肝硬化并发肝性脑病临床路径肝硬化并发肝性脑病临床路径
(2011年版)
一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为肝硬化并发肝性脑病(ICD-10:K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*)。
(二)诊断依据。
根据《实用内科学》(陈灏珠主编,人民卫生出版社,2005年,第十二版)。
1.肝硬化病史以及各种原因引起的肝衰竭。
2.有神经精神症状及体征(其中包括记忆力、计算力、定向力),或虽无神经精神症状及体征,但数字连接试验或图片识别试验异...
肝硬化并发肝性脑病临床路径
(2011年版)
一、肝硬化并发肝性脑病临床路径
住院
(一)适用对象。
第一诊断为肝硬化并发肝性脑病(ICD-10:K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*)。
(二)诊断依据。
根据《实用内科学》(陈灏珠主编,人民卫生出版社,2005年,第十二版)。
1.肝硬化病史以及各种原因引起的肝衰竭。
2.有神经精神症状及体征(其中包括记忆力、计算力、定向力),或虽无神经精神症状及体征,但数字连接试验或图片识别试验异常。
3.有引起肝性脑病的诱因。
4.排除其他引起神经精神症状的原因。
(三)治疗
的选择。
根据《实用内科学》(陈灏珠主编,人民卫生出版社,2005年,第十二版)。
1.去除诱因。
2.对症及支持治疗。
3.针对发病机制采取措施。
4.基础疾病的治疗。
(四)标准住院日为15–20日。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码。
2.符合需要住院的指征:临床分期为有临床症状的肝性脑病(即I–Ⅳ期)。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必须的检查项目:
(1)血常规加血型、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析;
(3)心电图、腹部B超。视具体情况进行病原学及相关检查、腹水检查。
2.根据患者情况可选择:头颅CT或腹部CT。
(七)治疗方案与药物选择。
1.去除诱因:包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、慎用镇静剂。
2.对症及支持治疗。
(1)进食困难者加强静脉营养。
(2)适当补充热量,尽量满足热卡需求。
(3)蛋白质供应:肝性脑病I、Ⅱ期开始数日20g/d,Ⅲ、Ⅳ期开始数日禁食,每2–3天增加10g/d,加量至1.2g/Kg/d,以植物蛋白为主。
(4)其他对症支持治疗:包括维持水、电解质、酸碱平衡;有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白;有脑水肿者给予脱水治疗;注意补充水溶性维生素。
3.针对发病机制采取措施:
(1)减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收:
①保持肠道通畅,降低肠道pH值,予乳果糖口服或灌肠(必要时)。
②视情况调节肠道菌群。
③抗菌药物的应用:对重症患者必要时选用有效抗生素。
(2)促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡。
①降血氨药物:包括门冬氨酸-鸟氨酸(严重肾功能不全患者,即血清肌酐>3mg/dL时禁用)、精氨酸(高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用)等。
②改善氨基酸平衡:支链氨基酸静脉输注。
4.基础疾病的治疗:包括改善肝功能等。
(八)出院标准。
1.诱因去除、神经精神症状及体征消失。
(九)变异及原因分析。
1.经治疗后,神经精神症状及体征消失,但仍有大量腹水或食管胃底静脉曲张合并出血,则退出该路径,进入相应的临床路径。
2.经治疗后,神经精神症状及体征无改善,且肝细胞功能严重障碍或进行性恶化时,则退出该路径,进入相应的临床路径。
肝硬化并发肝性脑病临床路径表单
适用对象:第一诊断为肝硬化并发肝性脑病(ICD-10:K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0* )
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:13–14日
日期
住院第1–2 天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 开化验单
□ 上级医师查房,初步确定诊断
□ 根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断
□ 确定发病诱因开始治疗
□ 向患者家属告病重或病危通知,并签署病重或病危通知书(必要时)
□ 签署自费药品使用同意书
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 内科护理常规
