温润活血补肾法改善宫腔内环境

温润活血补肾法改善宫腔内环境 陆中岳 1.维护生殖内分泌改善卵巢功能 基础激素(月经第2,3天的FSH、LH、E2)在周期性生理活动中处于高值水平或基础激素间失去了动态相衡关系，即被称之谓生殖内分泌失调。它反映了卵巢储备功能减弱、卵巢反应性和内膜接受性降低，是排卵失常、黄体不全、宫腔内环境改变的早期反映。此外，也由盆腔内肿瘤、创伤、手术、炎症、粘连、内异症等因素，影响到卵巢、子宫的血运而降低了卵巢反应性和子宫内膜接受性。临床可见有月经失调、不孕、流产、更年前后诸症等。中医学调治和养护生殖内分泌功能历史久远，笔者考究有年，体会到上述病症无论何因而起，终归是日久及肾及淤之变所为，前人“久病及肾”“久病必兼淤”之论即是。因病久肾之阴精气阳出现虚损而导致冲任督带经气不足与不和乃致气血布输不力，对生殖内分泌器官及其功能的养护能力下降而病且渐趋深沉，属虚体有实之变。中医学科中的冲任学说阐明了女子一生经带胎产领域的脉因证治。冲任督带主人一身气血阴阳而与生殖内分泌轴上的器官及其功能息息相关。然八脉经气植根于脏象，冲任督带盈虚与五脏六腑之盛衰密切关联而以肝脾肾为最。故有‘八脉隶属于肝肾’‘先天后天’之说。历代医家论治女科经带胎产之证虽有重肝重脾重肾之异，然多重肝脾肾辨治则一，组方选药又以入奇经者为先，每多灵验。鉴于此，笔者立足于中西医结合，依据卵巢储备功能减弱、卵巢反应性和内膜接受性降低之病机，通过温润活血补肾大法培育冲任督带经气之途径，有针对性地维护生殖内分泌相关器官及其功能。在大法的调治下，肾之阴精气阳趋于充沛平和，天癸由此而得到温润;冲任督带之经气渐渐丰盈畅达，胞宫由此而得到养护，从而改善了卵巢储备功能，提高了卵巢反应性和内膜接受性，维护了宫腔内环境。此即中医学调节生殖内分泌功能，治疗月经失调、不孕、流产、更年诸症等的理论依据所在。亦即肾气充，天癸至，月事以时而下，肾气衰，天癸竭，地道不通„„之谓也。因肾为水脏阴脏故补肾当需温润，而布输不力则又宜调肝脾以理气血，温润活血补肾大法由此而来，亦即以肾为本再随证辨属调肝脾理气血为辅而设，籍此养护冲任督带之经气而收效。乃中西合参肝脾肾同治的诊疗思路。 2.养护黄体和内膜改善宫腔内环境 卵巢储备功能减弱卵巢反应性下降不但影响到卵泡数量和质量，还可导致黄体功能和内膜接受性的下降而影响到宫腔内环境。多年来，在大龄不孕、久治难孕、习惯性流产病员中，我们B超跟踪监测到有部分病员的启动卵母细胞数少且有卵泡早期闭锁、早期黄素化、优势卵泡数少、成熟卵泡数更少的现象;子宫内膜增生反应和分泌反应都较弱，排卵前夕一般为5,6 mm，与成熟卵泡不同步，黄体中后期内膜为6,7 mm左右;同时监测到黄体中后期P峰值不足于基础P水平的10倍;BBT双相图曲线上升幅度不大，维持时间较短约为8,10天，而这类病员的基础激素水平大多处于程度不等的高值状态之中，提示不但存在着卵巢储备功能减弱、卵巢反应性和内膜接受性降低，同时还出现了黄体功能不全和宫腔内环境的改变。此时若因卵巢储备功能减弱卵巢反应性下降而运用COH (特别是GnRH,a/HMG/HCG方案)调节垂体和卵巢功能以此增加优势卵泡数和排卵机会，由于COH同时也影响着内源性LH、E2、P的峰值活动，也有可能加深内膜接受性和黄体功能以及宫腔内环 境的改变，从而影响到妊娠和持续妊娠率，值得我们进一步观察探讨。有资料认为COH方案中GnRH,a/HMG/HCG疗法在诱导排卵过程中存着干扰黄体的现象，影响到持续妊娠率，并由此提出了受孕后给于HCG和孕酮以支持黄体的观点@1。笔者考究有年，认识到其中的原因在于下丘脑分泌的GnRH不但调节着靶器官垂体释放(80%LH和20%FSH)还调节着靶器官卵巢中的黄体细胞。这些作用是呈先刺激后抑制双相性的调节着FSH、LH和黄体细胞的活动规律。