机械通气及护理

机械通气及护理 机械通气是抢救呼吸衰竭的重要措施，它的应用为抢救病人争取了时间和条件。但只存在全面有效的护理措施的保证下，才能发挥其积极作用，因此机械通气的护理具有十分重要的意义。那么，什么是机械通气呢, 【概论】 一、 机械通气的概念 机械通气史通过呼吸机预置的压力或容量给患者通气，帮助患者完成肺通 气的支持方式。临床上常用机械通气与患者的链接方式有面罩(无创机械 通气)、气管插管和气管切开造口置管等(有创机械通气，又称人工气道) 二、 机械通气的适应症、禁忌症及使用指征 1、 适应症 (1) 心肺复苏 (2) 治疗严重的急、慢性呼吸衰竭，如COPD，重症哮喘、中枢神经系统或 呼吸肌疾患所致的严重通气不足:严重肺部感染:ARDS所致的严重换 气功能障碍等。 (3) 预防呼吸衰竭的发生或加重，如心、胸外科手术后，使用呼吸机帮助 病人减轻因手术创伤面加重的呼吸负担，以减轻心肺和体力的负担， 缓解呼吸困难症状。 2、 使用指征 生理学指标:呼吸频率，35次/分或<10次/分 paO2<60mmhg(fiO2>0.5) paCO2>50-60mmhg paO2/fiO2<200(氧合指数) 临床适应症+生理学指标(PacO2 ?、PacO2 ?)?机械通 气 【呼吸机的调节与使用】 一、 机械通气的常见模式及呼吸参数的调节 1、 通气方式的选择 目前临床常用的通气方式有: (1) 同步间歇指令通气(synchronizcd intecrmittent mandatory ventilation，SIMV)SIMV则是辅助通气与自主呼吸的结合。现在 多数用SIMV方式。 (2) 压力支持通气(prcssure-support ventilation PSV) 是一种比 其他辅助通气模式更接近生理状态的通气模式。病人每次自发吸 气，都自动接受预防先预设的一定程度的压力支持。但对自主呼吸 不稳定者，要谨慎应用。所用PSV水平为5-20cmH2O。 (3) 持续气道正压通气(continuous positive airway prcssure，CPAP) CPAP是在整个呼吸周期驰以一定程度的气道正压的通气方式，防 止肺与气道萎缩，改善肺顺应性，减轻吸气阻力。 (4) 呼吸末正压通气(positive cnd-expiratory pressure，PEEP)吸 气由病人自发或呼吸机产生，而呼吸末气道压仍高于大气压，从而 提高氧合。主要用于ARDS病人。 2、 通气参数的调节 呼吸机最主要的通气参数调节如下: (1) 呼吸频率(f)、潮气量(v)或每分通气量(MV) 机械通气之初， 一般设定呼吸频率10,15次/分，V1设定在7,15ml/kg体重，(ARDS 6-8ml/kg)。 (2) 吸入氧浓度 现代呼吸机fiO2，可在21%,100%之间任意选择。设置 的范围一般在40%,60%。 (3) 呼气末正压(PEEP) 最佳PEEP值的设定应对循环无不良影响，但 可以达到最大的肺顺应性，最高的氧运输，最低的fiO2 时的最小PEEP 值。一般在10cmH2O左右。若PEEP?15,20cmH2O可使胸腔内压上升 而致回心血量减少，心排出量下降。 二、 呼吸机的使用程序 1、 接好呼吸机管道，两人以上正确准确无误。 2、 打开空气压缩机电源开关。 3、 打开呼吸机电源开关。 4、 打开湿化器电源开关。 5、 根据病情调节好通气方式，呼吸参数，用模拟肺与呼吸机链接试行通气， 正确呼吸机的工作状态正常后，链接于人工气道进行通气。 6、 听诊双肺呼吸音，检查通气效果。 三、 使用呼吸机的注意事项 1、 湿化器内的蒸馏水不能超过最高水位线(温湿化器内的內芯箭头朝上)。 2、 保持集水器底部朝下。 3、 观察吸入气的温度在32,37?之间，温湿化器内的温度保持在39,40?。 4、 防止气道导管脱出。 5、 保持过滤网的清洁。 【治疗期间的护理】 一、 人工气道的管理 关于人工气道气管导管的管理这里不在讲解，我们重点讲解怎样预防人工气道的脱出及脱出后的处理办法。 1、 防止人工气道套管脱出 (1) 非拔管:是病人自行拔管或在护理过程和搬运病人及其非病人因 素的意外脱管。 非计划拔管是气管内插管的一个主要并发症，其发生率占机械通气病 人的3-6%。妥善处理非计划拔管有可能缩短拔管时间，改善预后，减 少并发症。