肺间质纤维化中医分期辨证论治

肺间质纤维化中医分期辨证论治 2007年第29卷第1l期湖北中医杂志?41? 肺间质纤维化中医分期辨证论治 丁明桥,许朝霞,李晓红 (1.湖北中医学院2004级博士研究生,湖北武汉430061;2.湖北省中医院,湖北武汉430061) 关键词:肺间质纤维化;中医药疗法;辨证论治;分期辨治 中图分类号:R563文献标识码:A文章编号:1000--0704(2007)11.一O041—02 肺间质纤维化是以肺泡间质炎细胞浸润,纤维母细胞增 生和细胞外基质进行性沉积为主要特征的慢性间质性疾病, 是多种肺部疾病的最后结局.近年来其发病率和就诊率呈 逐年增高趋势.但迄今为止,大部分肺纤维化发病原因不 明,发病机制不清,尚缺乏安全有效的治疗药物,故其死亡率 高,预后差.近十余年来,多数学者尝试用中医药治疗本病, 虽然目前处于探索阶段,但已显示出了良好的前景,进一步 研究有着十分重要的理论和现实意义. 近年来,笔者根据对肺间质纤维化病因病机的认识以及 临床和实验研究,认识到分期辨证论治在肺间质纤维化规范 化治疗中具有重要地位,现如下. I理论依据 1.1关于病名. 关于肺间质纤维化的中医病名归属问题在学术界尚未 形成一致意见,但大多数学者认为属于中医学肺痹与肺痿的 范畴.持肺痹论者认为,本病病机为肺络痹阻,与古典医籍 所论”肺痹”经络壅闭,气血不行的病机不谋而合[1],而且从 中医角度分析肺间质纤维化,从西医角度看肺痹,在病因病 机学,证候学特点,预后等方面二者有显着的一致性,从而认 为肺痹与肺间质纤维化基本相当[2].而肺痿论的支持者则 认为,其具有咳嗽,短气的临床症状,同时在病理上出现肺体 萎缩,体积缩小,治疗上采用肺痿的常用治法益气润肺法往 往能取得较好疗效,据此推断肺间质纤维化归属于中医肺痿 的范畴【3]. 笔者认为,中医学中并没有与肺间质纤维化完全对应的 病名,肺痹和肺痿分别是肺间质纤维化在一定阶段的病理概 括,二者并不矛盾.在疾病早期,常因外感六淫诱发,以肺络 痹阻的病理表现为主,当属肺痹为主;在疾病晚期,肺纤维化 缠绵不愈,病机转化由气及血,由肺及肾,肺肾两虚,气血不 充,络虚不荣,而肺气虚弱,津血不足,失于濡养是肺痿的基 本病机特点,所以肺间质纤维化晚期当以肺痿为主;在疾病 的慢性迁延期,络脉痹阻与络虚不荣往往同时存在,在病理 上也多表现出由实致虚和因虚致实的复杂变化,存在着肺痹 与肺痿的相互转化,只不过痹与痿的偏重不同而已. 1.2病因病机 本病的病机较为复杂,难以用单一病机来阐释,在不同 的病理阶段,本病所表现出来的病机也不尽相同.在疾病早 期,本病临床症状多表现为刺激性于咳或有少量粘痰,多伴 关节疼痛,低热,乏力,究其病机以痰,瘀,热,毒等阻滞肺络 最为常见,起病急骤,病程较短,中医辨证多属实证.随着病 情的进展,肺络不通,肺气受损,患者会表现出由实致虚,虚 实夹杂的病理特点,此为慢性迁延期.在疾病晚期,由于病 情缠绵不愈,肺气进一步虚损,并可由气及血,由肺及肾,在 病机上以气血亏虚,络虚不荣为主,络脉痹阻同时存在,以虚 为主,虚实夹杂. 由此可见,在本病不同的病理阶段存在着不同的病机, 苔黄燥,脉弦滑洪数坚急等.乃热毒烦盛,灼伤营血,邪陷少 阴心包之证.治以清营开窍,解毒救阴.方如犀地清神汤 (《医原》:犀角,鲜生地,银花,连翘,郁金,菖蒲,梨汁,竹沥, 生姜汁,芦根,灯芯草)或清营汤(《温病条辨》:生地,元参,连 翘,竹叶,丹参,犀角,银花)或犀角散(《千金方》:犀角,黄连, 升麻,山栀,茵陈)并送服安宫牛黄丸,至宝丹,紫雪丹等. 6黄疸之厥阴病脉证治 6.1气滞血瘀温阻 证见目黄肤黄色泽瘀晦,或伴胁肋胀痛,脘腹胀满,久则 胁下癜积,胸颈面部血痣,额腹中痞块,体瘦,纳呆,或伴吐 血,衄血,便血,唇舌紫暗,脉沉细.