实习五 心电图监测

实习五 心电图监测 实习五、心电图监测 [目的要求] 1( 熟悉心电图监测的方法及导联选择。 2( 重点掌握ICU中常见心律失常的识别。 [教学方式] 1( 结合具体病人，演示不同监护导联的连接方法。 2( 观看幻灯片。 [教学内容] 1( 常用的心电监测方法 2( 常用的标准肢体导联和加压单极导联的使用方法 3( 常见心律失常 4( 心肌缺血、心肌梗塞、电解质紊乱所致的心电图异常 一(监测方法 1( 心电监测系统和心电图监测仪 手术室常用床旁ECG监测仪，ICU中常用心电监测系统(通过导线、电话线或遥控连接多台床旁监测仪)。两者均具有以下功能:?显示、打印和记录ECG波形和HR数字;?一般都有HR上下限报警功能，有的ECG监测仪具有心律失常分析功能，当室早>5次,分时即报警;?图像冻结，以便仔细分析;?数小时到24小时的趋势显示和记录;?配有电子计算机的高级ECG可分析心律失常，识别T波、测量ST段，诊断心肌缺血;?与除颤器组合在一起，可行同步电复律和迅速除颤。 2( 动态心电图监测仪 由记录和分析仪两部分组成，随身携带的小型ECG磁带记录仪，通过胸部皮肤电极慢速并长时间(一般24小时)记录ECG波形，可收集心脏不同负荷状态时的ECG。分析仪为微处理机，自动识别，省时省力。 3( 遥控心电图监测仪 不需用导线与心电监测仪相连，方法简便，遥控半径一般为30米，中心台也可同时监测多位病人。并不适合在手术中应用，对需放射线下检查和治疗的病人较为适用。 注意事项: 1( 正确使用ECG监测仪:严格按操作规程使用。插上电源，开机预热，贴好电极，连接导联线，调整图像以比及明暗，使显示和记录清淅，调节合适音量，设置HR上下报警限。 2( 造成ECG伪差的原因:?肌肉震颤引起细小而不规则的波动;?呃逆或呼吸运动造成基线不稳，以?和aVF导联明显;?电极与皮肤接触不好及导线连接松动或断裂，造成基线不稳，大幅度漂移，或产生杂波;?交流电和电灼器干扰，其他电器设备如电风扇、电动手术床等也可干扰ECG监测。 3( 消除伪差和防止干扰措施:?一次性使用电极，使用电极膏，局部皮肤用乙醇涂擦，以减小皮肤电阻;?接紧各种接头，使传导良好;?暂时拔除各种电器插头;?接好ECG监测仪的地线。 二( 常用导联 1( 标准肢体导联:?导联:左上肢(，)，右上肢(,);?导联左下肢(，)，右 13 上肢(,)?左下肢(，)，左上肢(,)。?导联的轴线与P波向量平行，易辩认P波，故是ECG监测的常用导联之一。而且能发现左心室下壁的心肌缺血。 2( 加压单极导联: (1)加压单极肢体导联:aVL、aVR、aVF分别代表左上肢、右上肢和左下肢的加压单极肢体导联，aVF最易检测左心室下壁的心肌缺血。 (2)单极胸前导联:探查电极放在胸部以下各个位点。 V1:胸骨右缘第四肋间。 V2:胸骨左缘第四肋间。 V3:V2和V4连线中点。 V4:左锁骨中线与第5肋间交叉处。 V5:左腋前线与第5肋间水平交叉处。 V6:左腋中线与V4同一水平交叉处。 V7:左腋后线与V4同一水平线交叉上。 V8:左肩甲线与V4同一水平线交叉上。 V9:后正中线与V4同一水平线交叉上。 3( 特殊导联: (1) 改良胸前导联(CM导联):将正极分别移到至V导联，负极放在胸骨上缘或 右锁骨附近，第三个电极可置于体表适当部位。优点:在手术中应用不影响胸腹手术切口消毒，CM1常用于识别心律失常，CM5、CM6是监测左室壁心肌缺血的最好导联。 (2) CB5导联:正极放在V5位置，负极置于右背肩胛部。