中风病(脑梗死)急性期中医临床路径
一、中风病(脑梗死)急性期中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象
中医诊断:第一诊断为中风病(TCD编码:BNG080)
西医诊断:第一诊断为脑梗死(ICD-10编码:I63)
(二)诊断依据
1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行,1995年)。
(2)西医诊断标准:参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
2.诊断标准: 具备2个主症以上,或1个主症、2个次症,结合起病、诱因、先兆症状、年龄等,即可确诊。如临床上不具备上述条件,结合影像学检查结果亦可确诊。
(1)主要症状:偏瘫、神识昏蒙、言语謇涩或不语、偏身感觉异常、口舌歪斜。
(2)次要症状:头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调。
(3)急性起病,发病前多有诱因,常有先兆症状。
(4)发病年龄多在40岁以上
(5)局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损,症状和体征持续数小时以上
(6)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变。脑CT或MRI有梗死病灶。
2.疾病分期
(1)急性期:发病2周以内。
(2)恢复期:发病2周至6个月。
(3)后遗症期:发病6个月以上。
3.病类诊断
(1)中经络:中风病无意识障碍者。
(2)中脏腑:中风病有意识障碍者。
4.证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病(脑梗死)急性期诊疗
”(见附件)。
中风病(脑梗死)急性期临床常见证候:
痰蒙清窍证
痰热内闭证
元气败脱证
风火上扰证
风痰阻络证
痰热腑实证
阴虚风动证
气虚血瘀证
等
(三)治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病(脑梗死)急性期诊疗方案” (见附件)、参照《中医内科常见病临床诊疗指南》(中华中医药学会编著,人民卫生出版社)。
1.诊断明确,第一诊断为中风病(脑梗死)。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤30天。
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合中风病(TCD编码:BNG080)和脑梗死(ICD-10编码:I63)的患者。
2.病期属于急性期。
3. 患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间既不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
4.由脑肿瘤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径。
(六)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。
(2)肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。
(3)凝血功能检查。
(4)血压、心电图。
(5)胸部X线透视或胸部X线片。
(6)经颅多普勒超声(TCD)(必要时选择加做颅外段)。
(7)血管功能评价(颈动脉B超)。
(8)头颅影像学检查(CT或MRI)。
2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如头颅MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。
(八)治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂或中成药
(1)中脏腑:醒神开窍为主,按照阳闭、阴闭分证论治,及时扶正固脱。
(2)中经络:以活血通络为主,辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液。
3.针灸治疗:生命体征平稳后尽早应用针灸治疗,可根据不同分期选用不同的治疗方法。
(1)电针治疗:选择12个穴位以上,以电针设备连接毫针的针柄处,2个穴位一组。治疗时间为20-30分钟。
(2)古典针法:主要指子午流注开穴法、灵龟八法开穴法、飞腾八法开穴法。上述开穴法均需按经络流注的时程开穴或按照疾病发生、加重或有特殊变化的时辰开穴。子午流注分为纳子法和纳甲法。纳子法每次需选取主穴和通经穴;纳甲法每次需选取主穴和原穴,灵龟八法和飞腾八法每次需选取主穴和应穴。留针时间为20-30分钟。
(3)普通针刺:经病机分型后,每次选择20-25穴,常规针刺后留针,时间为20-30分钟。
4. 推拿治疗:依据辨证论治原则,根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗。按摩手法常用揉法、捏法,亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。每日治疗1次。时间20分钟。
5.中药热奄包疗法:予活血通络的中药为主,以热奄包或用毛巾与中药共同煎煮,局部外敷患处,每日1次。每次20分钟。
6.穴位贴敷:根据病情需要选择活血通络、芳香开窍等药物研末,使用水、醋、黄酒或凡士林等基质调和,用胶布或输液贴外贴于所选穴位上,每次选择4-6个穴位左右,隔日一次。
7.中药内服治疗:根据临床症状不同、辨证论治不同,选用相应的中药方剂进行加减服用。一般一日一剂。
8.康复训练:病情平稳后尽早进行康复训练。
9.护理:辨证施护。
(九)出院标准
1.病情稳定,主要症状有所改善。
2.病程进入恢复期。
3.没有需要住院治疗的并发症。
