植入性胎盘的临床分析

植入性胎盘的临床分析 ? 1764?四川医学2010年l2月第31卷(第12期)SichuanMedicalJournal, 2010,Vo1.31,No.12 植入性胎盘的临床分析 周辉,李艳 (成都市妇幼保健院,四川成都610031) 论着 【摘要】目的探讨引起胎盘植入的相关因素,诊断及治疗.方法回顾性分析我院 2005年1月,2010年1月收 治的35例妊娠晚期胎盘植入患者.结果胎盘植入的发病率为0.148%(35:23572), 多次人流, 相关因素为瘢痕子宫, 前置胎盘,多产次等.其中8例行子宫切除术;15例行保守手术;12例行药物治疗成 功.结论胎盘植入与瘢痕子宫, 多次人流史,前置胎盘,多产有关.胎盘植入可造成产后大出血,尤其是植入原子宫 切口处前置胎盘最为凶险.治疗方法 除切除子宫外,保守手术和药物治疗也十分有效. 【关键词】胎盘植入;高危因素;诊断;治疗 【中图分类号】R714.462【文献标识码】A【文章编号】1004~501(2010)12—1764-02 Clinicalanalysisoftheplacentaaccreta.ZHOUHui,IJlean.ChengduMaternityandChildHe althHospital,Chengdu,Si? chuan61003.1,China 【Abstract】 ObjectiveTodiscusstheetiology,diagnosisandtreatmentofplacentaaccreta.MethodsThirt y—fivepla? centaaccretacaseswereanalyzedretrospectivelyinourhospitalfromJan.2005toJan.2010.R esultsThediseaseincidencerate is0.148percent(35:23572).Therelatedriskfactorsincludescarreduterus,multipleinduceda bortion,placentaprevia,multi? pledelivery,ere.Therewereeightcaseshysterectomyandfifteencasesconservativeoperatio n.Twelvecasewereconservative treatmentwitbmedeeinc.ConclusionTheincidenceofplacentaineretawasrelatedtoscarreduterus.multipleinducedabor- tions,placentaprevia.Placentaincretainducesseriouspuerperalhemorrhage,especially,the placentaimplantedintheprevious cesareansectionscar.Theconservativetherapiesareveryimportantaswellashysterectomy. 【Keywords】placentaincreta;highriskfactor;diagnosis;therapy 植人性胎盘(placentaaccreta)常引起大量的产后 出血.发生率各地报道不一致,国外…为0.04%一 0.9%;国内王辉等报道为0.18%一0.491%;由于 人流刮宫的增多及剖宫产率的增高,植入性胎盘的发 病率有上升趋势.本文回顾性分析了我院2005年1 月,2010年1月收治的35例妊娠晚期胎盘植入患 者,探讨此病病因,诊断和处理,如下. 1资料与方法 1.1一般资料:本院2005年1月,2010年1月分娩 总数为23572例,其中植入性胎盘35例(0.148%);年 龄25,41岁,孕周31—39周,双胎妊娠1例.两次以 上人工流产者25例(71.43%);中孕引产,清宫史6例 (17.14%).孕次最多者为9次,3次以上足月分娩者 ?通讯作者 3例(8.57%);瘢痕子宫25例(剖宫产史22例,子宫 肌瘤挖出手术史3例)(71.43%),其中胎盘植入原子 宫瘢痕处2例;双角子宫1例(2.86%);前置胎盘15 例(剖宫产史7例)(42.86%).阴道分娩9例 (25.71%),子宫下段剖宫产26例(74.29%). 1.2植入性胎盘诊断…:?第三产程经积极处 理,观察20min仍无胎盘剥离迹象,徒手困难地剥离出 破碎的胎盘;?经阴道分娩,超生检查提示有胎盘碎片 残留者;?剖宫产时胎盘种植部位严重出血须切除部 分子宫壁而保留子宫,或在出血处作严密缝扎止血;? 子宫切除标本有病理检查证实. 1.3胎盘植入情况:植入子宫前下壁8例,子宫后壁 10例,宫底6例,侧壁11例;植人面积:直径<4cm9 例,4,6cm18例,7,9cm6例,?10cm2例. [6]RarkM,Lorenzi-FilhoG.Noninvasivemechanicalventilationinthe treatmentofacutecardiogenicpulmonaryedema[J].Clinics,2006,61 (3):247,252 [7]KamlpaliotisD,KiaaneAJ,RuisiCP,eta1.Diagnosticand prognosticutilityofbrainnatriuretiepeptideinsubjeetsadmittedto theICUwithhypoxicrespiratoryfailureduetononecadiogenic,and cardiogenicpulmonaryedema[J].Chest,2007,131(4):964—971 [8]KasaiT,NamiK,DohiT,eta1.Efficacyofnasalbi?levelposi— tiveairwaypressureincongestiveheartpatientswithCheyne—Stokes respirationandcentralsleepapnea[J].CiteJ,2005,69(5):913, 921 (收稿日期:2010-05-20) 四川医学2010年l2月第3I卷(第12 期)Si4'huanMedicalJourtud,2010,Vo1.31,No-12?l765? 