可显示较大P波，易发 现心律失常，QRS波和ST段与V5相似，有助于诊断左室侧壁心肌缺血。 (3) 食管心电图导联:正极位于食管内，主要记录心房综合波和诊断心律失常， 食管ECG显示较大的P波，监测左心室后面和房室交界心律。优点:?复杂心律失常的确诊率高，有利于区别室上性和室性心律失常;?ECG波形清淅，外界干扰小;?简单方便。但食管ECG导联对判断ST段的意义较小，食管牵拉及抽吸胃液可发生一过性干扰。 (4) 气管心电图导联:气管导管的气囊上装有一薄片状的ECG导联，气管导管插 入气管，气囊充气后，电极紧贴在气管壁上。作用电极置于左臂上部，即正极在心脏的左上方，气管内电极为负极，位于气管隆突附近，即心脏的右上方，因此，P、QRS、T波的主波向上，P波和T波振幅较大，对电解质紊乱、风湿性心脏病、冠心病、心包炎及二尖瓣狭窄等诊断价值较高。气管ECG导联的抗干扰性能强，特别适用于昏迷、谵妄不合作及复苏病人的监测或抢救。 (5) 心内心电图导联:用于诊断和治疗特殊的心律失常。 (6) 希氏束心电图:用中心静脉导管电极，经特殊的希氏束心电图仪测量希氏束 图，临床上用这种电生理测定法诊断和治疗复杂的心律失常，并阐明其机制，具有较高价值。如判断室性和室上性心律失常、精确定位传导阻滞和观察药物对心脏传导的影响，以及预激综合征的电生理分型等。 三( 正常ECG波形特点及正常值 1( P波:宽度不超过0.11s，P波振幅在肢体导联不超过0.25mv，胸导联不超过0.2mv。 2( P,R间期:0.12-0.20s，在幼儿及心动过速的情况下，相应缩短，在老年及心动过缓的情况下，可略延长，但不超过0.22s。 14 3( QRS波群: 时间:成人多为0.06~0.10s，最宽不超过0.11s。 波形和波幅:正常人的胸导联自V1~V6R波逐渐增高，S波逐渐变小。aVR的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr’或Qr型，RaVR一般不超过0.5mv。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型，RaVL小于1.2mv、RaVF小于2.0mv。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，R?小于1.5mv。肢体导联的每个QRS正向和负向波振幅相加的绝对值不应低于0.5mv，胸导联的每个QRS波振幅相加的绝对值不应低于0.8mv。 Q波:正常Q波振幅应小于同导联中R波的1,4，间距应小于0.04s(?、aVL、aVF可能稍超过)，V1导联中不应有q波，但可呈QS型。 J点:QRS波群的终末与ST段起始之交接点。大多在等电位线上，通常随ST段的偏移而发生移位。有时可因除极尚未完全结束，部分心肌已开始复极致使J点上移。还可由于心动过速等原因，使心室除极与心房复极并存，导致心房复极波重叠于QRS波群的后段，从而发生J点下移。 4( ST段:正常为一等电位线，但在任一导联，ST段下移不超过0.05mv，上升V1,V2不超过0.3mv，V3不超过0.5mv，V4,V6不超过0.1mv。 5( T波:方向一般与QRS的主波方向一致，有的导联可以向上，双向或向下(?、aVL、aVF、V1~V3)。除?、aVL、aVF、V1~V3导联外，T波的振幅不应低于同向导联R波的1,10。 6( Q,T间期:心率在60,100次,分时，正常范围应在0.32~0.44s。但因受心率的影响，用Q,Tc校正。Q,Tc的最高值为0.44s。 