此乃足厥阴肝络瘀结,足 太阴脾失健运,三焦不利,血瘀气滞水阻所致.治且疏肝行 气,活血散瘀,健脾渗湿,利胆退黄.方如调肝消瘀汤(柴胡, 郁金,白术,茵陈,当归,枳壳,白芍,丹参各log,土鳖虫5g, 鳖甲,生牡蛎各15g,甘草6g). 6.2血瘀失荣 湿热黄疸,日久未愈,则从燥化,证见身目俱黄而色泽憔 悴,咽于,少腹急满,大便秘结,小便短赤,舌红瘦,脉细数等. 此乃血瘀厥阴肝络,营血日耗,肝阴渐损.治宜和肝养肝阴, 古方用猪膏发煎以治之,予用一贯煎治之,每获效.(沙参 15g,生地,白芍,枸杞子,丹皮,车前子各lOg,当归,川楝子 各6g). 总之,以六经辨证治疗黄疸,不但可以确定黄疸的阴阳 属性,且可定位以明病机,并易与八纲辨证,六淫辨证相结 合,指导临床,可起执简驭繁之效.上述虽分六经辨证,然而 脏腑相关,邪气杂合,证不同形,必须认真参合,临床常数法 合用,相机而行.再六淫之邪,夹毒致病,故治疗黄疸,尚需 重视解毒之法,是以古方治疗黄疽用黄连解毒汤,甘露消毒 丹等,大有巧手,有应用之时,不可忽也. (收稿日期:2O07—10—12编辑:冀振华) ?42?湖北中医杂志2007年第29卷第1l期 因此治疗原则和也不同. 1.3分期辨治是中医辨证论治的重要内容 辨证论治是中医学的特色之一,这里的证是指证候,它 既不同于病,又不同于症,是疾病过程中某一阶段或某一类 型的病理概括[4].因此在中医辨证过程中十分重视疾病的 阶段性,对一些传统病证,中医就是针对不同病期进行辨治 的.如哮病,分为发作期和缓解期辨治,肺痈分四期辨治等 等.对一些新出现的疾病如艾滋病,非典等采用中医的分期 辨治方法也取得了令人欣喜的进展.肺间质纤维化发病机 制尚未阐明,病机复杂,在不同病期具有不同的病机特点,在 治疗过程中宜重视分期辨治. 2分期标准 在临床实践中,本病可分为早期,慢性迁延期和晚期三 期进行治疗.分期的依据是病程的长短,以及病机的不同. 2.1肺问质纤维化早期 临床症状多表现为刺激性干咳,或伴少量粘痰,少数有 黄痰及血痰,关节疼痛,低热,乏力.病机以痰,瘀,热,毒等 阻滞肺络最为多见,在病名归属上以肺痹为主,主要特点为 常因外感六淫诱发,起病急骤,病程较短,病位主要在肺,中 医辨证多属实证. 2.2肺间质纤维化慢性迁延期 临床表现以进行性呼吸困难为主.病机多属肺络不通, 肺气受损,因实致虚,虚实夹杂,以气虚血瘀痰阻之证最为常 见.在病名归属上,存在着肺痹与肺痿的相互转化,主要特 点是病程缠绵,病位在肺,与肝,脾,肾关系密切,中医辨证多 属正虚邪实,虚实夹杂证候. 2.3肺间质纤维化晚期 临床表现以运动性呼吸困难,呼吸浅快,动则气短,于 咳,喘憋,紫绀为主要特征.病机多以虚为主,因虚致实,虚 实夹杂,在病名归属上以肺痿为主,主要特点是病程长,病情 较重,病位在肺,肾,中医辨证以虚为主,临床上也多见因虚 致实和大虚而有赢状所出现的虚实夹杂和真虚假实证候. 3辨治原则 3.1肺问质纤维化早期宜治以辛通 通络为肺纤维化早期和慢性迁延期的重要治则,早期应 以辛通为主.络脉瘀阻,气血不通是肺问质纤维化早期的基 本病机特点,常因外感六淫诱发加重和恶化,以风邪久稽, 痰,湿,热,瘀,毒等阻滞肺络最为多见.”络以通为用”,”络 以辛为泄”,故治疗肺间质纤维化急性发作当辛以通之,宜选 用辛味为主的药物,辛味轻清,性擅走窜,外可透皮毛腠理以 宣肺开闭,内可化痰瘀而通达肺络.在具体临证时,若由外 感风寒诱发者,治以辛温通络,选用三拗汤,小青龙汤和止嗽 散加减.