1.4方法:本组资料中9例阴道分娩在第3产程胎盘 滞留,行人工剥离,刮匙尽可能搔刮干净肌层内残留的 胎盘组织;官腔刮出物或切除的标本病理检查,病理报 告示:子宫平滑肌组织中见绒毛组织而证实为植入性 胎盘.术后给予米非司酮或甲氨蝶呤治疗,产后2周, 4周,6周复查腹部B超,子宫恢复正常.余26例剖官 产时发现胎盘植入,剥离困难,行子宫切除8例(5例 次全切);l5例行保守手术(植入部位局部切除,搔刮, 局部"8"字缝扎,宫腔纱条填塞,子宫压迫缝合术,子 宫动脉上行支结扎等);12例药物保守治疗(米非司 酮,甲氨蝶呤). 2结果 本组发生产后出血28例,发生率为80%,其中出 血量1000,2000ml者8例,2000ml以上者8例,均积 极抗休克治疗抢救成功. 3讨论 3.1植入性胎盘的诊断 3.1.1病史及临床表现:胎盘植入是分娩期的严重并 发症,由于产前很难明确诊断,往往引起大量的产后出 血.植入性胎盘的危险因素为前置胎盘,剖宫产史,刮 宫史,多产….由于胎盘与子宫壁粘连紧密,往往导 致胎盘不能自行剥离娩出,第三产程延长,或只能部分 剥离引起产后子宫缩复不良发生产后出血而需徒手剥 离胎盘.若用手剥离困难,强行剥离仍有残留,剥离面 粗糙,出血应考虑胎盘植人,胎盘穿透. 3.1.2彩色超声诊断:胎盘植人的超声表现具有特征 性,表现为胎盘后间隙消失,胎盘中出现多个血流湍急 的血窦,并累及子宫肌层,尤其是前置胎盘时;部分区 域子宫肌层缺失,甚至完全中断;膀胱和子宫之问的高 回声变薄,不规则,或有局灶性的断裂;胎盘附着处的 子宫浆膜面向外突出,与胎盘回声相同.彩色多谱勒 表现为胎盘血管从胎盘底部延伸到子宫肌层或膀胱 壁. 3.1.3磁共振成像:可显示在胎盘附着处的子宫肌层 缺失,比超声检查更能清楚地显示侵入性胎盘的深度. 3.1.4病理诊断:病理检查不仅可以明确诊断植入性 胎盘,还可以判定植入性胎盘的类型.根据胎盘绒毛 膜侵入子宫肌层的程度,将植人性胎盘分为粘连性胎 盘,植人性胎盘和穿透性胎盘.由于植入性胎盘患者 仅部分接受子宫切除,故诊断不能完全依赖病理检查. 3.1.5实验室检查:母血清甲胎蛋白(AFP)检测:胎 盘植入的孕妇血清中AFP显着升高,可用于筛查. 3.2植人性胎盘的处理:目前对植人性胎盘的治疗尚 无统一的意见,也没有最佳方法.治疗应根据植入的 程度,有无生育要求及当时的病情来定.主要包括手 术治疗和药物治疗. 3.2.1手术治疗:?子宫切除术:可以降低产妇的病 死率和并发症,魁治疗植入性胎盘的首选方法.适合 于植入面积大,植入程度深,子宫壁薄,收缩力差,短时 间大量出血的患者;一般可以子宫次全切除;但对完全 性前置胎盘合并胎盘植入子宫下段及官颈肌层;有剖 官产史,胎盘植入原切口部位应果断行全子宫切除. ?保守性手术j:目的是保留子宫,适合于植入面积 小,植入表浅,子宫收缩好,出血较少者.剖宫产时应 尽量剥离胎盘组织,减少胎盘残留.手术方法包括:植 入灶局部挖除,…8'字缝扎止血;宫腔纱条填塞;子宫 压迫缝合术,子宫动脉上行支结扎术,部分子宫切除 术,子宫动脉栓塞术,宫腔镜下植入胎盘电切术等.本 组资料中15例(42.9%)保守手术成功. 3.2.2药物治疗【4]:适合于产妇生命体征平稳,植人 面积小,出血不多者.?甲氨蝶呤:属于细胞周期性特 异药,对二氢叶酸还原酶有高度的亲和力,阻止二氢叶 酸还原为四氢叶酸,使DNA,RNA和某些蛋白质的合 成受阻,从而抑制滋养细胞的生长和繁殖,破坏绒毛, 使胎盘组织坏死,脱落,吸收.全身用药:1mg/kg单次 给药或20mg/d连续5—7d.剖宫产时局部用药:1mg/ kg单次给药.?米非司酮:孕激素拮抗剂,与孕激素 受体结合,阻断孕酮的生理活性,使底蜕膜失去孕激素 的支持变性坏死,诱发和促进其凋亡发生,抑制绒毛生 长,增加绒毛和蜕膜的纤溶性,促进细胞外基质的水 解,有利于剥脱.用法:50mg,1次/12h,共3次,以后 25mg,10~/12h,连用7d.?治疗监测:阴道流血和排 除物情况:监测13一hCG下降程度;超声监测胎盘大小, 血流变化情况;监测血常规,肝肾功能,凝血功能等不 良反应.本组资料中12例(34.9%)药物保守治疗成 功. 综上所述,对孕妇为前置胎盘,有剖宫产史,多次 流产刮宫史者,产科医生应高度警惕胎盘植入的可能, 及时超声检查;做好产时或术中大出血的应急准备,产 告知风险及救治.切除子 前与家属充分的沟通, 宫要慎重,保留子宫有利于内分泌调节,对保护妇女生 理和心理有积极作用,保守性手术配合药物治疗也是 有效的. 参考文献: [1]戴钟英.侵入性胎盘的命名,发生率及病因[J].实用妇产科杂志, 2008,24(12):705—707 [2]王辉,张建华,吴味辛.植入性胎盘23例临床分析[J].实用妇产 科杂志,2005,21(2):93,95 [3]程蔚蔚,侯丽萍.植入性胎盘的手术治疗[J].实用妇产科杂志, 2008,24(12):7l2,713 [4]应豪,王德芬.植人性胎盘的保守治疗[J].实用妇产科杂志, 2008,24(12):7lO,711 (收稿日期:2010-03-22)