消毒的概念与目的

消毒的概念与目的 消毒的概念与目的 在消毒学中消毒的意义是杀灭或消除传播媒介上的病原微生物使之达到无害化的处理如果将传播媒介上的微生物全部杀灭或清除达到无菌程度则称为灭菌。灭菌的最彻底的消毒对活组织面的消毒称为抗菌。 消菌的主要目的是防止感染换言之减少微生物的数量不致对人类引起感染。要测定某种菌的感染剂量十分不易。因为各种微生物的毒力各不相同宿主抵抗力也千差万别。如在特殊情况下一个病毒颗粒或一个结核杆菌就可引起感染又如金黄色葡萄球菌注射到人皮内作试验若菌量超过106个才能产生皮内感染。但缝线上情况就不同只要102个菌就可以使人感染。按这个理论测定一种菌的感染剂量是极其有价值的但这个值很难测定。因此在我们日常工作中应根据不同要求对宿主采取相应的消毒措施以降低可避免的院内感染发生率。 ICU内常见的院内感染的致因 一病人的易感性 ICU内可有很多影响病人免疫防御能力下降的因子使其易受感染例如 1、年龄 在老年疾病的ICU的老年病人其年龄与疾病特别是消耗性疾病使机体抵抗力下降甚易发生院内感染。根据文献统计大部分的院内感染发生在60岁以上的病人。 2、各种基础疾病 诸如慢性阻塞性肺疾病心、肾疾病糖尿病白血病等均可使机体免疫机能下降其突出的病种是AIDS病。 3、自然局部机械防御机制被破坏 机体与外界直接接触的皮肤以及与外界相通的口与胃肠系统、呼吸系统和泌尿系统等各有其自身的防御机能?皮肤每cm2有10000个寄居的微生物不但分布于皮肤表面且深入到皮肤的上皮组织如汗腺和脂肪腺的管道。数层完整的皮肤结构就是防止感染的很好屏障。它一旦受破坏如擦伤、刀切伤、穿刺伤以及撕裂伤皮肤上寄居的以及受伤时所接触的或带入的微生物便乘虚而入导致感染。?口腔与胃肠道 口腔被有多层结构的粘膜保护同时还有唾液的不断冲洗但当有外伤、拔牙、口腔卫生不佳或脱水均有利于感染的发生。胃肠道上靠胃酸的杀菌作用中靠小肠的不断蠕动下靠大肠的定期排便功能得以保持胃肠道的健康。当ICU重危病人服用H-2受体拮抗剂或抗酸剂时胃液内的细菌数增加肺炎的发生率亦增高。便秘造成机械性梗阻亦可损害肠道的防御机能。发生休克时肠道内细菌可通过粘膜屏障进入血液。?泌尿道 它亦有完整的多层上皮细胞及不断的尿流冲洗使微生物既不能侵入亦不易滞留。但当有尿道梗阻导致尿潴留或插入留置导尿管时则甚易污染而引起感染。?呼吸道 靠纤毛一粘液毯的作用把吸入的粉尘与微生物粘着排出另外吞噬细胞能吞噬进入肺泡的微生物使下呼吸道处于无污染的状态。但在麻醉后、高浓度氧吸入、CO2潴留、吸入干燥冷空气时则呼吸道的自然防御机能减退感染易于发生特别是在各种强烈应激反应如创伤、休克、大手术与间发疾病等情况下唾液粘蛋白酶分泌增加粘膜细胞的表面纤维减少正常细菌丛对粘膜细胞的附着力下降正常菌丛被病原体替代于是口腔细菌移植增加加之人工气道使自然机械性防御机能破坏及细菌的吸入或传入引致肺炎。 4、免疫抑制剂的应用 这些制剂包括?肾上腺皮质激素类如泼尼松、氢化泼尼松等?烷化剂如环磷酰胺?抗代谢剂如硫唑嘌呤?生物制剂如抗淋巴细胞球蛋白?其它制剂如环孢菌素。这些药有的单独应用有的联合应用用得最多的是在器官移植或患有自身免疫性疾病的病人。各药的作用机制虽有差异但结果是使机体免疫力受到不同程度的抑制为感染的发生创造了有利条件。 5、抗恶性肿瘤药物的应用 这些药除上述的烷化剂和抗代谢剂外还有抗生素如丝裂霉素、阿霉素等抗肿瘤植物药如长春新碱、喜树碱等。