直肠阴道隔的应用解剖学研究

直肠阴道隔的应用解剖学研究 ?艟国 直肠阴道隔的应用解剖学研究 邹燕红任家武 (南华大学医学院,湖南衡阳421001) 【摘要】目的为直肠前突,直肠阴道瘘手术和直肠癌切除术提供解剖学依据.方法20例福尔 马林固定 的成年女性盆腔标本,正中矢状切,在体式镜下观察.结果直肠阴道隔由前后两层盆脏筋膜组 成,前层是阴 道筋膜,后层是直肠筋膜,二者紧贴在一起,向上在直肠子宫陷凹处的腹膜返折下方分开,向 下在会阴体上方分 开,两侧与直肠系膜相连.结论直肠阴道隔又称为Denonvilliers筋膜,由前方的阴道筋膜和后 方的直肠筋膜 组成. 【关键词】直肠阴道隔Denonvilliers筋膜盆脏筋膜应用解剖 Applyanatomicalstudyoftherectovaginalseptum Zouy觎0,RenJiawu.MedicalCollegeofNanhuaUniversity,Hengyang,Hunan421001 【Abstract】ObjectiveToprovideanatomicdataoftherectovaginalseptumfortheSurgerytreatmentof rectovaginalfistula,rectoceleandrectalcancer.Methods20antisepticpelvicspecimensofadultfemaleweremade sagittalsectionsandobservedunderanatomicalmicroscopy.ResultsTherectovaginalseptumwascomposedofanterior andposteriorvisceralpelvicfascialayers.TheanteriorlayerwastheVaginafascia,andtheposteriorlayerwasthe rectumfascia.Thetwolayerscloselystickedtogether,andwasdividedsuperiorlyatthereflectionofperitoneumofthe rectouterinepouch,inferiorlyattheupsideoftheperinealbody,andthebothsideswereconnectedwiththemesorectum. ConclusionThereetovaginalseptumiscalledtheDenonvilliersfasciaandformedbyanteriorVaginafasciaand posteriorRectumfascia. 【KeyWords】RectovaginalseptumDenonvilliers’fasciaVisceralpelvicfasciaAppliedanatomy 直肠阴道隔位于直肠和阴道之间,由于其范围狭小,位置 较深,国内有关直肠阴道隔的文献报道很少,仅限于零星的外 科解剖资料,并且对其形态结构存在较大的分歧.本文对直肠 阴道隔进行解剖学研究,旨在为直肠阴道瘘,直肠前突手术和 直肠癌切除术提供解剖学依据. 1材料与方法 10%福尔马林固定成年女性盆腔标本20具(无盆腔疾 患),进行大体解剖.盆腔标本均采取正中矢状切:先用探针伸 人阴道内,定准正中矢状位及切口线后循探针指示方向边观察 边沿正中矢状面在会阴部纵行切开尿道,阴道和肛门;在盆腔 内纵行切开膀胱,子宫和直肠.在骨盆前后方分别于正中线上 锯开耻骨联合,脊柱的腰椎和骶尾椎骨,冲洗直肠内残留物. 切开盆腔标本后,体式镜下观察直肠阴道隔,用显微钳将 直肠阴道隔的前后层分别从阴道后壁和直肠前壁分离下来,观 察上下端的起源,止点和两侧的走行.用游标卡尺测量直肠阴 道隔的长度即直肠阴道隔两层上端分开处到下端分开处的长 度,把直肠阴道隔分为均等的上,中,下三等分,用游标卡尺(精 确度0.1mm)在上,中,下三段的中点测量其厚度,再用显微钳 将直肠阴道隔的前后两层分开并追踪其上下端起源和止点. 