7( U波:是在T波后0.02~0.04s出现的振幅很低的波，其方向大体与T波方向一致。U波明显增高常见于血钾过低。 四( 常见心律失常 (一) 过早搏动 房性过早搏动: 提前出现的P’波直立; P’波形态与窦性P波不同，有时与T波重叠; P’-R间期>0.12s; P’后有正常或畸形的QRS波，后者称为房早伴室 P’,R间期<0.12s或R-P’<0.20s; QRS,T波群形态与窦性相似(若P’波出现过早，处于心室的相对不应期，可产生室 有完全性代偿间期; 在同一导联上出现两种或两种以上形态异常的QRS波，如联律间距相等为多形 15 性室 早，如联律间距不等则为多源性室早; 每个窦性搏动后出现一个室早称为二联律，每2 个窦性搏动后出现一个室早称为室早三联律，连续2 个室早称为成对室早，连续3个以上的室早形成短阵室速; 两个窦性心动中间插入一个室早，其后无代偿间歇者，称为插入性室早; 室早如出现在前一心动的极早期，即T波顶峰或顶峰前，称为R-on-T，易诱发室速、室颤，提示预后严重; 室早与前面窦性的QRS波群无固定的配对新间期，而室早间相互间隔的时间保持一定规律，较长间隔是最短间隔的陪数，称为室性并行心律; 室早出现较晚的，与窦性的激动几乎同时到达心室时，其形态介于窦性与室早之间者， 称为室性融合波。 (二)室上性快速性心律失常 窦性心动过速 HR>100bpm，成人最快可达150~170bpm; 心律规则; ?、?导P波直立，aVR导联P波倒置; QRS波正常，如严重窦性心动过速持续时间过长，导致心肌缺血，可伴有S,T段压低; 阵发性室上性心动过速: 心电图出现3个或3个以上的快速搏动; 心律多绝对规则。(当伴有房室传导阻滞时，心律可不规则); 心率多在160~220次,分之间(儿童可达300次,分); 心电图上如有P波出现，则P波形态多与窦律者不同。P’-R间期>0.12s者为房性心动过速，<0.12s者为交界性心动过速。但大部分病人由于P波与前一个心动周期的T波重叠而不易分辨。 QRS波群形态多正常。如合并室 ?F,R间期常相等，或略不等。当伴有隐匿性房室传导、房室传导阻滞、房室分离时，F,R间期不等。 心房颤动: ?P波消失，代之以形态、振幅、间期完全不一的心房颤动波(f波); ?频率为350,600次,分; ?心室率绝对不齐，即R,R间期绝对不等，一般在120,180次,分，不超过200次,分。 16 ?QRS波群一般为室上性。 预激综合征:是指心房通过旁道提前激动心室，或心室激动反向提前激动心房。多发生于无器质性心脏病者，少数可发生于三尖瓣畸形、三尖瓣脱垂及扩张型心肌病等。 典型的心电图特征: ?P,R间期缩短，小于0.12s，一般在0.05-0.10s; ?QRS波增宽，大于0.10s; ?出现预激波(QRS波起始部粗纯，又称Delta波); ?P,J间期恒定(约为0.27s); ?ST,T呈继发性改变，与预激波方向相反。 (三) 室性快速性心律失常 室性心动过速: ?连续出现3个或3个以上的室性早搏，QRS波宽大畸形，时限?0.12s，其前无P波; ?频率?100次,分，一般100,280次,分; ?大多数R,R间期规则，也可不规则，R,R间期相差可达0.03s; ?大多数病人P波与QRS波之间无固定关系，呈房室分离; ?T波与QRS波主波方向相反; ?多源性室性心动过速:指心室内有两个以上的异位起搏点，心电图示多种增宽、畸形的QRS波，联律间期不等，少数可出现双相性室性心动过速，即QRS波主波向上和主波向下有规律地交替出现。