心绞痛及变异性心绞痛

劳力性心绞痛     在病史采集中，重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，是否伴有放射痛及缓解方式，以完全了解胸痛的特点。通过对胸痛特征的仔细了解，大致可以确定劳力性心绞痛．心肌梗死、胃食管反流症，，心包炎、肺梗死、主动脉夹层可能。     鉴别要点：用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛，逐渐加重，但不向下扩展者提示急性心肌梗死或恶化心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾位加剧则考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎】当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑肺梗死；当胸痛多发生在饭后，且卧位时加重，这提示是胃食管反流症。     (3)本病例的病史特点：①男性，有高血压和吸烟史，且血压控制不祥；L②用力和情绪激动时出现胸痛；③胸痛的特点为持续性闷痛，伴左上肢放射，服用消心痛或休息可缓解，服用速效救心丸有效』     【病史】     1.病史概要 陈××，男，66岁。因活动后心前区疼痛2年，加重2月入院。患者2年前开始上4层楼时出现心前区疼痛，呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续几十秒至5分钟左右，休息约1分钟可缓解，每个月发作1～2次。2个月前开始在用力、情绪激动时出现心前区闷痛，持续达lo分钟，伴冷汗．头昏、乏力，同时有整个左上肢酸痛或不适，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作、消失，有时左上肢疼痛较心前区疼痛先发1至2分钟，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3--5分钟方可缓解，每个月发作5～6次。有原发性高血压病史10年，血压控制不祥。嗜烟(20支/天，30年），少量饮酒。2.体检     (1)本病例的查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。(2)本患者有典型的心绞痛表现，但有高血压病史，且血压控制不满意，近几天疼痛加重，需要排除主动脉夹层，但由于血压高不突出，且疼痛特点不是突然剧痛，所以主动脉夹层的可能性不大。另外肺部无阳性发现，胸痛与呼吸节律无关，胸廓无叩压痛，可相应排除胸膜炎、胸廓疾病。腹部查体无阳性发现，胃食管反流症的可能性不大。     【辅助检查】     1.结果     (1) 心电图：窦性心律，Y5，V6 ST段近似水平下移0.05～ 0.075mV，T波低平。     (2)实验室检查：血常规：血红蛋白120g/L，白细胞5.2×109/L，血小板255×109/L;尿常规：蛋白阴性，镜检未见异常；尿素氮5.Immol/L，肌酑115umol/L，[空腹血糖4.98mmol/L，总胆固醇5.95mmol/L，甘油三酯2.17mmol/L，磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13U/L，肌钙蛋白I(cTnI)O.Olng/L。     (3）胸部X线：见主动脉弓迂曲，余末见异常。     (4)超声心动图：示左室、左房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动不协调。   (4)超声心动图：示左室、左房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动不协调。     (5)运动平板：运动试验阳性，运动中，V4~V6导联ST段压低0.2～0.4mV。     2.辅助检查分析     (1)本患者心电图仅有缺血性表现，实验室检查示心肌酶谱正常，据此强烈提示可排除心肌梗死、心包炎；胸部X线没有发现肺部炎症，肺组织坏死的表现，可排除肺梗死；运动试验阳性，超声心动图发现左室略肥厚，室间隔中下部和心尖部运动幅度降低，提示局部心肌缺血，强烈提示心绞痛的诊断。没有发现胸部主动脉的夹层表现，同时根据病史，消心痛(硝酸异山梨酯）可缓解胸痛，可排除主动脉夹层。     【诊断与鉴别诊断】     诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病         恶化型劳力性心绞痛       原发性高血压Ⅲ期     2.诊断依据     (1)典型的胸痛病史：胸痛在心前区，向左上肢放射，多发生在用力和情绪激动，提示劳力性心绞痛；胸痛程度2年前较轻，服用“速效救心丸”即可缓解，3个月来加重，“速效救心丸”与消心痛有效，提示为恶化型心绞痛。