通讯作者:任家武 作者简介:邹燕红,女,26岁,硕士在读,就读于南华大学.E—mail jxlcyyzyhl984@126.corn 2结果 大体解剖发现直肠阴道隔是阴道脏层筋膜和直肠脏层筋 膜沿直肠阴道间隙由下而上相互靠近并融为一额状位的筋膜 板(见图1),此隔向上止于直肠子宫陷凹的腹膜返折处,向下 止于会阴体.直肠阴道隔的长度为(4.3?0.5)mm,此隔上,中, 下段的厚度分别为(1.5?0.5)mm,(1.7?0.6)ram,(1.8?0.4)mm,这 明直肠阴道隔的上段最薄弱,下段最厚,这与DeLaneeyt】报道 相符.在体视学显微镜下发现直肠阴道隔分为两层,两层之间 有少量的脂肪组织.将前后两层由上向下钝性剥离,发现其两 层向上并不止于腹膜,而是在直肠子宫陷凹腹膜返折处分开, 前层在直肠子宫陷凹水平以上紧贴着子宫后壁向上走行并逐 渐消失;后层在直肠子宫陷凹水平以上紧贴着直肠前壁向上走 行并逐渐消失.当分离至直肠阴道隔下段时,发现两层在会阴 体上方分离,前层紧贴阴道壁向下走行并逐渐消失;后层紧贴 直肠后壁向下走行并逐渐消失;两侧则与直肠系膜相连. 3讨论 3.1直肠阴道隔的结构有关直肠阴道隔的组成存在一 些分歧.KleemanSD吃k为阴道和直肠之间不存在任何筋膜结 构;《局部解剖学》_31认为直肠阴道隔是由位于直肠阴道之间包 被直肠和阴道的脏层筋膜组成;翟丽东等H认为直肠阴道隔前 层为Denonvilliers筋膜,很容易从阴道后壁剥离下来,后层为直 肠固有筋膜;陈玲珑等认为直肠阴道隔就是Denonvilliers筋 基层医学论坛2010年第14卷9月上旬刊769 ?晗园 膜,位于阴道和直肠之间,上起自直肠子宫陷凹,下连会阴中心 腱,两侧与直肠系膜融合,前层结构较致密,有小纤维束伸入阴 道,与阴道不易分离,后层较疏松,与直肠之间有少量的脂肪组 织,与直肠易分离;侯宝华等[61认为直肠的脏层筋膜位于 Denonvilliers筋膜后;周总光认为Denonvilliers筋膜属于直肠 周围系膜组织的一部分.我们的结果显示这两层在直肠子宫陷 凹下分开,并不与直肠子宫陷凹的腹膜相连.前层向上沿子宫 后壁走行并逐渐消失,后层向上沿直肠前壁走行并逐渐变薄消 失.根据我们的观察和文献报道,我们得出的结论是直肠阴道 隔是由位于直肠和阴道之间两层脏层筋膜组成(见图2),也就 是外科学上的Denonvilliers筋膜,向两侧与直肠系膜融合,前层 与阴道后壁紧贴,但可钝性分离,因而可视为直肠阴道间隙的 前界,从而使直肠和阴道分别具有各自的功能;后层易从直肠 前壁剥离,两层之间有少量的脂肪组织,故两层之间也易于剥 离.组织学研究证实:直肠阴道隔是由两侧致密的胶原纤维和 中线的平滑肌组成,其中胶原纤维占主要成分.因为组织的强 度主要取决于其中的胶原含量,所以直肠阴道隔虽薄但其抗张 能力极强.根据DeLanceytt1的盆腔支持层面理论,直肠阴道隔的 生物学原理如下: 第一层面:直肠阴道隔上端借宫骶韧带将直肠和阴道近端 向后上牵拉,悬吊于骶骨,通常该段的直肠阴道隔最薄弱. 第二层面:直肠阴道隔中段借盆筋膜健弓将直肠阴道水平 固定于两侧坐骨. 第三层面:直肠阴道隔下方的会阴体位于阴道下端和远端 直肠之间,与盆底各方纤维相连接,是支持直肠,阴道和维持盆 腔稳定的关键部位. 图1(左图)正中矢状切显示直肠阴道隔.黑箭头:直肠 阴道隔:图2(右图)正中矢状切显示直肠阴道隔前后两层. 白箭头:直肠阴道隔前层,阴道筋膜;黑箭头:直肠阴道隔后层, 直肠筋膜.?耻骨;?膀胱;?子宫;?阴道;?直肠. 3.2直肠阴道隔在直肠前突手术中的意义直肠前突 (RC)tsj是直肠前壁向前突入阴道后壁而形成的囊袋,亦称直肠 前壁膨出或阴道后壁膨出,主要症状为便秘,排便困难,便后有 残便感.RC手术的目的是修补薄弱的直肠阴道隔,直肠阴道隔 在治疗直肠前突中的作用[91:直肠阴道隔对直肠阴道壁起到悬 吊和支持的双重作用,直肠阴道隔损伤是诱发RC的最主要因 素.