□ 一级护理或特级护理
□ 低蛋白饮食
□ 记24小时出入量
□ 记大便次数及量
□ 视病情通知病重或病危
□ 吸氧(必要时)
□ 抑酸药或止血药
□ 对症及支持治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等
□ 乳果糖口服
□ 视情况输注乙酰谷酰胺或精氨酸(高氯性酸中毒或肾功能不全患者禁用)
□ 支链氨基酸静脉输注
□ 降氨治疗(鸟氨酸–门冬氨酸 必要时)
□ 保肝药物
□ 其他医嘱:心脏监护等
临时医嘱:
□ 血常规加血型、尿常规、大便常规+潜血
□ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析
□ 心电图、腹部B超、
□ 病原学检查
□ 有脑水肿者给予脱水治疗(必要时)
□ 腹部CT、颅脑CT(必要时)
□ 乳果糖灌肠(必要时)
主要
护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 宣教
□ 做好饮食指导,且嘱其家属配合,严格遵医嘱进食
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第2–3天
住院第3–10天
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 完成入院检查
□ 继续治疗
□ 评价诱因是否去除
□ 必要的相关科室会诊
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
□ 上级医师查房
□ 记录生命体征、每日出入量
□ 观察神经精神症状及体征变化
□ 根据其他检查结果进行鉴别诊断,判断是否合并其他肝硬化并发症
□ 调整治疗方案
□ 视病情变化进行相关科室会诊
□ 完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 内科护理常规
□ 特级/一级护理
□ 低蛋白饮食或禁食
□ 记24小时出入量
□ 视病情通知病重或病危
□ 对症及支持治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等
□ 审核/酌情调整降氨治疗剂量
□ 保肝药物
临时医嘱:
□ 血氨(必要时)
□ 血气分析(必要时)
□ 电解质(必要时)
□ 肝肾功、凝血功能、血常规(必要时)
□ 心电监护(必要时)
□ 其他医嘱
长期医嘱:
□ 内科护理常规
□ 低蛋白饮食
□ 记24小时出入量
□ 视病情通知病重或病危
□ 对症及支持治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等
□ 酌情更改护理级别
□ 饮食:根据神经精神症状调整饮食蛋白量
□ 保持肠道通畅,调整乳果糖口服剂量
□ 神经精神症状及体征好转后逐渐调整治疗
□ 其他医嘱
临时医嘱:
□ 复查血常规、大便常规+潜血
□ 复查肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析(必要时)
□ 吸氧(必要时)
□ 心电监护(必要时)
□ 输注血浆(必要时)
□ 输注白蛋白(必要时)
□ 其他医嘱
主要护理
工作
□ 观察患者病情变化,尤其是神志的变化
□ 监测患者生命体征变化
□ 观察患者病情变化
□ 满足患者的各种生活需要
□ 做好用药的指导
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第11–15天
住院第16–20天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 记录生命体征
□ 观察神经精神症状及体征变化
□ 调整治疗方案
□ 完成病程记录
□ 上级医师查房,进行评估,明确是否可出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院
书等
□ 向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 饮食:适量增加蛋白质摄入量,以植物蛋白为主
□ 调整乳果糖口服剂量,
□ 其他医嘱
临时医嘱:
□ 复查血常规、大便常规+潜血
□ 复查肝肾功能、电解质、血糖、血氨
□ 其他医嘱
出院医嘱:
□ 出院带药
□ 其他医嘱
□ 定期门诊随访
主要护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 满足患者的各种生活需要
□ 做好用药的指导
□ 指导患者办理出院手续
□ 做好患者出院后的饮食指导
病情
变异
记录
□ 无 □ 有,原因:
1.
2.
□ 无 □ 有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
注:该路径的修改和完善,由汪主任主持、袁主任执笔、在充分听取各位医生意见的基础上完成的。参加人员:袁成民、张秀珍、汪明明、刘葵花、王晓燕、杨铂、刘倩。指定张秀珍主任为该路径的管理监督人。
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