2013年病案信息技术知识点

2013年病案信息技术知识点 病案信息學 第一章 当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历 当病案已回收到病案科，经过整理加工、装订成册是，可称为病案。 记录病人健康情况的记录可为文字形式，也可以是图标、图像、录音等其他形式。它们的载体可以是智障、 微缩胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。 病案信息学时一个实用性的边缘学科。 病案信息学的研究对象 是病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准。 病案信息管理工作的基本范畴:p2~5 (一) 收集 (二)整理 (三)加工 (四)保管 (五)质量控制 (六)服务 病案信息的作用:p5~7 ? 医疗作用 ? 临床研究与临床流行病学研究作用 ? 教学作用 ? 医院管理作用 ? 医疗付款作用 ? 医疗纠纷和医疗法律依据作用 ? 历史作用 病案管理向病案信息管理方向发展的具体表现是电子化病案。 第二章 病案科属于医技科室 根据我国的现状和卫生部医院评审文件的有关，初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部 门，如医务科。二级以上医院病案管理科室应直屬医院院长、副院长领导。 比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。 病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1. 卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%。 病案管理工作人员:技士、技师、主管技师的技术职称 病案管理专业技术工人:分为初级病案员、中级病案员、高级病案员三个等级。 二级以上医疗单位应当设立病案委员会。 P25病案委员会的组织 P26病案委员会的职责 第三章 病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引。 病人姓名索引的内容: ? 病人的姓名 ? 病人的联系地址 ? 病案号 ? 病人的身份证号 ? 病人的出生日期(年、月、日)及年龄(也是鉴别病人的可靠信息) ? 国籍、民族、籍贯、职业 P28~30病人姓名索引最常见、最有效的编排方式是使用字母顺序进行排列。 汉语拼音方法适用于普通话发音，四角号码方法则适用于我国南方地区的医院手工编排姓名索引。 1 病案编号系统:p32 ? 系列编号 ? 单一编号 ? 系列单一编号 病案供应的种类:p43 病案可供复印的范围: ?住院志(即入院记录) ?特殊检查(治疗)同意书 ?体温单 ?手术同意书 ?医嘱单 ?手术及麻醉记录单 ?检验报告单 (10)病理报告单 ?医学影像检查 (11)出院记录 住院病案保存期不得少于30年。 病案库房的防护措施，应把防火放在首要。 第四章 挂号处应当属于病案科下属的一个部门。 挂号处的基本任务: 1. 收集病人的基本信息，建立病人在医院的ID索引 2. 为就医病人或委托人分诊挂号 3. 向病案科提供病人挂号就诊信息 挂号室与其他科室的关系p67~68 挂号人员应具备的条件: (1) 文化知识 (2) 专业知识 (3) 计算机基础知识 (4) 医学基础问 挂号处的设置: 按空间位置设置: a) 集中设置挂号:优点:符合传统习惯，病人进入门诊大厅就可以挂号，为病人挂多科号提供方便，可 以在一处完成，缺点:挂号集中在一处，人多时拥挤。 b) 分散设置挂号:优点:能够分流病人，减缓集中设置挂号的拥挤，而且分诊准确。缺点:不方便挂多 科号。 出诊医师分类如下: 1. 普通门诊 2. 专科门诊 3. 专家门诊 4. 门诊疑难病综合会诊中心 第五章 住院病人信息采集工作常用:p82~85 2 住院病人信息采集操作流程:p87~88 1. 门、急诊对病人初诊信息的采集阶段 2. 住院登记部门对入院病人基本信息的采集阶段 3. 临床医疗部门对住院病人医疗信息的采集阶段 4. 病案管理部门对住院病人各种信息资料的整理归档阶段 国家标准病案首页各项正确填写方法及相关规定p88 登记的形式: 卡片式登记:一般适用于一号集中制管理的病案 书本式登记:适用于按病案号次序连贯登记的两号集中制或两号分开制 住院病案的形成: 1. 建立住院病案并分派病案号 2. 病房医师、护士的诊疗和护理记录 3. 病人的最后诊断、治疗过程和出院记录 4. 病人住院期间的所有资料返回病案科 5. 病案的整理和装订 病案的排列方式:p96~97 , 一体化病案 , 资料来源定向病案 , 问题定向病案 问题定向病案的组成部分: (1) 数据库 (2) 问题目录 (3) 最初的计划 (4) 病程记录 (5) 出院摘要 问题定向病案的应用范围:在较大且繁忙的医院不大适宜，主要在一些小医院、诊所或初级卫生保健中心 比较广泛地被使用。 