(2)辅助检查的阳性提示：心电图左胸导联ST段压低大于0.05mV，T波低平；运动试验阳性；超声心动图也提示心肌缺血性表现。3.鉴别诊断     (1)急性心肌梗死：急性心肌梗死胸痛发生突然，持续时间长，并且胸痛的程度较重，心电图有动态改变，心肌酶谱也呈动态改变。本病例的心电图和心肌酶都不支持此诊断。   (2)肺动脉栓塞：一般有长期卧床史或者下肢手术史，胸痛发作时，呼吸困难，低血症明显，心电图可示典型的SI QⅢTⅢ的改变，使用扩血管剂一般无效，胸痛难以缓解。另外本病例胸部X线检查未见异常，可排除此诊断。     (3)主动脉夹层：多发生高血压没得到控制的患者以及马凡综合征患者，胸痛表现为撕裂样，位置可移动，可出现肢体双侧血压差异明显，硝酸酯类药物无效。此患者虽然有高血压病史，但胸痛为闷痛，服用消心痛有效，也没有影像学支持，所以可排除。   (4)急性心包炎：急性心包炎，心电图有特异性改变，本病例可排除。   （5)胃食管反流病：疼痛多发生在胸骨后或剑突下，且伴有烧灼感和反酸，部分患者有吞咽困难和吞咽痛。运动试验和心电图没有阳性表现，内镜检查可确诊。本病例运动试验阳性可排除。     【治疗】     1.治疗原则 改善心肌供血，预防动脉粥样硬化的发生和发展。控制高血压，血压降到140/90mmHg以下。     2.治疗     (1)发作时治疗：①休息 发作时立刻休息，疼痛会减轻。圆药物治疗 硝酸甘油0.5mg，舌下含化；或者硝酸异山梨酯10mg，舌下含化。     (2)缓解期治疗：①改善生活方式，禁烟酒，适当运动，避免剧烈活动；低胆固醇饮食，进食不应过饱。圆药物治疗 福辛普利10mg，每天1次；硝酸异山梨酯10mg，每日3次；倍他洛克25mg，每天2次；氟伐他汀20mg，每晚1次；阿司匹林75mg，每晚一次。         变异型心绞痛     【病史】     1.病史概要王××，男，60岁。6夭前，从睡眠中痛醒，以胸骨后痛为主，为压榨性，向左胸及后背放射，伴胸闷、气短，坐起lo余分钟后疼痛缓解，继续入睡。而后每天夜间12时至晨6时许，常发生类似性质的疼痛，每次持续数分钟至30分钟不等。多次在当地医院做心电图均正常，以“冠心病叭治疗，服用消心痛、银杏叶片等药物，但仍不时有夜间发作，服用硝酸甘油可缓解。入院第3天清晨5时，患者 无诱因又再次发作，查心电图：QRSⅢ、aVF呈QrS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背抬高0.2～0.3mV，Vl一V4导联ST段水平下降0.1～0.2mV，并见偶发室性早搏。患者否认冠心病、高血压、糖尿病史，有烟酒嗜好，无特殊家族史。     鉴别要点如下：胸骨后疼痛，并伴放射，服用硝酸甘油可缓解，提示心绞痛，’多在睡眠休息时发作，考虑卧位性心绞痛；发作一般在凌晨或晨间，提示变异型心绞痛；发作时间有大于30分钟，应排除心肌梗死；如果胸痛位置转移，疼痛呈撕裂样，提示主动脉夹层：当胸痛和呼吸有关，或者伴呼吸困难，提示胸肺部疾病如肺炎、胸膜炎、肺动脉栓塞等。     2.辅助检查分析 心电图呈和胸痛相关的一过性改变，出现下壁导联的病理性Q 波和ST段弓背向上的抬高，高度提示急性下壁心肌梗死。ST段不是弓背向下的抬高，而且只局限于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，据此可排除急性心包炎。静脉应用硝酸甘油后，心电图改变迅速消失，而且心肌酶谱没有阳性发现和动态改变，提示变异型心绞痛可能；胸部X线无明显阳性发现，肺纹理增多可能和患者长期吸烟有关，据此可排除肺炎、胸膜炎；D-二聚体阴性，可排除肺梗死诊断；心脏超声无阳性发现，进一步排除急性心包炎。冠状动脉造影发现右冠状动脉55%的狭窄，提示患者有冠状动脉粥样硬化性心脏病，但是狭窄不是胸痛发生的直接原因，因为造影过程中静脉滴注硝酸甘油，狭窄无改善，惟一的解释是该处冠状动脉在狭窄基础上发生痉挛引起心肌缺血，可证实变异型心绞痛的诊断。   【治疗】1.治疗原则 治疗上应迅速缓解冠状动脉的痉挛并防止其再发，一般不主张使用B 受体阻滞剂，应用钙离子拮抗剂效果好。如果患者伴严重的冠状动脉疾病，应给予相应药物治疗和介入处理，药物治疗包括抗血小板、调脂、抗缺血等。     （1)一般治疗：低胆固醇饮食，适当运动。(2)抗痉挛：硫氮罩酮30mg，每日3次。-(3)冠状动脉疾病处理：硝酸异山梨酯10mg，每日3次；阿司匹林75mg，每晚一次；辛伐他汀10mg，每晚一次。因冠状动脉狭窄程度不高，介入治疗尚不进行。3.治疗分析     (1)变异型心绞痛治疗原则之一是使用钙离子拮抗剂，其改善冠状动脉痉挛的效果好，而不主张使用’受体阻滞剂，因为它可使a受体张力增高，加重痉挛的发作。但当大量使用扩张血管的药物，导致心率加快，这时可酌情在白天使用适量的B受体阻滞剂。