光导纤维支气管镜引导经鼻气管插管对下颌骨截骨整形术患者全麻诱导期血压和心率的影响

光导纤维支气管镜引导经鼻气管插管对下颌骨截骨整形术患者全麻诱导期血压和心率的影响 光导纤维支气管镜引导经鼻气管插管对下 颌骨截骨整形术患者全麻诱导期血压和心 率的影响 394中华雍醉学盈志2Q堕年第卷第5期ChinJAnestheaiol,M町2OO5,Vol25,No.5 光导纤维支气管镜引导经鼻气管插管对下颌骨截骨 整形术患者全麻诱导期血压和心率的影响 孙海燕薛富善李成文孙海涛刘鲲鹏 采用光导纤维支气管镜(FOB)引导气管插管可避免直 接喉镜(D)对咽喉部感受器的机械刺激,从而能减轻气管 插管对心血管系统的不良刺激.但是,近年来有关FOB引 导经口气管插管的研究却不支持这一观点".至于FOB 引导经鼻气管插管时对心血管应激的反应目前尚无定论. 本研究通过与DLS比较,探讨FOB引导经鼻气管插管对全 麻诱导期血压和心率(HR)的影响. 资料和 选择拟在经鼻气管插管全身麻醉下实施下颌角截骨整 形术的患者40例,性别不限,ASAI或?级,年龄l9,4l岁, 体重40—7lkg,身高145—176cm.随机分为FOB组(rt=21) 和DLS组(n=19).患有心血管系统疾病,手术前服用心血 管活性药物,有重要脏器功能障碍和预计为困难气管插管的 患者被排除在外. 麻醉前30min肌肉注射东莨菪碱0.3nag和咪达唑仑3 — 5mg.人手术室后,建立下肢静脉液路,以l5rIll?kg,?h 的速率输注乳酸钠林格液.用浸有3%麻黄碱1ml的棉签 处理鼻腔黏膜.应用M3046A型多功能监测仪(Datex公司, 芬兰)连续监测收缩压(se),舒张压(DP),HR,脉搏血氧饱和 度(SpO)和心电图(ECG).静脉注射芬太尼2kg,维库溴 铵0.1rag/kg和异丙酚2mr,/kg行麻醉诱导.静脉注射维库 溴铵2min后实施气管插管. DLS组,按照常规方法实施经鼻明视气管插管,必要时 采用插管钳协助.FOB组,操作者站在患者左侧操作FOB (OlympusTP,日本),助手站在患者头部,必要时协助开口 和托下颌,以使会厌抬离声门.男性和女性患者分别采用内 径为7.5,7.0ln/n的气管导管.气管插管成功后,连接麻醉 呼吸机行间歇正压通气.设定呼吸参数I潮气量10ml/,呼 吸频率l2次/min,新鲜气流量2.5L/rain.安氟醚吸人浓度为 1%,02/MO流量比为1:1.5. 麻醉诱导前(基础值),麻醉诱导后(静脉注射维库 溴铵2min时),气管插管时(气管导管进入声门)以及气管插 管后1,2,3,4,5rain时SP,DP,HR和sp.记录气管插管时 问(从面罩通气结束至气管插管成功的时间). 采用SPSS10.0统计学软件进行统计,计量资料以 作者单位:100041北京市,中国医学科学院中国协和医科大 学整形外科医院麻醉科[孙海燕(现在首都医科大学宣武医院疼痛诊 疗中心工作),薛富善,李成文,孙海涛,刘锟鹏] ? 经验交流? 均数?差(?s)表示,组内比较采用双因素方差分析, 组问比较采用成组t检验;计数资料比较采用卡方检验.P <0.05为差异有统计学意义. 结果 两组患者的性别比,年龄,体重和身高比较差异无统计 学意义(P>0.05).FOB组气管插管时间[(57?15)s]明显 长于DLS组[(50?l5)s](P<0.05).DIS组1例患者因DIS 显露困难导致气管插管时间过长,未纳入统计分析.在整个 操作过程中,无1例患者出现严重心动过缓(HR~45次/min) 或严重低血压(sP?60舢Hg),所有患者sp0保持在 100%. 与基础值比较,DLS组sP在麻醉诱导后以及气管插管 后1—5rain降低,FOB组sP在麻醉诱导后以及气管插管后2 — 5min降低,FOB组sP在气管插管时升高,FOB组DP在麻 醉诱导后以及气管插管后2—5rain降低,FOB组DP在气管 插管时升高(P<0.05).与麻醉诱导后比较,两组sP在气管 插管时以及气管插管后1,2min升高,FOB组sP在气管插管 时以及气管插管后1,2rain升高,DLS组DP在气管插管时以 及气管插管后1,2min升高(P<0.05).与DIS组比较,FOB 组sP在气管插管时以及气管插管后1,2rain升高(P< 0.05).与基础值,麻醉诱导后比较,FOB组HR在气管插管 时,气管插管后1mill升高(P<0.05);与DLS组比较,FOB组 HR在气管插管时升高(P<0.05).与DIS组比较,FOB组 DP在气管插管时升高(P<0.05).见表1. 讨论 气管插管期间的血液动力学变化主要是由放置喉镜和 推送气管导管共同引起.研究证实喉镜片在显露声门操作 时作用于舌根部的力量高达4o牛顿,且这种强烈刺激可能 是导致气管插管心血管不良反应的重要原因J. 本研究结果表明,l临床常用的全身麻醉诱导方法无法有 效抑制FOB经鼻气管插管引起的血压升高和HR增快.与 DIS相比较,FOB经鼻气管插管甚至可产生更明显的血压升 高反应.这可能与以下因素有关:1.FOB引导下气管插管时 间过长可产生高碳酸血症,导致血压升高和HR增快.2. FOB经鼻气管插管操作期间实施托下颌和开口操作可造成 较DIS更强的牵拉刺激.