病人在治疗期间与其出院后的病案编排顺序相反 出院病案一般可分为5个部分:p100 1. 病案首页 2. 医疗部分 3. 检验记录 4. 护理记录 5. 各种证明文件 出院病案的一般排列顺序: 1. 住院病案首页 8. 病理检查报告 2. 病历， 9. 特别护理记录 3. 病程记录 10. 体温脉搏图表 4. 治疗图表 11. 医嘱表 5. 治疗计划 12. 新生儿病历 6. X线检查报告 13. 入院证、手术同意书、领尸单等 7. 各种化验报告 3 病案的基本内容: 1. 病人鉴别资料 6. 病人知情同意书 2. 病人的病史记录 7. 临床观察记录 3. 有关的体格检查记录 8. 操作及实验室检查报告 4. 病程记录 9. 医疗结束时的结论 5. 诊断及治疗医嘱 出院病案的回收:病案管理人员应在病人出院后24小时之内将所有出院病案全部收回。 每页记录的右上角应书写页码。 第十章 保险的概念: 现在保险学者一般从两方面来解释保险的定义:从经济角度来说，保险是分摊意外事故损失的一种财务安 排。从法律意义上讲，保险是一方同意补偿另一方损失的安排，同意赔偿损失的一方是保险人，被赔 偿损失的一方是被保险人。 医疗保险的分类: 1. 按保险的覆盖范围划分:基本医疗保险 补充医疗保险 2. 按保险的性质划分:社会养老保险 商业医疗保险 医疗保险的原则:p211~212 (一) 强制性原则 (二) 社会化原则 (三) 保障性原则 (四) 公平和效率相结合的原则 (五) 国家、单位、个人三方面合理分担费用原则 (六) 以支定收、量入为出，收支平衡，略有结余的原则 其他医疗保险和基本医疗保险的区别:p213~214 1. 保险的性质不同 2. 作用不同 3. 保险关系不同 4. 待遇水平不同 5. 立法范畴不同 被保险方的支付方式: (一) 最低起付标准方式 (二) 按比例分担方式 (三) 最高保险限额方式 (四) 混合方式 我国大部分地区的医疗保险实行的支付方式都是属于混合型。 病案在医疗保险中的作用: (一) 病案信息室医疗保险参保、费用支付和理赔的重要依据 (二) 医疗保险机构的正常运营医疗病案信息的有效利用 (三) 病案信息是促进医疗保险制度改革、发展、完善的坚实基础 (四) 加强病案质量控制为医疗保险提供高质量信息 4 第十一章 在我国推行国际疾病分类的意义: 1. 国内与国际交流 2. 医疗、科研与教学病案资料的检索 3. 管理信息的提取 4. 医疗付款中的疾病分组 ICD-10的结构 是由三卷组成，第一卷为类目表，第二卷为指导手册，第三卷为字母顺序索引，总共二十 二章。 ICD-10中的专用术语:p235~237 1. 类目表 指三位数编码表 2. 内容类目表 指四位数编码表 3. 类目 指三位数编码，包括一个字母和两位数字。 4. 亚目 指四位数编码，包括一个字母、三位数字和一个小数点。 5. 细目 指五位数编码，包括一个字母、四位数字和一个小数点。 6. 残余类目 指含有亚目标题“其他”和“未特指”字样的亚目。 7. 双重分类 指星号和剑号编码，剑号表明疾病的原因，星号表明疾病的临床表现。 符号:1.方括号2.圆括号3.大括号4.冒号5.星号6.井号7.菱形号 缩略语: NOS 其他方面未特指 NEC 不可归类在他处者 P240主导词的选择 “见”与“另见”的意义p242 某些传染病和寄生虫病(A00-B99) 第一章的特点是没有星号编码，但伴随剑号编码列有分类于其他章的星号编码。P245 “传染”不能作为主导词 肿瘤(C00-D48) 肿瘤的命名 主要是根据肿瘤的组织来源。P248 一个肿瘤除了部位编码外，还有一个形态学编码。肿瘤部位编码的第一个轴心是动态(恶性、良性、原位、 未肯定、继发性)，第二个轴心是部位。 肿瘤的编码包括部位编码和形态学编码。 肿瘤的动态编码: /0良性 /1交界恶性(动态未定)，或性质未特指 /2原位瘤 /3恶性 /6继发性肿瘤 查找编码步骤: 1. 确定肿瘤形态学的主导词 2. 在卷三的第一部分索引中查找肿瘤形态学编码 3. 在第一卷中核对肿瘤的形态学编码 4. 根据形态学编码的知识在索引中(1364页)肿瘤表的相应栏内查找肿瘤的部位编码。 5. 在第一卷中核对肿瘤的部位编码 ICD-9-CM-3分為類目表 和索引兩個部份，類目表工分為17章。 類目是指兩位數編碼;亞目指三位數編碼;細目指四位數編碼。 第一章 為操作和介入，是新增的內容 5 第十四章 2002年于伦敦召开的“第十届世界医学信息学大会”上通用为EPR p348 第十五章 我国目前尚无法律对病案所有权作出明确规定。 我国关于病案所有权的观点:1.购买说2.国有说3.共有说p362 发生医疗事故争议时，死亡病案讨论记录、疑难病案讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。 病人有权复印和复制客观性病案资料，主观性病案资料室不能複印和复制的，只能在医患双方共同在场的情况下封存。 主观性病案资料在医疗事故技术鉴定中，对判定医疗行为是否属于医疗事故以及责任程度具有重要作用。 6