枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用

枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用 血液净化疗法都必须面对抗凝问。目前常用的抗凝剂有肝素、低分子肝素及新型抗凝剂水蛭素。然而当患者存在活动性出血，或肝素相关血小板减少时，这些抗凝方法几乎都属禁忌。枸橼酸三钠 ( trisodium citrate，枸橼酸钠 ) 则具有局部抗凝的优点，因此近年来在血 [1]液净化治疗时，尤其在肝素或其它抗凝剂禁忌的患者中已广泛应用。 1 枸橼酸钠抗凝的机制 血清离子钙在机体凝血过程中是必不可少的，参与了瀑布反应过程中多个步骤，枸橼酸钠通过络合作用，降低血清离子钙浓度，阻断其作用，进而阻断了血液凝固过程，而这种作用是可逆的，只要再加入足量的离子钙，凝血功能则能立即恢复正常。利用此特性，人们将其应用于血液净化治疗中，即在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局部离子钙浓度，有效抑制凝血过程，但当血液回输至体内后，通过补充足够离子钙，使机体凝血功能保持正常。这样既可起到体外循环抗凝作用，又不至于影响体内凝血功能。枸橼酸根进入体内后，主要在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循环，很快被代谢为碳酸氢根(每分子枸橼酸根可代谢为三分子碳酸氢根)，而无任何残留，同时它能释放所络合的离子钙。当停止输入枸橼酸 [2]根 30 min 后，机体即能将之完全代谢，使体内离子钙及枸橼酸根浓度恢复正常。与肝素相比，枸橼酸钠除了局部抗凝的优势外，还具有生物相容性好，无肝素相关的白细胞 、血小板降低;降低离子钙后，同时抑制了补体激活，改善了膜的生物相容性，因此是一种非常 [3]理想的抗凝剂。 2 枸橼酸钠抗凝技术 2. 1 使用方法 枸橼酸钠抗凝的使用方法较简单，一般在体外循环的动脉端 ( 离心部分) 输入适量的枸橼酸钠，同时在体外循环的静脉端 ( 回心部分 ) 或外周静脉输入适量的钙离子即可。钙剂一般多选用葡萄糖酸钙，因其刺激性小。不少患者在使用钙剂后出现局部钙盐外渗沉积形成的结节。对此，我们的经验是，将钙剂改在体外循环的静脉端输入，可以完全避 [4]免钙盐刺激及沉积的并发症，同时并未发现以往人们所担心的体外循环静脉端凝血问题。 2. 2 并发症 枸橼酸钠抗凝主要并发症包括低离子钙血症、枸橼酸中毒、代谢性酸碱紊乱及 [4]高钠血症。血清离子钙水平降低，可能是补钙量不足，或枸橼酸根在体内蓄积所致。临床症状包括感觉异常，如口周及颜面的麻木感，严重的可出现手足抽搐，同时心血管系统也受 [5,7]到明显影响，早期表现为心电图 Q-T 间期延长，严重时表现为低血压及心脏抑制。代谢性酸中毒是枸橼酸根蓄积的重要标志，代谢性碱中毒及高钠血症是置换液或透析液中碱基及钠浓度过高所致。由于枸橼酸根抗凝对系统凝血影响很小，几乎没有出血并发症的报道。 2. 3 监测 2. 3. 1 抗凝效果监测 抗凝效果主要监测 WBCT及全血活化凝血时间 ( WBACT)。WBCT 操作简便，无须加入任何试剂。体外循环动脉端的 WBCT 在(11.4 ?3.0 ) min，静脉端则需延长至 ( 24 ?11 ) min。但 WBCT 耗时长，结果波动性大。在血液中加入硅土或白陶土部分凝血活酶后，可大大缩短血液凝固时间， 这就是WBACT。体外循环动脉端的WBACT [6,8]一般在 90,120s，而静脉端则需延长一倍以上才能达到抗凝效果。还有人报道，通过监测体外循环静脉端离子钙水平，也可反映抗凝效果，认为离子钙水平的理想范围为0.25,0.35 mmol/ L，过高则抗凝效果不理想，需提高枸橼酸钠输入速度;过低则说明枸橼酸钠过多， [2]需降低其输入速度。其它凝血检测方法， 如活化的部分凝血活酶时间(APTT)，也可反映抗凝效果，但文献报道很少。当然抗凝效果的最终指标是滤器使用寿命，一般可达 ( 29.5 [9][7]?17.9) h，我们的结果为 ( 42.95 ?9.12)h。 2. 3. 2 安全性监测 安全性监测是枸橼酸钠抗凝的关键。血清枸橼酸根浓度测定是最直接的方法，正常值为 0.07,0.14 mmol/ L，使用枸橼酸钠抗凝时安全浓度为 0.5,0.8 mmol/ L， [10]一旦出现中毒，浓度显著升高，文献报道1例患者浓度高达17,22mmol/ L。由于枸橼酸根浓度测定并非临床常规，较难普及，临床最常用的方法是测定体内血清离子钙水平，正常 1.0,1.2 mmol/ L。我们在临床观察到，只要将血清离子钙水平保持在 0.9 mmol/ L 以上，一般没有明显症状。但是单纯监测离子钙水平，难以反映枸橼酸根的蓄积，因为临床通过增加补钙量可纠正枸橼酸根蓄积引起的离子钙降低。当然，增加补钙量，会升高血清总钙水平，因此有人提出，以血清总钙/离子钙水平的比值作为判断，认为> 2.5 即可能存在枸橼酸 [11]根的蓄积，这种判断方法还需与血清枸橼酸根浓度的监测进行对照。我们提出，应将血气分析结果与血清离子钙水平的变化结合，来判断体内枸橼酸根的代谢情况。