这些药物对骨髓均有不同程度的抑制使白细胞计数下降或显著下降。 6、恶性肿瘤的放射治疗 骨髓受抑制白细胞下降。 二ICU内环境的污染 ICU内由于危重病人包括有严重感染 或细菌移植较多者较密集、监护仪器与各种治疗的设备密集、医护人员及有关技术员较多操作多人员流动多以及空间相对狭小等ICU医护人员与病人口咽腔中革兰氏阴性菌的移植率比较高其百分比随着治疗强度的增高而上升以ICU病人者为最高达80左右。此外还有通过接触途径的传染例如皮肤上常宿有金黄色葡萄球菌处理便盆又污染上大肠杆菌或处理绿脓杆菌感染的敷料而污染上绿脓杆菌。在此情况下若不及时、彻底刷洗去掉污染则病原微生物甚易因接触而传给病人引起交叉感染。这些污染中除细菌外还有病毒、真菌等。 三先进的医疗仪器消毒不彻底 近年来医疗技术突飞猛进地发展变得愈来愈复杂检查治疗仪器设备也愈来愈 先进。一般ICU都配备有先进的仪器设备有些仪器设备是由高分子高压聚乙烯制成这给消毒工作带来一定困难甚至无法进行彻底消毒。它们长期放在ICU使用以致灰尘粒子和细菌积聚在其表面和内部难以擦洗和消毒从而增加了ICU内的感染源和感染机会。特别是对机械通气机各部件尤其是通气用的管道及附件的彻底消毒很难做到。据统计机械通气系统中常用的喷雾器中的溶液经过24小时后大多污染有细菌约103个m1若不及时清洗灭菌很容易直接污染呼吸道而引起感染。 四各种侵入性操作为微生物提供入路与繁殖基地 ICU病人常有很多种插管例如静脉输液管、中心静脉测压管、动脉测压管、肺动脉内漂浮导管、胃肠减压管、气管内插管、留置导尿管等。这些导管既为致病原提供了入路又为其繁殖提供了基地特别是留置导管时间长、插入的管壁上附有血栓者。 五完全胃肠外营养影响肝功能并改变肠道内的正常菌群 在ICU内不少危重病人的完全胃肠外营养是其治疗不可缺少的一个组成部分。其静脉内留置的供营养管道除有上述静脉内插管的弊端外还有完全静脉内营养使正常胃肠道功能废弃后所引起的肠道内厌氧菌生长过度以及长期静脉内营养所致的肝细胞及枯否氏细胞的脂肪变性、功能下降而引起感染。 六耐药菌株的增加使很多常用抗生素失去预防感染的作用由于在医院内、外特别是在ICU内在“病重多用药”的思想指导下常常滥用抗生素结果造成耐药菌株增多机体内正常菌群失调改变了机体内正常微生态环境。这在ICU特别严重有时培养出的细菌株对多种抗生素产生耐药给治疗造成极大困难。 七ICU设置不合理与不完善 许多ICU所处的位置在公共通道旁无缓冲间干净物品与污染物品进出同一通道 室内缺乏通风装置更谈不上空气净化。室内无洗手或刷手池及消毒的设备造成ICU内的污染严重。 八对医院内感染重视不够 一些ICU医务人员素质不高、缺乏严格消毒与隔离知识、想不到ICU病人容易并发院内感染的特点及危险性以及各项无菌操作不严格等都是引起院内感染的重要因素。综上所述ICU中产生院内感染的情况愈益复杂如果要低或消除院内感染率就必须采用各方面综合性消毒措施首先搞好清洁和消毒工作。此外还要增加病人抵抗力同时切断各方面的感染途径加强随时消毒措施在必要时进行终末消毒。 ICU内的消毒管理及预防感染的措施 近年来对医院感染的发生率各国不断有报道如美国为3.55国内统计数 字为9.1。医院感染中以呼吸道感染占首位5.9空气传播是引起感染的一个重要方面空气微生物的污染程度直接决定呼吸系统感染率的高低。