根据实验结果我们得知,直肠阴道隔第一层面最薄弱,易发 生RC;直肠阴道隔第二层面支持组织受损也会导致直肠前突, 但只要第一层面的悬吊纤维完整,RC就不会发生;直肠阴道隔 第三层面损伤,不仅会加重直肠前突,还会导致盆腔平衡塌陷. 如果RC发生在直肠阴道隔的中央则修补全部受损的直肠阴 道隔,发生在直肠阴道隔的侧方则将直肠阴道隔两侧缘与肛提 肌筋膜缝合;RC发生在直肠阴道隔的近端则将直肠阴道隔与 双侧宫骶韧带(宫骶韧带不可利用时可采用骶棘韧带)以及中 央宫颈周围筋膜缝合连接,重建其悬吊功能;如果RC发生在 直肠阴道隔的远端,需会阴体重建,并将重建的会阴体与直肠 阴道隔下端重新融合. 3.3直肠阴道隔在直肠阴道瘘手术中的意义直肠阴道 瘘?(RVF)是指直肠与阴道之间的病理性通道,又称粪瘘,表 现为粪便积于阴道内,经阴道排出,稀便时更明显,也有极小瘘 孔虽未见粪便自阴道排出,但有阴道排气存在.RVF按瘘口的 位置_ll1分为低,中,高位RVF,在阴道侧分别位于肛周,直肠下 端,直肠上端;在直肠侧分别位于后阴唇系带处,后阴唇系带至 宫颈水平,阴唇后穹隆附近.根据瘘口大小,DanielsI2把瘘口直 径<2.5cm称为小瘘,直径>2.5am称为大瘘.RVF一旦形成必 须手术治疗,而恰当的手术方式对RVF的治疗至关重要,故选 择术式应充分考虑瘘管位置高低,直径粗细以及是否为复发瘘 等因素.中低位瘘可在直视下操作,经肛和阴道直接修补,分离 直肠阴道隔,并修剪瘘管周围的瘢痕组织,可吸收缝线缝合缺 损;瘘管较粗者,直接修补张力较大,不易愈合,可于修补后切 开肛门括约肌以减轻张力,或选择修补后张力较小的直肠黏膜 游离瓣修补术和无张力的经肛门结肠拖下术;高位瘘因暴露困 难,解剖不易清楚,直肠阴道隔较薄弱,操作亦困难,经肛和阴 道直接修补不易成功,可选择经腹肛拖出式直肠切除术 (Maunsell—Weir手术),此手术使阴道壁与直肠完全隔开,彻底 消除了瘘形成的最主要因素,I期手术成功率高,患者易接受『】31. 3.4直肠阴道隔在直肠癌手术中的意义KinugasaYI1认 为Denonvilliers筋膜的两侧将支配泌尿生殖器的神经血管束与 直肠系膜相分隔,故全直肠系膜切除应尽可能地在直肠阴道隔 的后方进行,以避免损伤盆腔自主神经.周总光【目认为 Denonvilliers筋膜属于直肠周围系膜组织的一部分,应予以切 除,否则遗留的Denonvilliers筋膜会存在遗留隐含肿瘤细胞的 危险,尤其是当肿瘤位于前壁且浸穿全层时.根据我们的发现 和文献报道我们认为是否切除Denonvilliers筋膜即直肠阴道隔 应根据直肠癌的具体情况而定,如果直肠癌已经浸穿或者可能 浸穿Denonvilliers筋膜,则需Denonvilliers筋膜前切除,并把 Denonvilliers筋膜切除,以免遗留的Denonvilliers筋膜隐含肿瘤 细胞的危险;如果直肠癌没有浸穿Denonvilliers筋膜,则可以在 Denonvilliers筋膜后切除,尽可能减少直肠癌术后的并发症. 参考文献 [1]DeLanceyJO.Structuralsupportoftheurethraasitrelatestostress incontinence:thehammockhypothesislJI.AmJObst~Gynecol, 1994,170(6):1713—1723. 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[14】KinugasaY,MurakamiG,UchimotoK,eta1.Operatingbehind Denonvilliers’fasciaforreliablepreservationofurogenitalautonomic nervesintotalmesorectalexcision:ahistologicstudyusingcadavefic specimens,includingasurgicalexperimentusingfreshcadavefic models[J】.DisColonRectum,2006,49(7):1024—1032. (收稿日期:2010—02—20) l型Mirizzi综合征40例LC治疗体会 王安黄海燕韩鑫任静 (汉中市人民医院,陕西汉中723000) 【摘要】目的探讨I型Mirizzi综合征的腹腔镜治疗方法.