而且下丘脑释放GnRH功能自身就受到诸多因素的影响，如靶器官的反馈调节和上神经元分泌的神经肽与神经递质的调节等。另一方面当HMG(含FSH、LH各75U)刺激卵巢有多个卵泡发育长大的过程中分泌了大量的E2，每天以1.3,1.4倍的对数级递增，这些E2仅管不影响LH脉冲频率却能反馈性地抵制着LH脉冲峰值。可见，COH方案有可能影响到LH、E2、P在排卵前后的峰值活动，导致内膜接受性和黄体功能下降而进一步改变了宫腔内环境，影响了妊娠和持续妊娠率。据于此，我们立足于中西医结合，首先采用温润活血补肾大法，有针对性地养护生殖内分泌相关器官及其功能一个疗程(3个月经周期)通过提高卵巢反应性、黄体功能和内膜接受性的途径来改善宫腔内环境。治疗过程中，依据基础激素和B超等有关项目的监测数据并结合脉证调整用药。在大法的调治下，我们观察到原本高值的基础激素均有程度不等的下降，启动的卵母细胞数有了增加，卵泡闭锁和早期黄素化现象减少或消失，并分析了卵泡与内膜同步的程度及尿LH峰值动态变化的数据@2，反映出卵泡期E2、LH已出现相应的峰值活动，提示卵巢储备功能和卵巢反应性有了一定程度的改善。我们还监测到排卵前夕启动的P水平排卵后7,8天(黄体中后期)随着黄体形成而攀升的峰值也有大幅增加，大多在基础激素P值的30倍以上，有资料显示排卵前夕出现P水平升高或伴内源性LH峰值者其妊娠率和持续妊娠率显著高于无P值升高者@3。BBT 12天，由于P具有中枢性升温功能，故黄体双相图曲线上升坡度增大，维持天数约为11, 期的体温出现了上升现象。同时B超也监测到黄体中后期的内膜分泌反应逐渐转良，已达到8 mm左右。凡此，提示黄体功能和内膜接受性已有提高，宫腔内环境得到了养护和改善。在此基础上再据情适时参合COH方案(笔者习用CC/HMG/HCG法)1,3个周期。体会到这样的治疗思路和流程按排充分发挥了中西医的优势作用，既增加了排卵率又改善了宫腔内环境，从而减少了生化妊娠的发生，提高了周期妊娠率;减少了流产和习惯性流产的发生，提高了持续妊娠率。对于未治愈者则建议人工助孕，因经过3个周期的中医药调治，黄体功能和宫腔内环境已得到养护和改善，有利于提高助孕的成功。 3. 病案举例 3.1 习惯性流产案 不参合COH 肖佳 女 32岁 2012.3.16初诊 湖南籍人 广州某公司文员。百佳集团下属医院病案。 病员27岁婚后不久怀孕近二月不慎腰闪伤而流产，未治。8个月后孕二月因胎停育而流产，即医治至今历四年。其间又先后因胎停育流产二次，间隔时间为11个月、14个月。此次来诊为末次流产后第二个月经周期的第三天。其人躯体虚胖 ，易汗易倦，手足欠温，食少梦多，二便尚调，.经汛超前，尚能按时，约24,26天一行，经期长短不一，经量少呈淋漓状，经色暗淡，经前眼睑轻浮，行经少腹冷坠喜暖，时有清稀带下伴腥冷气。舌苔簿润舌质淡胖有齿痕，脉沉细无力。有腮腺炎病史。常规妇检无异常发现。夫妇曾在他院作相关优生优育检查无异常发现，多次BBT双相体温图，呈曲线上升缓慢，幅度不大且仅维持8,9天。B超:子宫前位，三径为42*40*36mm，肌壁回声均匀，宫内膜厚4.2mm，宫内未见异常回声;左卵巢32*28*30mm，右卵巢29*30*21mm，皆未见卵泡回声;盆腔无异常发现。基础激素:FSH:6.20mlu/ml (参考值3.5,12.5下同)LH:18.26mlu/ml(2.4-12.6) E2:903pmol/L(46-607) PRL:8.83ng/ml(4.79-23.30) P:5.1nmol/L(0.6-4.7)T:0.8nmol/L(0.2-2.8) B超跟踪监测:周期第10天有启动卵泡4个，最大为10.3*11 mm，内膜5.3 mm，第14天有成熟卵泡一个16.5*18.0 mm，欠饱满欠圆匀，内膜6.2 mm，尿LH测试为弱阳性，第16天已排卵，盆腔有少量积液，内膜7.1 mm，第21天P值20.6 nmol/L，内膜7.4 mm。