因此控制空气微生物的含量非常重要尤其ICU内都是易感病人应更为重视。 一建筑设施及其环境的清洁保持与消毒处理 1、ICU设施 人体是室内空气中微生物的发源地。据文献报道人强力呼气一次可产生4万个飞沫每次打喷嚏可喷出平均12万个细菌和1001000个感染剂量的鼻病毒。每人每分钟要释放700万个皮屑每l2d就要脱掉一层完整的皮肤。这些皮屑带有大量的细菌。由此可见人的交通量越大室内空气污染就越严重。因此ICU应 设于最清洁的区域内最好远离人流量大的交通要口。进入ICU前应有缓冲间备有更衣更鞋柜、手消毒设备。洗手池最好是脚踏水龙开关。医护人员办公室门口最好有风淋设施以去除衣物上的部分附着污染物。 从防止交叉感染的观点来看ICU内病床的设置最理想的是单人房间。如无条件一室内最好不超过3个病人床间距在1m以上以减少尘埃粒子和飞沫感染的机会。 2、空气净化及消毒 1室内空气净化 首先控制出入人员数量减少其流通量。通风是减少空气中致病微生物有效而简单易行的办法。通风有两种一种是自然通风即开窗换气一般每日23次每次2030min。通风换气虽然不及其他方法的效率高但如能坚持也是一种简单经济的空气预防性消毒方法。有人做过试验将白色葡萄球菌喷入室内空气中在空气流通的情况下最初30s内就减少了77.379.575min后减少了94.499.5140min后几乎找不到该菌。 另一种为机械通风也称为过滤除菌主要是以物理阻留的方法去除介质中的微生物。其空气净化的程序为污染空气进入?前置过滤?高效过滤?净化空间?气流排出。气流流动方式有湍流和层流两种。层流是以气体横截面向前移动所以净化较彻底。按净化气流方向又可分为垂直层流和水平层流式两种。经过滤的空气在室内循环形成无尘和无微生物的洁净空间有效地控制由于空气污染而造成的交叉感染。 2空气消毒 ?紫外线照射 紫外线照射消毒空气方法简便易行如使用得当可使空气中微生物减少5070o但影响紫外线消毒作用的因素也很多如不注意会影响消毒效果。影响紫外线照射消毒的因素主要有以下几点A、消毒对象 各类微生物对紫外线的敏感性不同其抗力由大到小排列次序为真菌孢子细菌芽胞繁殖体型微生物。芽胞对紫外线的耐力比繁殖体强27倍微生物数量越多需要产生相同致死作用的紫外线照射剂量也越大细菌繁殖体生长期的不同阶段或芽胞菌发芽的不同时期对紫外线的敏感性亦不相同。B、环境 微生物附着在悬浮的灰尘粒子中比在气溶胶中对紫外线有更大的抗性。空气中的灰尘粒子能吸收紫外线。当空气中含有尘粒800900个cm3时杀菌效能下降2030o另外空气中的尘埃落到灯管上将影响其输出强度从而降低杀菌效能。因此要求经常用酒精棉球擦拭灯管有机物如血、脓等会降低紫外线的杀菌效果温度对紫外线的消毒效果具有相对立的两方面影响。低温条件下大多数微生物讨紫外线敏感但紫外线的输出强度下降。因而紫外线消毒的最好温度为2740C湿度对紫外线的杀菌影响不确定一般认为适宜湿度为4050。C、紫外线本身因素杀菌力最强的波长是253.7nm低压比高压汞气灯产生的此种波长强510倍输出强度受灯管质材、使用时间和环境因素的影响消毒法中规定紫外线灯的输出强度不得低于50μW/Scm2。D、照射剂量 不同微生物所需照射剂量不同一般繁殖体所需照射剂量为20000μW?S1cm2细菌芽胞为100000μW?S1cm2所需照射日引可可按以下公式算出 TCR T为时间秒C为照射剂量R为灯管强度。 ?药物熏蒸及喷雾 熏蒸消毒是利用消毒药物的气体或烟雾在密闭空间内进行以达消毒目的。喷雾消毒是利用各种喷雾器或喷枪将消毒液喷射或气溶胶。以上两种方法都可同时消毒处理室内空气与表面以及忌热湿物品。如室内无病人可用l5的过氧乙酸喷雾或以0.75lgm3过氧乙酸熏蒸。在有病人的情况下应采用毒性、刺激性、腐蚀性小的消毒剂水溶液进行喷雾消毒。一般采用0.1洗必泰水溶液每天喷3次。此药不会使病人中毒或不舒适通常能达到空气消除率50左右。 3、无尘与清洁的保持 1墙壁、天花板 墙壁和天花板不会构成严重污染但应保持无尘和清洁每日用湿抹布擦净每月用消毒剂如0.2过氧乙酸彻底擦洗一次。 2门窗、柜、病床及各种装备仪器表面易落尘埃每日需用0.2过氧乙酸溶液擦拭各室各类抹布分开使用分 类放置定期消毒。 3地面 地面须用0.2过氧乙酸消毒剂湿拖后清扫每日应不少于4次可减少细菌数95以上。如地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染可使用含有1000100万1000PPm的有效氯次氯酸盐水溶液擦拭。各类清洁工具每天必须消毒一般可采用热水巴斯德氏消毒法常用65?10min。 二污染用品的消毒处理 1、被污染的床单、被服类应及时更换用于治疗后的污染敷料等是室内重要污染源应及时装入污衣袋内送出室外以便消毒处理。 2、床上用品如枕芯、棉被、褥垫、毯子等在每个病人用后最好用环氧乙烷或γ射线消毒如无条件也可在日光下曝晒或用紫外线灯两面照射。 3、便盆及尿壶最好病人固定使用每天必须消毒特别是肠道、泌尿道感染的病人使用后可用巴氏消毒法也可用含氯消毒剂浸泡。 三装备与器械的消毒 1、通气机和附带设备 由于通气机中维持着一定的温度和湿度有利于革兰氏阴性杆菌的生存和繁殖特别是绿脓和克雷白氏杆菌有些医院对氧气湿化瓶、水及胶管不经常更换亦不做消毒处理在病人中循环使用而造成感染流行。输氧装置易被细菌污染及造成传播特别是氧气湿化瓶可喷出带细菌的雾滴或感染性气溶胶如果直径为l5μm的颗粒即可进入下呼吸道而引起感染。 目前对通气机内部的清洁和消毒比较困难一般采用24小时更换气囊袋管道和连接物这是很重要的预防感染的方法。目前对呼吸器消毒方法不够完善常用方法有硅酮滤器过滤除菌能高压灭菌的部分如管道、金属接头等采用高压灭菌湿化瓶在使用前用0.2过氧乙酸浸泡1520min用冷开水冲洗干净后使用。 2、雾化吸入器 雾化吸入器接触病人的喷头、管道和盛装药液的盛器在使用前后都应用0.2过氧乙酸浸泡2030min。 3、外科器械 ICU内使用的一切外科器械、敷料、换药盘碗等必须达到灭菌可采用如下方法压力蒸气灭菌干热灭菌160?2小时或178?1小时环氧乙烷灭菌温度在20?以上湿度4050剂量为450800mg/L经12小时可达到灭菌。 4、尿路感染的控制 ICU中使用留置导尿管是很通常的。常用它解除暂时性尿路梗阻及精确地测定尿量等。但留置尿管的使用是引起尿路感染的主要原因其感染率很高有人估计占院内感染率的38.4。控制尿路感染的措施是应在严格无菌操作下采用密闭式导尿动作轻柔减少不必要的损伤。贮尿袋应置于膀胱水平以下保持重力引流连接尿管的引流管接头处每天消毒当病人不需要时应立即拔除。 