若因风热犯肺诱发者,治以辛凉解表通络,多用桑 菊饮,银翘散加减.若因风燥伤肺诱发者,治以辛润通络,多 用桑杏汤,杏苏散加减.若表证已解,痰,湿,热,瘀,毒等阻 滞肺络,当辨别邪气之不同,治以辛开散结. 3.2肺间质纤维化慢性迁延期宜治以通补兼施 肺问质纤维化慢性迁延期的病机特点是正虚邪实,虚实 夹杂.正虚主要是气血亏虚,络脉不荣,邪实主要是痰瘀阻 络,在治疗上应补虚泻实,通补兼施.虚,痰,瘀是本阶段的 主要病机特点,针对阴阳气血亏虚的不同,分别采用益气,养 血,滋阴,温阳的治法或者多法合用,针对痰瘀阻络,采用化 痰通络和活血化瘀通络.在临证时处理好”通”与”补”的关 系是至关重要的,由于慢性迁延期是肺痹和肺痿共存,肺痹 和肺痿相互转化的关键阶段,若维持在肺痹阶段,病尚可救, 若转为肺痿,多预后不佳,转化的关键并不在邪气的强弱,而 在于正气的盛衰.因此笔者认为在处理”通”与”补”的关系 时,”补”是关键,施补恰当可防止病情向晚期危重证发展; “通”是目标,祛邪通络是治疗的目的,在化痰,祛瘀,解毒的 祛邪过程中,既要注意不可妄施峻法以至伤其正,又要注意 祛邪同时毋忘补虚,做到通补兼施. 3.3肺间质纤维化晚期宜扶正固本为主 肺间质纤维化反复发作,迁延不愈,形成络虚不荣,痰瘀 胶结的病机,当属肺痿阶段.肺肾虚损,累及于心,患者呼吸 困难明显,动则气短,严重影响生活,是病情的危重阶段.本 阶段的治疗目的是延缓病情进展,提高患者生存质量.此时 若重于攻伐祛邪,则会使正气愈伤,病情愈重.具体临证时, 在益气养阴,益肾补肺等扶正圃本基础上,适当加用一些化 痰祛瘀之品,祛邪法的运用要掌握中病即止和与扶正法同时 应用两大原则,肺问质纤维化晚期治疗应以扶正固本为主. 4典型病例 刘某,男,65岁.因”反复咳嗽4年,进行性气促14个 月,加重2个月”就诊.患者4年来反复感冒咳嗽,于1年多 前感冒后咳嗽2月余,经中西医治疗咳嗽虽愈但出现活动后 呼吸困难.近2个月来,气短逐渐加重,稍活动则喘促气短, 时有干咳.诊见:呼吸困难,活动时加重,干咳少痰,乏力,口 干,舌质暗红,苔薄黄腻,脉细数.查体:口唇紫绀,杵状指, 呼吸频率31次/分钟,双肺呼吸音粗糙,双下肺可闻及Vd— cro罗音.肺部cr片显示双下肺野弥漫性网状,斑点状阴 影;肺功能检查示限制性通气功能障碍.西医诊断:特发性 肺问质纤维化;中医诊断:肺痿,证属肺肾气阴两虚,瘀阻肺 络.此为肺间质纤维化慢性迁延期,治宜补肺益肾,活血化 瘀通络.处方;黄芪,丹参,麦门冬各15g,太子参2Og,白术, 补骨脂,刺五加各12g,水蛭4g,桔梗,苏子,枳实,陈皮各 lOg,金银花3Og,五味子5g.14剂.二诊:服上药后,咳嗽 有所减轻,气促稍减,续服14剂.随后随证加减,调治半年 余,活动后气促明显减轻,紫绀减轻,无咳嗽,咯痰等症,可以 参加一般性体力活动. 综上所述,肺间质纤维化可分为早期,慢性迁延期和晚 期进行辨治,早期以络脉痹阻为主,治以辛通;慢性迁延期以 正虚邪实,虚实夹杂为主,宜通补兼施;晚期以气血亏虚,络 虚不荣为主,治疗宜扶正固本为主. 参考文献: [1]姚楚芳,林意菁,蒋树龙.浅谈肺痹与肺问质纤维化[J].中西医 结合,2004,2(4):295~96. [23王玉光,周平安,刘清泉.肺痹证治新诠[J].中国中医基础医学 杂志,2002,8(7):486. [33廖远芬.肺纤维化中医病名探讨[J],辽宁中医学院,2003, 5(3):225. [4]孙广仁中医基础理论[日.北京:中国中医药出版社,2ooK19. (收稿日期:2O07一O3—14编辑:邵企红)