BBT双相体温图，排卵后曲线缓慢上升，幅度不大，约为0.3摄氏度，维持时间为8天。诊断:习惯性流产(滑胎)卵巢反应性和子宫内膜接受性降低、黄体功能不全、宫腔内环境改变，辨属脾肾两虚冲任失养之证。拟温润活血补肾法，佐以健脾益气血养冲任为治。基本方:生熟地各、生炙黄芪各、肉苁蓉、茯苓各20克，桃仁、红花各6克，山茱萸、党参各30克，制香附、当归、麦冬、五味子、菟丝子、炒白术、小茴香各10克，鹿角胶15克和阿胶10克均烊化后服。疗程中依据激素水平、B超监测数据并结合脉证加减之。服法:卵泡期二日分服一剂，黄体期一日一剂。嘱其调情志、少辛辣、慎寒温。一疗程后评估:周期27,28天，经期4,6天，经量增多经色转红，行经已无虚浮畏寒，带下亦除，纳谷趋香，苔簿质淡脉细缓。基础激素FSH:8.85 mlu/ml、LH:7.33 mlu/ml 、E2:126.0 pmol/L、PRL:10.24 ng/ml 、P:1.93 nmol/L 、T:1.50 nmol/L。周期第3天腹式B超:内膜2.1 mm，启动卵泡数4,5个;周期13天阴式B超:内膜7.3 mm，有一个优势卵泡17.0*17.5mm，尿LH测试为弱阳性，给于HCG10000单位肌注，周期第15天B起监测已排卵，内膜8 mm。BBT双相体温图，曲线上升幅度增大，约为0.4,0.5摄氏度，维持时间11天。黄体中后期(月经第22天)P78.50 nmol/L，内膜8.6 mm。提示:卵巢反应性与内膜接受性有了提高，黄体功能与宫腔内环境有了改善。逐于下周期开始试孕，并于第二次试孕成功。嘱静养，又以HCG、孕酮支持黄体三个月，依时产一女婴，母女健康。 按语:本案月经周期超前4,6天但尚按时，经期长短不一且经量趋少，提示排卵功能基本正常，病变主要在黄体功能和宫腔内环境。基础激素LH、E2为高值，优势卵泡数少且成熟卵泡欠圆匀饱满，排卵后黄体中后期P水平上升幅度少于基础P值的10倍，P所具有的中枢性升温功能力度不足，BBT曲线上升幅度不大且维持时间短，内膜增生反应和分泌反应皆为不良，排卵前夕的内膜为6.2 mm，黄体中后期也仅为7.1 mm。凡此，提示卵巢反应性和内膜接受性已降低，并导致了黄体功能下降和宫腔内环境改变，实乃本案习惯性流产之病机所在。病员所出现的畏寒体倦、食少梦多、经前轻浮、行经腹冷、量少色淡、经期长短不一、时伴带下有腥冷气、脉沉细软舌淡胖等脉证，与中医学辨属脾肾两虚冲任失养之证十分相合，故通过温润活血补肾兼健脾益气血养冲任的治疗，养护了生殖内分泌器官及其功能，提高了卵巢反应性和内膜接受性，改善了黄体功能和宫腔内环境，受孕后又继续给于黄体支持以维护宫腔内环境 ，终获良效。 3.2大龄不孕案 参合COH 程某娥 女 35岁 厦门人 台属 某公司销售主管 2011.9.21初诊。百佳下属医院病案。 病员31岁结婚，33岁欲孕未果，多方求医至今，乃晚婚晚育刨业者。今行经第三天来诊:周期延后，约40,50天一行，经前乳胁作胀，心烦易躁，经行畏寒易倦，腰坠少腹轻胀痛，经量少色暗红，经3,4天净。其人偏瘦，脸色少华，然神情颇精，言语变敏，口干饮少，纳食二便尚调，唯眠少梦多，性事趋淡，偶有带下色淡黄。苔簿少津，舌质暗瘦，脉沉细有弦象。常规体检和妇检无异常发现。B超:子宫前位，三径为44*40*38mm，肌壁回声均匀，宫内膜厚2mm，宫内未见异常回声;左卵巢35*26*30mm，内可见二个小卵泡回声，右卵巢28*33*21mm，未见卵泡回声，有一个15*13 mm的囊性暗区，未见异常回声;盆腔无异常发现。