四一次性医疗用品的使用 一次性使用的医疗器材在生产过程中灭菌较彻底可以有效地预防交叉感染使用方便安全可靠尤其适用于急救如输液、输血器、静脉导管、测定肺动脉压的导管、气管插管、直接喉镜、吸引管、氧气面罩、引流管、导尿管、胃管、注射器、注射带管针头等以及一次性使用的灭菌塑料器材。近年来又采用一次性使用的衣、帽、口罩及手套、医用包装敷料纸等。根据日本报道推广使用一次性器材后手术后感染率降低约l3。 五抗生素的合理使用 合理使用抗生素对ICU控制和成功地治疗感染极其重要。必须拟定查明病原菌前后的抗生素合理使用原则。应了解在医院造成感染的病原体之敏感性并给予足够剂量的抗生素以测定血浆浓度来控制。 六对ICU工作人员的要求 1、衣物的更换 更衣、换鞋、戴帽子和口罩后方可进入ICU外出时必须外加隔离衣更换外出鞋。所用衣、帽、口罩应每天换洗以保持清洁。这些是减少ICU内空气中微生物含量的重要措施不可等闲视之。 2、严格洗手 任何正常人皮肤上都有细菌存在其中有少数致病菌如金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌等在正常人皮肤上不致引起感染若一旦转移到人体易感部位如伤口、肺部或泌尿生殖器等部位尤其是在重症病人极易引起感染。为减少人与人之间的传播洗手非常重要。因此在接触两个病人和两张病床之间各种技术操作及无菌操作前处理尿壶、便盆后进入或 离开ICU时均应认真进行手的清洗必要时在清洗后用75酒精溶液进行擦拭消毒。 3、无菌操作 必须戴好口罩、帽子严格无菌操作技术。为了保护病人和工作人员在进行上呼吸道护理如吸痰、清理口腔等、伤口换药、留置导尿管及灌肠、试肛温等操作时均应戴无菌手套。 4、工作人员患有感冒、肠炎、皮肤或呼吸道以及其他器官传染病时应避免接触病人。此外工作人员应定期进行口咽腔细菌培养凡带有致病菌株移植者应即治疗或更换工作岗位。 5、ICU的一切物品包括仪器和清洁工具等禁止同其他病房混用。从外面带进的物品应进行适当消毒及清洁处理。 6、每个床位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置和简易呼吸器等禁止与其他床位交叉使用。病人转出后应进行清洗、消毒后再使用。 7、医护人员不得在病房内饮食病床上一般不得放置物品如有必要可铺上消毒巾。 8、室内禁止养花以免污染或造成花粉性过敏反应。 9、ICU应按床位多少设置一定的隔离房间。患有传染性的危重疾病如结核、肝炎以及接受器官移植等造成抵抗力低下的患者应收住在隔离室治疗。 10、牢固树立ICU与院内感染预防及消毒管理工作的整体观念 ICU是医院的一个组成部分其中工作的人员亦与全院人员有频繁的接触彼此均可作为致病原的传播媒介。故院内的致病原易传入ICUICU的致病原也易传至全院。因此两方的消毒管理工作必须同步进行方可有效地降低院内感染发生率。 医务人员使用消毒剂时应注意的问 医务人员能否正确使用消毒剂直接关系到消毒质量。有些医护人员由于有错误的感染和消毒剂概念不能正确使用消毒剂导致消毒失败造成极大危害。 一树立正确的感染概念 1、能否引起患者感染取决于不同致病微生物的毒性大小、细菌数量、不同部位及患者的易感性如呼吸道只有当细菌103个m1时方能指示真正的呼吸道感染。又如大肠杆菌在消化道不致引起感染但当移植于泌尿道时就可导致感染。不是任何细菌或多或少都能使人感染疾病。 