反之，有可能由于过早拔管使病人病情恶化甚至死亡。外 国文献报告非计划拔管导致病人死亡占拔管病人的3-6% 气管导管完全或部分脱出后有哪些表现呢, 临川表现:呼吸急促、缺氧的表现(紫绀)、心率先加快后减慢、氧 饱和度下降，严重者呼吸心跳停止。这时呼吸机当然要报警了。具体 是哪项报警后面再详细讲解。既然气管导管脱出有这么大的危险及严 重的后果，那么我们怎样去预防呢, (2) 防止有创机械通气的病人非计划拔管的护理措施: 1. 妥善固定导管，防其脱出。 2. 适当约束四肢。 3. 特别烦躁患者，可适当使用镇静剂。 4. 对于清醒病人，给其讲明人工气道的重要性，让其配合。 5. 进行护理操作时，尤其是翻身时，要专人管理气道，防其脱出。 6. 给患者吸痰及气囊放气时，给其讲明道理，让病人配合，防止其因不适 而乱动导致导管脱出。 7. 在升高、下降床头或整体升降床时，先取下固定呼吸机导管的支架，以 免强行拔出导管。 8. 为了保证病人有一定活动空间，固定呼吸机管道的支架与气道导管之间 应留有一定的管道活动空间。 9. 气囊充气适度。 虽然我们采取了以上的预防措施，但有时候还是发生了气管导管脱出， 那怎么处理呢, 2、 人工气道套管脱出的处理: (1) 气管插管:套管脱出10cm以内时，吸净患者口鼻及气囊上的滞留物 后，放出亲囊内气体，将套管插回原来深度，并拍胸片确定插管位置。 若脱出10cm时，放开气囊，拔出气管插管，给予鼻导管或面罩吸氧， 密切观察病情变化，必要时重新插入。 (2) 气管切开:伤口未形成窦道前即手术后48h内，套管脱出时，一定要 请医生处理，不可擅自插回。窦道形成后，若导管脱出，吸痰后，放 气囊，插回套管，重新固定。、 3、 人工气道气囊的管理 人工气道的气囊充气后，压迫在气管壁上，达到密度固定的目的，保证潮 气量的供给，预防口腔和胃物的误吸。但是气囊充气量过大压迫气管粘膜过 久，会影响该处的供血，导致气管粘膜的损伤，甚至坏死。理想的气囊压力应小 于毛细血管关注压(18.5mmhg),25-30mmhg的压力能终止气管壁的动脉循环。 即使使用容量低压气囊，若充气过多，同样也会造成气管粘膜损伤。若气 囊充气不足，又会造成潮气量的丢失、误吸等并发症。因此，恰好的掌握气囊的 充气，至关重要。 1. 气囊充气囊:气囊测压注气器可准确测量气囊的压力，无气囊测压 装置时，可采取以下两种方法，掌握气囊充气气量。 (1) 最小漏气技术:即气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。方 法:降听诊器置于患者气管处，听取漏气声。向气囊内缓缓注入 气直到听不到漏气声为止。然后从0.1ml开始抽出气体，直到吸 气时能听到少量漏气声为止。 该方法可预防气囊对气管壁的损 伤，但是由于有少量漏气，口鼻腔内的分泌物可通过气囊流入肺 内，并于进食时易发生误吸，增加肺内感染机会，对潮气量有一 定影响。 (2) 最小闭合技术:即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法: 将听诊器置于患者气管处，边详气管内注入气边听漏气声，直到 听不见漏气声为止。然后抽出0.5ml气体时，又可听到少量漏气 声，再注入，直到吸气时听不见漏气声为止。 此方法可在一定程度上，减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误 吸，不影响潮气量。 3、 清除气囊上滞留物的方法:可冲洗的气管插管(切开)导管(图片) 4、 气囊的管理 (1) 每24小时放出气囊一次，每次5-10min。放气囊时必须先清除气囊上 的滞留物，吸净气道内分泌物。 (2) 患者进食时，充气囊不宜采用最小漏气技术，而应将气囊充分充气， 病让患者半卧位，以免误吸或食物向气道内反流。 二、 保持呼吸道通畅 气道湿化、温化及吸痰是保持呼吸道通畅的有效措施 正常的上互道粘膜有加湿、加温、滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能保持呼吸道粘液、纤毛系统的正常生理功能个预防功能。建立人工气道以后，呼吸道加湿、加温功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道湿化非常重要。 (一) 湿化的方法: 1、 蒸馏温化及湿化(加热湿化器) 2、 雾化吸入 A、 超声雾化吸入: B、 呼吸机上的雾化装置: 3、 人工气道内直接滴入湿化液法 人工气道内直接注入湿化液，间断注入法，根据病人的痰量及粘 稠度来决定湿化的次数及湿化量，每次2-5ml，持续滴入法(注 意滴入速度)，每日液体总量在250ml内。 4、 人工鼻(温、湿交换过滤器)的应用: 人工鼻又称温、湿交换过滤器(hcat and moisture exhanger ，HME)是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的装置，使用时一端与人工气道链接，另一端与呼吸机管路链接。其作用原理为，当气体呼出时，呼出气内的热量和水分的热量保留下来，吸气时，气体经过人工鼻，热量和水分重新被带入气管内。人工鼻对细菌有一定过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。人工鼻适用于非COPD且呼吸道分泌物不多的患者，对于COPD痰多的患者、长期机械通气者，不能单独依靠人工鼻，否则会使呼吸道湿化不足阻塞人工气道。此外，人工鼻有吸水和疏水之分，使用吸水人工鼻时，应密切观察气道阻力的变化。使用疏水人工鼻时，如内有冷凝水积聚时，应将水倒出，不能甩，以免使水进入人工鼻内。 (二) 人工气道内分泌物的吸引 建立人工气道后的患者，因会咽失去作用，咳嗽反射降低，使咯痰能力丧失。因此，人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要方法，是气道管理中重要的技术之一。 1、 吸痰的用物准备与基本操作方法，吸痰的注意事项与有效的吸痰 程序实习期间详细讲解及示范。吸痰方法注意吸痰三通的有效作 用。 2、 吸痰的并发症:严重缺氧、肺不张、心律失常、误吸、感染..... 3、 吸痰的粘稠度分度根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性 状及在玻璃管内壁上的附着情况，将痰液的粘稠度分为3度: ?度(稀痰):如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃管接头内壁上无痰液滞留。 提示气管滴药过量，要适当减少滴药量和次数。 ?度(中度粘稠):痰液外观较一度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃 管接头内壁，易被水冲洗干净。表示气道湿化不足，应适当增加气管滴 药量和次数。 ?度(重度粘稠):痰液外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大 而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量的痰液，且不易被水冲净。提示气道 湿化严重不足，或伴有机体脱水。需要加大气管滴药量何次数，必要时 加大输液量。尤其对哮喘患者，药注意，因患者呼吸快，出汗大多，大 量水分丢失，呼吸道干燥，痰液粘稠，会出现无痰现象。加大滴管药量 后，会吸出粘稠痰液或痰痂。该种情况在临床上很多见。 四、 呼吸机常见报警的原因及处理方法: 呼吸机报警的处理流程: 清音?查找报警项目?查找报警原因?进行妥善处理?确认状态已完善?恢复监测 故障1 气道压力高限报警 常见原因 处理方法 1.气道阻塞:长时间未吸痰，气道内分泌1.充分湿化，及时正确吸引，加强翻身叩物粘稠不易吸出或吸痰插管的深度不足，背，体位引流。 吸痰不充分。 2.气管、支气管痉挛:常见于哮喘、过敏、2.痉挛:应用支气管扩张剂等药物，针对缺氧、湿化不足或湿化温度过高，适度太病因，对症处理，及时排除。 大，气道受物质刺激(吸痰) 3.气管导管位置不当，滑入一侧支气管、3.校正导管位置，及时调整导管于正确位人工气道部分脱出。 置，妥善固定。 4.出现新合并症:张力性气胸等。 4.在查明原因对症处理，如并发气胸则行 胸腔闭式引流。 5.人机对抗 5.寻找病因，去除病因及药物对症处理 6.患者胸肺的顺应性降低 6.评价患者状态重新设置潮气量、波形、 峰流速和PEEP 7.报警设定值太低 7.重新评价报警设置和PEEP+压力支持水 平 8.呼吸机管道扭曲、打折 8.整理管道，恢复通畅