方法回顾性分析4o例I型Mirizzi 综合征 的临床资料,对I型Mirizzi综合征患者在成熟的腔镜技术基础上,通过术中仔细操作解剖及 一定技巧,在腹腔 镜下完成胆囊切除.结果39例采用腹腔镜手术治疗获得成功,包括胆囊切除及胆囊大部分切 除.结论在熟 练掌握腹腔镜技术的前提下,腹腔镜治疗I型Mirizzi综合征是安全可行的方法. 【关键词】Mirizzi综合征腹腔镜胆囊结石胆囊切除术 Mirizzisyndrometype1treatedbyLCof40cases WangAn,HuangHaiyan,HanXin,eta1.ePeopleHospitalofHanzhongCit~Hanzhong,Shaar~i723000 【Abstract】ObjiectiveTodiscussthelaparoseopictreatmentforMirizzisyndrometypeI.Methods Retrospectivlyanalyzedthedataof40casesoftypeIMirizzisyndrome.Basedonthesophisticatedendos copic techniques,carefuloperationandtechniquesthroughintraoperativeanatomywereperformedatthecom pletionof laparoscopiecholecystectomy.Results39casesoflaparoscopiesurgeryhadbeenperformedsuccessfull y,including cholecystectomyandsubtotalcholecystectomy.ConclusionWpracticedlaparoscopictechniques.Lap aroseopie treatmentforMirizzisyndrometypeIisasafeandfeasiblemethod. 【KeyWords】MirizzisyndromeLaparoseopeGallstoneCholecystectomy 1948年Mirizzi根据术中胆管造影结果,首次了功能 性肝管综合征的表现,并将其命名为Mirizzi综合征(Mirizzi syndrome,MS),即胆囊颈或胆囊管结石嵌顿及反复炎症引起肝 总管狭窄,梗阻.按Csendes分型法『1】,除I型为胆囊颈或胆囊 管结石嵌顿压迫肝胆总管外,?型,?型,?型均破坏了胆总管 壁形成胆囊胆管瘘.2006年2月一2o09年12月我们共实施 3050例腹腔镜胆囊切除术(LC)手术,其中40例MSI型患者 实施了Lc,除1例中转开腹外均获得成功,未出现并发症,取 得了良好疗效.现如下. 作者简介:王安,男,38岁,本科学历,毕业于延安医学院,主治医 师.E—mail:pvwho@163.com 1资料与方法 1.1一般资料本组共4O例,除2例外,均为手术中诊 断.其中男11例,女29例,年龄最大70岁,最小31岁,平均年 龄51.8岁.B超诊断为胆囊结石胆囊炎,其中慢性胆囊炎21例, 急性胆囊炎19例,伴轻度黄疸(隐I生),肝,胆总管轻度扩张(不 超过1.0em)者4例.合并高血压8例,冠心病9例,糖尿病 6例. 1.2方法MS术前诊断率低,文献报道术前诊断率仅为 19%一26%m,随着磁共振胰胆管造影(MRCP),经内镜逆行胰胆 管造影(ERCP)的广泛开展,MS术前诊断率有所提高.本组 40例术前明确诊断者仅2例,为B超及MRCP提示胆囊颈部 基层医学论坛2010年第14卷9月上旬刊771