2、引起感染的因素是多方面的空气传播引起交叉感染只是因素之一不应认为空气消毒最主要其次方是表面及其他方面的消毒。 3、不同细菌在物体表面保持生活的时间不同有些细菌不经处理也可自行衰亡如肺炎球菌附着在空气的灰尘上可生存120150d金黄色葡萄球菌可生存72h流感病毒只生存4.5h故不一定要接触消毒剂后才能杀死。 二树立正确的消毒剂概念 1、不同的化学消毒剂其杀菌能力亦不相同 目前常用的化学消毒剂可分为高效、中效、低效三类。高效消毒剂能杀灭包括细菌芽胞和真菌孢子在内的各种微生物又称为灭菌剂如过氧乙酸、甲醛等。中效消毒剂可杀灭除细菌芽胞以外的各种微生物如75酒精等。低效消毒剂只能杀灭细菌繁殖体和亲脂病毒如新洁尔灭、洗必泰等。故不能认为各种消毒剂都有良好的杀菌能力可以杀灭各种微生物。 2、消毒剂的浓度与作用时间的长短对杀菌能力也有显著差异 要明确各种不同的消毒剂都有其合适的使用浓度过低只能起到抑菌或无杀菌作用达不到消毒目的过高是一种浪费有时对使用者反而有害如75酒精过高浓度只能起到抑菌作用。另外必须有相应的作用时间方能有效。 3、合理使用消毒剂水溶液 当易挥发的消毒剂水溶液连续使用时间过长不按时更换或使用次数过多其有效浓度下降不但失去杀菌能力反而使细菌滋生其中造成危害。 三熟悉消毒剂的性质和作用 医务人员应熟悉消毒剂的性质和作用选择合适的消毒剂进行合理使用。要根据医院内的不同场所选择不同的消毒剂和方法滥用或误用都会造成浪费和消毒失败。 消毒剂的浓度、作用时间与消毒效果有直接关系若浓度不够或消毒时间过短同样达不到消毒效果。故正确使用消毒剂是关系到消毒质量的高低必须予以重视。表1显示常用化学消毒剂作用机制、使用方法、消毒效果及其用途 可供有关人员参考。 表1 常用化学消毒剂的作用机制、使用方法及用途 消毒剂 作用机制 常用浓度 作用时间 消毒效果 繁殖体 芽胞 病毒 真菌 用途 含氯消毒剂 破坏微生物酶及蛋白活性 100ppm 12h 皮肤、食具、用具、地面、墙壁、饮用水、污水、粪便 过氧乙酸 使微生物酶失去活性 0.2 0.51h 皮肤、空气、地面、墙壁、食具、用具、污水、粪便 甲醛 蛋白变性 40 24h 空气、器械 戊二醛 与甲醛相同 2 34h 器械、物品 碘酊 破坏酶及蛋白质 2 0.5h 皮肤、伤口、粘膜、器械 碘伏 与碘酊相同 0.5 2h 与碘酊相同 乙醇 蛋白变性、沉淀 75v/v 0.5h ? ? ? 皮肤、器械 苯扎溴铵 新洁尔灭 蛋白变性、抑制酶活性 0.1 1h - ? - 皮肤、伤口、粘膜、器械、用具、地面、墙壁 洗必泰 破坏细胞膜、抑制酶活性 0.1 1h - ? - 与苯扎溴铵新洁尔灭相同 注“十”为有效“一”为无效 医疗单位消毒卫生 为加强消毒管理、改善卫生条件、防止疾病传播、保障人民身体健康中华人民共和国卫生部制订了消毒管理办法。要求各级卫生行政部门必须把消毒工作纳入医疗卫生发展计划制定考核检查制度。各级医务人员应严格遵照消毒卫生标准进行工作。 中华人民共和国卫生部颁布《消毒管理办法》中的医疗单位消毒卫生标准如下 1、各类病房的物体表面和医护人员的手细菌总数不得超过8CFUcm2。 2、手术室、产房和婴儿室空气中细菌总数不得超过500CFUm3 。 3、婴儿室、儿科病房的物体表面、食具和医护人员的手不得检出沙门氏菌。 4、凡灭菌后的医疗用品不得检出任何种类微生物消毒后的医疗用品不得检出病原微生物。