此种室速较单源性室速严重得多，常是心室扑动和颤动，心脏性死亡的前兆，需积极紧急治疗。 ?尖端扭转型室性心动过速:是指室速发作时，QRS波主波方向围绕基线扭转，Q,T间 期显著延长，ST段压低，有明显的U波，且与T波融合，T波增宽、低平，心室率平均每分钟200次。Q,T间期显著延长，心肌各部分复极差异较大是尖端扭转型室速的电生理其础。 心室扑动:持续时间短，易转变成室颤。 ? QRS波与T波相连，两者难以区分; ? 扑动波明显增宽; ? 频率为180,250次,分; ? 节律规则，波幅高大。 心室颤动:心电图为P、QRS及T波完全消失，代之以形状不同、大小各异、极不均匀的颤动波。 (四) 心动过缓与传导阻滞 窦性心动过缓: ? HR<60bpm,常在40-60bpm; ? P波正常，P:QRS,1:1 ? 心律规则。 ? QRS波正常。 房室传导阻滞: ?度房室传导阻滞: ? 心律规则; ? 每个P波均伴有正常波形的QRS波; ? P,R间期>0.20s,一般在0.24-0.40s。 17 ?度?型房室传导阻滞: ? 心房率不受影响，规则。心室率因有脱漏故小于心房率，心室率不规则。 ? QRS波正常。 ? P,R间期进行性延长终致脱漏，以后周而复始。 ? 脱落前后的R,R间期<2倍前周期。 ?度?型房室传导阻滞: ? 带有多于一个的连续脱漏，而脱漏前的P,R间期可不延长或略有延长，但保持固定。 ? 由于这类阻滞常发生于束支，所以通常是一侧束支完全阻滞而对侧束支呈间断性传导中断，QRS波增宽。若阻滞发生在希氏束，因心室传导无障碍，则QRS波可正常。 ?度房室传导阻滞:如发生在房室结，交界逸搏起搏点将启动心室除极，频率约40,60次,分，QRS波形态正常;如发生在结下水平，则频率低于40次,分，QRS波增宽，形态变异，此外，可出现室性停搏。 五( 心肌缺血的诊断 (一) 心肌缺血的ECG诊断标准:J点后0.06sST段水平或下垂压低至少0.1mv;J 点后0.08sST段弓背向上，压低至少0.2mv;ST段上升至少0.15mv。其他ECG表现:T波低平、正负双相、倒置，QT间期延长、QRS波增宽、新出现的心律失常或传导异常。 (二) 心肌梗塞的定位诊断 心电图判断心肌梗塞的部位，是根据探查电极朝向梗塞区时所投射的心梗的基本图形，异常Q波、ST段抬高、T波倒置等改变来确定的。 1( 左心室心肌梗塞:见下表。 左心室心肌梗塞定位诊断表 前间壁 前壁 侧壁 前侧壁 高侧壁 广泛前壁 下壁 V1 + + V2 + + V3 + + + V4 + + + V5 ? + + V6 + + + aVL + + + aVF + ? + + + ? + ? + 2( 右心室心肌梗塞 右胸前导联，V3R、V4R、V5R、V6R、V7R任一导联ST段抬高?1mm，是右心室梗塞的 可靠指标。其他导联ST段抬高可起辅助诊断作用:ST段:?导抬高>1mm，?,?>1; STV2下降，StaVF抬高，ST段V2下降不到aVF抬高的50,。 六( 电解质紊乱引起的心电图变化 1( 高钾血症:心电图变化依据血钾升高的程度出现高耸的T波，然后QRS增宽、振 18 幅低、J点压低，出现深而宽的S波等变化。 2( 低钾血症:轻度低血钾时，表现为ST段逐渐偏低，T波变低而U波明显，Q,T 时间延长。严重低钾时，可以引起各种心律失常，如窦性心动过速、P,R间期延长、交 界区心律、频繁房早、室早，更重者导致室性心动过速、心室颤动。 3( 低镁血症:早期T波高尖，Q,T间期正常，后期P,R间期延长，QRS波增宽， ST段压低和T波低平。 19