如果离子钙水平降低，而酸碱状况良好，说明补钙量不足，需要增加补钙量，如果离子钙水平的降低伴进 [12]行性加重代谢性酸中毒，则说明枸橼酸根蓄积，需降低枸橼酸根的输入速度。 枸橼酸钠在不同血液净化方式中的应用都具有抗凝效果确切，并发症少，溶质清除效果良好的优点，具体使用也日趋简化和成熟，而且还有更好的生物相容性。目前在血液净化中使用枸橼酸钠抗凝的主要缺点是个体化枸橼酸钠溶液的成本较高。 小结 局部枸橼酸钠抗凝是目前最理想的体外循环抗凝方法,因其对机体全身凝血功能无影响,可完全避免抗凝所致出血并发症,可广泛用于各种血液净化治疗中,但如果使用不当,也可引起枸橼酸根代谢相关并发症。因此只有掌握其使用方法及适应证,密切监测相关指标才能安全使用。 参考文献 1 Abramson S, Niles JL. Anticoagulation in continuous renal replacement therapy. Curr Opin Nephrol Hypertens , 1999, 8 :701 2 Kutsogiannis DJ, Mayers I, Chin WDN, et al. Regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemodiafiltration. Am J Kidney Dis, 2000, 35 ( 5) :802 3 Dhondt A, Vanholder R, Tielemans C, et al. Effect of regional citrate anticoagulation on leukopenia , complement activation , and expression of leukocyte surface molecules during hemodialysis with unmodified cellose membranes. Nephron, 2000, 85 :334 4 龚德华，季大玺，徐斌,等.在严重出血倾向危重患者应用枸橼酸抗凝进行连续性静脉-静脉 血液滤过治疗. 肾脏病与透析肾移植杂志，2002，11 ( 6) :510 5 Meulen JVD , Janssen M EM , Langendijk PNJ, et al. Citrate anticoagulation and dialysis with reduced buffer content in chronic hemodialysis. Clin Nephrol, 1992, 37 ( 1) :36 6 Mortita Y, Johnson RW, Dorn RE, et al. Regional anticoagulation during hemodialysis using citrate. Am J Med Sci, 1961, 242 :32 7 季大玺，龚德华，谢红浪，等. 枸橼酸抗凝在连续性静脉-静脉血液滤过中的应用. 肾脏病 与透析肾移植杂志，2002，11 ( 2) :101 8 Janssen M FM, Huijgens PC, Bouman AA, et al. Citrate versus heparin anticoagulation in chronic hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant, 1993, 8 :1 228 9 Palsson R, Niles JL. Regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration in critically ill patients with a high risk of bleeding. Kidney Int, 1999, 55 :1 991 10 Nowak MA, Campbell TE. Profound hypercalcemia in continuous venovenous hemofiltration dialysis with trisodium citrate anticoagulation and hepatic failure. Clin Chem, 1997, 43 ( 2) :412 11 Meier-Kriesche HU, Gitomer J, Finkel KW, et al. Increased total to ionized calcium ration during continuous venovenous hemodialysis with regional citrate anticoagulation. Crit Care Med, 2001, 29 ( 4) :748 12 Mehta RL, McDonald BR, Aguilar MM, et al. Regional citrate anticoagulation for continuous arterioventous hemodialysis in critically ill patients. Kidney Int, 1990, 38:976