的管理制度。 9、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成 11、重要制度健全:具有会诊制度:病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度， 要求科内员工了解并得到落实 12、术前麻醉查房:接到手术通知单后，麻醉师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，对麻醉方式应进行认真讨论并做好记录。决定适宜的麻醉方案，并记录于病历。确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法。与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度。每个患者外科手术时必须有麻醉方案(计划)，重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者 13、术中管理:术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外情况及改变麻醉方式要按规定流程进行。要由具有医师资格的医师负责谈话，落实查对制度 14、术后随访:麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准(意识状态、血压、呼吸状态等)。应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录 1.3.1科室管理上必须制定各项制度，做到有章可循 (1) 临床麻醉任务。 (2) 麻醉各级人员的职责。 (3) 麻醉科各种制度。 (4) 岗位责任制等。 3.1.3.2临床麻醉的管理和操作技术上，制定标准、条例，以及常规和指南，做到质量上有标准可循，如: (1) 术前会诊、讨论制度。 (2) 术后访视制度。 (3) 疑难重病例讨论制度。 (4) 安全防范制度。 (5) 业务学习制度。 (6) 药品管理制度。 (7) 仪器设备保管制度。 (8) 术前谈话家属签署制度。 (9) 输血同意制度。 (10) 麻醉用具消毒隔离制度。 (11) 临床麻醉操作规程 (12) 麻醉效果评级标准。 (13) 麻醉事故、差错意外、并发症的认定。 (14) 各级医院麻醉科标准等。 医疗质量管理与持续改进 记录本 科 室:___________ 年 度:___________ 医疗质量管理与持续改进记录本填写要求 1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。 2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。 3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案及医疗质量控制指标。 5、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订各科室每月医疗质量控制重点内容。 6、日常科室质量控制记录本要求一周至少检查2-3次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。 7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 8、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 医疗质量与安全监测指标 ,三,麻醉。 1.麻醉总例数。 2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。 3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。 4.麻醉复苏,Steward苏醒评分,管理例数。 5.麻醉非预期的相关事件例数。 6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。 一、麻醉质量评估 1、 麻醉效果:无痛、肌松、生命体征稳定、无明显应激反应、病人无严重不适和全麻时无术中知晓等。 2、 麻醉并发症少，麻醉意外发生率低，无差错事故发生:麻醉死亡率低或等于零。 3、 为手术提供良好条件(手术医师、病人满意。 二、麻醉医疗质量基本指标 1、各种神经组滞成功率?90,;2、硬膜外阻滞成功率?95%;3、严重麻醉并发症发生率,二级医院<0.08%,三级医院?0.04%;4、年医疗事故发生率0;5、非危重病人死亡率?0.02%;6、术前访视、术后随访率100,;7、椎管内麻醉后头痛发生率,10,;8、“三基”考核合格率100,;9、麻醉记录单书写合格率,98,;10、技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100,;11、硬膜穿破发生率,0.6,;12、抢救设备完好率100,;13、消毒灭菌合格率100,;14、麻醉机性能完好率100,。 三、麻醉效果评级标准 全麻效果评级标准 ?级:(l)麻醉诱导平顺，无缺氧、呛咳、噪动及不良的心血管反应，气管插管顺利无损伤。(2)麻醉维持深浅适度，生命体征稳定，无术中知晓，肌松良好，为手术提供优良的条件，能有效地控制不良的应激反应，保持肌体内分泌功能和内环境稳定。(3)麻醉苏醒期平稳，无苏醒延迟，呼吸、循环等监测正常，肌 张力恢复良好，气管导管的拔管时机恰当，无缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸道梗阻等，安全返回病房。(4)麻醉后随访无并发症。 ?级;(1)麻醉诱导稍有呛咳、躁动和血液动力学改变;(2)麻醉维持期对麻醉深度调节不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想;(3)麻醉结束，缝皮时病人略有躁动，血压，呼吸稍有不平稳;(4)难以防止的轻度并发症。 ?级:(1)麻醉诱导不平稳，气管插管有呛咳、躁动，血液动力学欠稳定，应激反应明显:(2)麻醉维持期对麻醉深度掌握不熟练，应激反应未予控制，生命体征时有不平稳，肌松欠佳，配合手术勉强:(3)麻醉结束病人苏醒延迟伴有呼吸抑制，或缝皮时病人躁动、呛咳，被迫进行拔管，拔管后呼吸功能恢复欠佳;(4)产生严重并发症。 椎管内麻醉效果评级标准 ?级:麻醉完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学有波动，需要辅助用药; ?级:麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵拉反应，血流动力学有波动，需要辅助用药; ?级:麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术。 ?级:改用其它麻醉方法。 神经阻滞效果评级标准。 ?级:神经阻滞完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件:生命体征稳定，无并发症发生; ?级:神经阻滞欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠满意，生命体征尚稳定，有轻度并发症发生; ?级:神经阻滞不完善，病人疼痛较明显，肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术; ?级:改用其它麻醉方法。 ,四,住院患者安全类指标。 1.住院患者压疮发生率及严重程度。 2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。 3.择期手术后并发症,肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出,发生率。 4.产伤发生率。 5.因用药错误导致患者死亡发生率。 6.输血?输液反应发生率。 7.手术过程中异物遗留发生率。 8.医源性气胸发生率。 9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。 ,七,围手术期预防感染. 1.手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。 2.预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用。 3.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml～术中可给予第二剂。 4.择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。 5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。 五、合理用药监测指标 ,一,抗生素处方数/每百张门诊处方。 ,二,注射剂处方数/每百张门诊处方。 ,三,药费收入占医疗总收入比重。 ,四,抗菌药占西药出库总金额比重。 ,五,常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 医疗质量控制小组成员名单: 具体职责分工: 科主任签字: 年 月 日 _________年度科室质量控制计划 每月医疗质量控制重点 一月份: 二月份: 三月份: 四月份: 五月份: 六月份: 七月份: 八月份: 九月份: 十月份: 十一月份: 十二月份: 科质控小组活动记录 科室 : 年 月 日 一、参加人员: 二、主持人: 三、上月质量评估反馈:,包括存在问题, 四、质量改进对策 医疗安全教育记录 主题 时间 地点 范围 主讲人 参加人员 主题内容要点 科业务学习,讲座,记录 日 期 主 讲 人 主题: 内容摘要: 参加人员: 科主任签名: 科业务学习,讲座,记录 日 期 主 讲 人 主题: 内容摘要: 参加人员: 科主任签名: 各级人员考虑,考核,成绩记录 内 容 时 间 姓 名 成 绩 考查者 ,包括书面答卷及技术操作, 差错、事故情况记录 日 期 差错、事故情况 责任人 处理结果 _____月份医疗质量管理与持续改进总结 检查日期 检查人员 主要检 查内容 医疗质量存 在问题 改进措施 效果评价 质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日