基础激素水平:FSH:14.5mlu/ml(参考值3.5,12.5下同)LH:17.82mlu/ml(2.4-12.6) E2:59.20pmol/L(46-607) PRL:37.60ng/ml(4.79-23.30) P:3.92nmol/L(0.6-4.7)T:1.12nmol/L(0.2-2.8) B超跟踪监测:周期第15天有启动卵泡4个，最大者为10*11.7mm，内膜3.8 mm，第20天优势卵泡一个为12.8*14mm，内膜 5.2mm，第30天有一个成熟卵泡为18.6*17.3mm，欠圆匀欠饱满，内膜6.3mm，尿LH测试弱阳性，黄体中后期(周期第37天)P值32.6 nmol/L，内膜为7.2mm。夫妇俩优生优育相关检查无异常发现，亦无慢性病史。女方曾在他院子宫输卵管造影二次皆无异常发现，并有生化妊娠一次，至今未再孕。诊断:不孕症。病由卵巢储备功能减弱、卵巢反应性和内膜接受性下降导致排卵功能失常、黄体功能不全、宫腔内环境改变而发，辨属肾虚兼肝郁脾虚之冲任虚滞证。治宜温润活血补肾佐以疏肝健脾养冲任法，取基本方为:生熟地各、生炙黄芪各、肉苁蓉各20克，桃仁、红花各6克，山茱萸、党参各30克，制香附、当归、太子参、五味子、柴胡、小茴香、白芍、阿胶各10克，鹿角胶、紫河车各15克，其中阿胶和鹿角胶均烊化后服。疗程中依据激素水平、B超监测数据并结合脉证加减之。服法:卵泡期一日一剂，黄体期二日分服一剂。嘱其调情志、饮食有时、起居有宜。一疗程后评估:脸露华色，躯体稍丰，经汛35天左右一行，经色显红，4,5天净，行经诸证大减，夜眠转香，性事有好转， 苔簿质淡红，脉沉细已无弦象。复查基础激素水平: FSH:10.12mlu/ml、LH:9.24 mlu/ml、E2:127.0 pmol/L、 PRL:20.31 ng/ml、P:2.16 nmol/L、T:1.03 nmol/L黄体中后期(周期第30天)P:74.52 nmol。病情已有好转，原方再调治观察一个周期，B超跟踪监测:周期第13天有卵泡5个，最大为11*10 mm，宫内膜5.7 mm，周期16天有一优势卵泡14.6*15.5 mm，宫内膜6.8 mm，周期第20天17*16.5，宫内膜8.0 mm。总体评估认为:卵巢储备功能、卵巢反应性、内膜接受性已有改善，排卵功能、黄体功能已有提高，宫腔内环境得到了养护。遂于下周期参合运用COH方案(CC/HMG/HCG法)以提高卵泡质量增加排卵机会，并在第二个周期中试孕成功，孕后支持黄体保胎三个月，依时顺产一女婴，母女健康。 按语:本案系大龄不孕久治难孕之一例，基础激素FSH、LH处于高值，E2低值，PRL偏高值状态，启动卵泡数少、卵泡成熟期延长、优势卵泡数更少且质量下降，提示卵巢储备功能和卵巢反应性已减弱，影响了受孕机会;另一方面，排卵前夕尿LH仅为弱阳性、黄体中后期P水平上升幅度不足于基础P值的10倍;B超测得内膜增生反应和分泌反应均为不良，排卵前夕内膜6.3 mm，黄体中后期内膜为7.2 mm，提示已存在内膜接受性下降、黄体功能不全、宫腔内环境改变之病机，受精卵因着床环境的改变而有可能导致生化妊娠或流产。可见，本案既存在着启动卵泡数量少质量差、成熟卵泡更少之病机，需要取用COH方案，但同时又存在着黄体功能不全、宫腔内环境改变之病机，若施以COH方案就有可能进一步影响到黄体功能和宫腔内环境而不利于妊娠。为此，我们立足于中西医结合， 依据经汛延后，经前胁胀，心烦难眠，性事趋淡，行经喜暖少语，量少色暗，经期较短，脉沉细夹弦象，舌瘦暗等脉证，认为本案久治难孕之病机与中医辨属肾虚肝郁兼脾虚冲任虚滞之证相合，乃首先采用温润 活血补肾兼疏肝健脾益冲任法以养护生殖内分泌器官及其功能，在改善了黄体功能和宫腔内环境的基础上再参合COH方案，充分发挥了中西医的优势作用而终获成功。 作者简介:陆中岳(1942,)上海市人，中医主任医师，1967年毕业于上海中医学院中医学专业，2002年退休，现任南昌艾玛妇产医院不孕科主任。