4.初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案。
(十)有无变异及原因分析
1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。
2.合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。
3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症时,退出本路径。
4. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。
二、中风病(脑梗死)急性期中医临床路径标准住院表单
适用对象:第一诊断为中风病(脑梗死)(TCD编码:BNG080、ICD-10编码:I63)
疾病分期为急性期
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
发病时间: 年 月 日 时 分 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日
标准住院日≤30天 实际住院日: 天
时间
年 月 日
(第1天)
年 月 日
(第2~3天)
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史与体格检查
□ 进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实施溶栓应用评估等
□ 采集中医四诊信息
□ 进行中医证候判断
□ 完成病历书写和病程记录
□ 初步拟定诊疗方案
□ 完善辅助检查
□ 密切观察、防治并发症,必要时监护
□ 与家属沟通,交代病情及注意事项
□ 病重患者继续重症监护
□ 采集中医四诊信息
□ 进行中医证候判断
□ 防治并发症
□ 完成病程记录
□ 上级医师查房
□ 完善入院检查
重
点
医
嘱
长期医嘱
□ 中风病护理常规
□ 分级护理
□ 病重或病危
□ 病情较重者可重症监护
□ 低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□ 流食或半流食或鼻饲饮食
□ 中医辨证
□ 口服中药汤剂
□ 静点中药注射液
□ 口服中成药
□ 内科基础治疗
□ 病情平稳者早期康复
临时医嘱
□ 完善入院检查
? 血常规+血型
? 尿常规
? 便常规+潜血
? 肝功能
? 肾功能
? 血脂
? 血糖
? 电解质
? 凝血检查
? 血压监测
? 心电图
? 胸部X线透视或胸部X线片
? TCD(必要时选择加做颅外段)
? 血管功能评价(颈动脉B超)
? 头颅影像学检查(CT或MRI)
长期医嘱
□ 中风病护理常规
□ 分级护理
□ 病重或病危通知
□ 低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□ 流食或半流食或鼻饲饮食
□ 病情较重者重症监护
□ 中医辨证(1次/日)
□ 口服中药汤剂
□ 静点中药注射液
□ 口服中成药
□ 内科基础治疗
□ 良肢位摆放和关节被动运动
□ 病情平稳者针灸治疗
□ 病情平稳者康复训练
临时医嘱
□ 继续完善入院检查
主要
护理
工作
□ 护理常规
□ 完成护理记录
□ I级护理
□ 观察并记录病情变化及救治过程
□ 配合监护和急救治疗
□ 静脉抽血
□ 配合急救和治疗
□ 制定
的护理措施
□ 生活与心理护理
□ 根据患者病情和危险性,分层指导患者的康复和锻炼
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
责任护士签名
医师签名
时间
年 月 日
(第4~14天)
年 月 日
(第15~20天)
年 月 日
(第21天)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□治疗效果、危险性和预后评估
□上级医师查房与诊疗评估,明确是否出院
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□加强中医康复评价与实施
□防治并发症
□干预危险因素
□确定个体化二级预防方案
□康复疗效、预后和出院评估
□进行健康宣教
□初步形成康复和二级预防方案
□交代出院后注意事项和随访方案
□完成出院
□通知出院
重
点
医
嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证(2次/周)
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□内科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者推拿治疗
□病情平稳者予早期康复
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□病情变化时随时进行中医辨证
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□中医辨证(2次/周)
□口服中药汤剂
□内科基础治疗
□针灸
□推拿
□康复训练
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□酌情进行认知功能评价
□病情变化时随时进行中医辨证
出院医嘱
□ 出院带药
□ 门诊随诊
主要
护理
工作
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复
□配合健康宣教
□协助患者办理出院手续
□出院指导
□健康宣教
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
责任护士签名
医师签名
附件:
中风病(脑梗死)急性期诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行,1995年)。
主要症状:偏瘫、神识昏蒙,言语謇涩或不语,偏身感觉异常,口舌歪斜。