有研究表明将下颌托起以使气管 导管进人声门的操作足以导致与DLS显露操作相似的循环 反应.3.FOB引导气管插管操作要求预先将FOB的镜干 中华麻醉学杂志2005年5月第25卷第5期ChinJAnestbesiol,May2005,Vol25,No.5 表1两组患者全麻诱导期sP,DP和HR的比较(DLs组,l=18,FOB组,l=21,?s) 395 与基础值比较,P<0.05与麻醉诱导后比较,P<0.05 插入鼻腔和气管内,然后再推送气管导管和拔除FOB,这些 操作均可对鼻腔黏膜和气管壁上的压力感受器造成较强的 反复摩擦和压迫刺激.4.由于FOB镜干占据了气管导管腔 的空间,使套在镜干上的气管导管变形能力减弱,从而在推 送气管导管时加剧了对鼻腔黏膜压力感受器的压迫和摩擦. 对鼻腔内径较小的患者,甚至可出现推送气管导管受阻的现 象.5.气管导管进入气管内是整个气管插管操作过程中最 并可能是气管插管致心血管应激反应的主要原 强烈的刺激, 因….只有预先实施完善的气管内表面麻醉或应用足量的 麻醉性镇痛药减弱气道敏感性],才能有效预防心血管应 激反应. 综上所述,在全身麻醉下采用FOB引导经鼻气管插管可 产生比DIS气管插管更为强烈的心血管不良反应.虽然这 种应激反应持续时间短暂,仍有必要采取积极,以确保 患者围术期安全. 参考文献 lAdachiYU,TakamatsuI,WatanabeK,eta1.Evaluationofthe cardiovascularresponsestoflbempticorotrachealintubationwith televisionmonitoring:comp~onwithconventionaldirectlaryngoe,copy. JClinAnesth,2OOO,12:503-508. 与FOB组比较,P<0.05 2BarakM,ZiserA,GreenhergA,eta1.Hemodynamicandcatecholamine responsestotrachealintubation:directLaryngoscopy叩?pwitll fthempticintubation.JClinAnesth,2OO3,15:132—136. 3ShribmanAJ,SmitllG,Acholal(J.Cardiovascularandcatecholamineres— ponsestolaryngoscopywitllandwithouttrachealintubation.BrJ Anaesth,1987,59:295—299. 4HirabayashiY,HirutaM,KawakamiT,eta1.Effectsoflightwand(Tra— chlight)c0mparedwithdirectlaryngoscopyoncirculatoryre印衄sesto trachealintubation.BrJAnaesth,1998,8I:253—255. 5HawkyardSJ,MorrisonA,DoyleLA,eta1.Attenuatingthehypertensive responsetolaryngoscopyandendotrachealintubationusingawake fiberopticintubation.ActaAnaesthesiolScand,1992,36:1-4. atorreF,HofmannM,KleemannPP,eta1.StressresponsetoTms0一 6L trachealintubafion.AcomparativeevaluationoffiberendoscopicV8 laryngoscopicintubationwitllandwithouttopicalanaesthesiaofthe larynx.Anesthesist,1993,42:423-436. 7AdachiYU,SatamotoM,HiguchiH,eta1.Fentanylattenuatesthe hemodynamicresponsetoendotrachealintubationillorethantheresponse tolaryngoscopy.AnesthAnalg,2002,95:233-237. (收稿日期:2004-06.10) (本文编辑:刘玉华) 顺式阿曲库铵对手术患儿的肌松作用 上官王宁连庆泉陈小玲李军FangGaoSmith 顺式阿曲库铵是一种新型强效中时效非去极化药,其突 出优点是无明显组胺释放及心血管不良反应,无蓄积作用, 适用于肝,肾功能障碍和心血管手术病人'..其在小儿患 者中的应用目前国内尚无定论,本研究旨在观察幼儿手术患 者顺式阿曲库铵的肌松作用. 作者单位:325027温州医学院附属第二医院麻醉科(上官王 宁,连庆泉,陈小玲,李军);Depa~mentofAnaesthesiaandIntensiveCare Medicine,BirminghamHeartlandsHospital,UK(FangGaoSmith) 资料与方法 病例选择行择期手术的男性患儿l5例,尿道下裂修 补术7例,双侧睾丸下降固定术4例,双侧斜疝修补术4例, ASAI或?级,年龄15,47月,体重1O,22kg;心血管系统, 神经肌肉系统,肝,肾功能未见异常,水,电解质,酸碱和营养 状况未见异常;术前未用任何影响神经肌肉传导的药物. 麻醉方法麻醉前15min肌肉注射氯胺酮2mg/kg,阿托 品0.02me,/ks及咪达唑仑0.1me,/ks混和液,入睡后抱人手 术室.开放左侧前臂静脉,采用S/5TM监测仪(Datex.Ohmeda 公司,芬兰)监测心电图,脉搏血氧饱和度,心率,采用TOF-