已婚育龄妇女信息卡已婚育龄妇女信息卡
编号:441701 村(居)委会
持证人姓名 (女方) 配偶姓名:
出生年月
身份证号码
户籍地址
现居住地址
联系电话
工作单位
初(再)婚: 年 月 日 初(再)婚: 年 月 日 婚姻状况 婚姻变动 婚姻变动
情况及时间: 情况及时间:
文化 是否 户口 本人是否 文化 是否 户口 本人是否 民 族 民 族 程度 党员 性质 独生子女 程度 党员 性质 独生子女
子 女 情 况(共 个)
健康 变化 变化 性 孩 出生年月日 接生 政策 子女 出生证号 姓 名 (或收养证号) 别...
已婚育龄妇女信息卡
编号:441701 村(居)委会
持证人姓名 (女方) 配偶姓名:
出生年月
身份证号码
户籍地址
现居住地址
联系电话
工作单位
初(再)婚: 年 月 日 初(再)婚: 年 月 日 婚姻状况 婚姻变动 婚姻变动
情况及时间: 情况及时间:
文化 是否 户口 本人是否 文化 是否 户口 本人是否 民 族 民 族 程度 党员 性质 独生子女 程度 党员 性质 独生子女
子 女 情 况(共 个)
健康 变化 变化 性 孩 出生年月日 接生 政策 子女 出生证号 姓 名 (或收养证号) 别 次 (或预产期) 医院 内外 属性 状况 日期 原因
安排生育一孩时间: 年 月;办理独生子女证时间: 年 月 日 号码: 安排生育二孩时间: 年 月 原因:
注:如未生育或正怀孕的,注明安排何时生育或预产期。
女方单位(居委)审核意见: 男方单位(居委)审核意见:
(盖章) 年 月 日 (盖章) 年 月 日
避孕节育知情选择情况
避孕终止 避孕中止 措施种类 手术时间 手术医生 手术地点 原因 日期
开展知情选择情况:是(否)签订
、与何单位签订:
最近查环查孕情况 最近一次查病情况 时间 检查人 医院名称 结果 时间 检查人 医院名称
青春期 新婚期 孕产期 育儿期 更年期 五期教育
时间
参与保险类型: ;投保时间: 年 月;投保金额:
何 地 迁 入 迁入时间 迁 入 原 因 注销类型 注销时间
征收社会抚养费情况
征 收 理 由
征 收 机 关
决定书编号
(有、无)签订分期缴纳保证书
应 征 金 额 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分, 征 收 时 间 已 征 金 额 收 据 号 码 经 办 人
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