枸橼酸抗凝在血液净化中的应用（可编辑）

枸橼酸抗凝在血液净化中的应用（可编辑） 枸橼酸抗凝在血液净化中的应用 枸橼酸抗凝在血液净化中的应用 宜昌市中心医院肾内科 彭爱民 枸橼酸钠物理特性 别名柠檬酸三钠 化学名 2-羟基丙烷-123-三羧酸钠二水合物 分子式 C 6 H5Na3O72H2O 分子量29410 物理特性含水柠檬酸钠 溶液pH值约为8是一种弱酸强碱盐且易溶于水难溶于乙醇 具有金属离子络合能力对Ca2Mg2等金属离子具有良好的络合能力对其他金属离子如Fe2等离子也有很好的络合能力 枸橼酸钠在体内代谢途径 局部枸橼酸抗凝的原理 凝血过程需要i Ca2参与 枸橼酸螯合i Ca2 补充iCa2可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 枸橼酸钠可被机体充分代谢 采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充i Ca2 体外循环对血液进行抗凝 体内血液正常 通过测定i Ca2监测抗凝 枸橼酸抗凝的原理 不同抗凝的滤器寿命 肝素抗凝时的滤器中空纤维 低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维 枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维 枸橼酸局部抗凝图示 枸橼酸局部抗凝说明 血滤机常规预冲 肝素盐水 根据患者病情选择适当治疗模式 CVVH CVVHD CVVHDF HD HDF 枸橼酸钠在CRRT 中的使用 CRRT 中枸橼酸钠的使用方法有两种 1将枸橼酸钠与置换液分开输入根据实际情况调整置换液成分 缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱基浓度无法保证在输入枸橼酸钠后血钠和碱基浓度因此较 易出现电解质紊乱 高钠碱中毒等 枸橼酸钠在CRRT 中的使用 2 将枸橼酸钠加入置换液中可保证置换液中总的钠及碱基浓度在生理 水平从而不会出现电解质紊乱 缺点是停止输入置换液后就 没有抗凝因此更换置换液袋时要及时迅速避免滤器凝血 枸橼酸钠 在CRRT 中的使用 1透析液无钙无碱低钠 2从动脉端输入4,枸橼酸 钠溶液起始剂量为170ml,h100,200mL,h不等一般调节滤器后ACT 在200,250s 3Ca剂以2mmol,h左右的速率由另一外周静脉输入体 内离子钙1mmol 10 葡萄酸钙375 ml或10 Cacl2 0925ml 枸橼酸 钠在CRRT 中的使用 ACD-A初始泵速为血液流速 BFR 的20 – 25 泵速 mlhr 12 – 15 x BFR mlmin 例如 BFR 120 mlmin ACD-A泵速 144 – 180 mlhr 枸橼酸局部抗凝方案 准备10葡萄 糖酸钙溶液及注射器泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端 葡萄糖 酸钙溶液初始泵速为88 – 110 mlhr ACD-A泵速的61 置换液 置 换液中不含钙 09 NS 2000 ml 注射用水 500 ml 5 NaHCO3 125 ml 25 MgSO4 3 ml 10 CaGlu 0 ml 15 KCl 5 ml 50 GS 10ml 总量 2643ml 实际检测值 无钙配方 HCO3- 29mmol L K 40 mmol L Cl- 121mmol L Ca2 002mmol L Glu 5 2mmol L Na 146mmol L 机器生产25HCO3- HCO3- 268mmol L K 2 74mmol L Cl- 117mmol L Ca2 00 5 mmol L Glu 011 mmol L Na 144mmol L 枸 橼酸局部抗凝方案监测 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 抗凝效果监 测 WBCT体外循环动脉端 114 ?30 min 静脉端 24 ?11 min WBACT体外循环动脉端的90,120s 静脉端则需延长一倍 监测体外循环静脉端i Ca2 理想025,035 mmol L APTT也可反映抗凝效果 最终指标是滤器使用寿命一般可达 295 ?179 h 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 安全性监测 血清枸橼酸根浓度测定正常值007,014 mmol L 安全浓度05,08 mmol L较难普及体外枸橼酸根浓度38,10 mmol L 达到了抗凝浓度 临床最常用的方法是测定体内i Ca2 i Ca2正常10,12 mmol L 血清T Ca2 i Ca2 25 即可能存在枸橼酸根的蓄积 血气分析 血气分析 1酸碱度 pH 参考值735,745 735为失代偿性酸中毒症 745为失代偿性碱中毒 2二氧化碳分压 PCO2 35,45mmHg 50mmHg有抑制呼吸中枢危险是判断各型酸碱中毒主要指标 3二氧化碳总量 TCO2 24,32mmHg代谢性酸中毒时明显下降碱中毒时明显上升 4氧分压PO280,100mmHg低于60mmHg即有呼吸衰竭 30mmHg可有生命危险 5氧饱和度 SatO2 092099 6实际碳酸氢根ABAB是体内代谢性酸碱失衡重要指标在特定条件下计算出SB也反映代谢因素 7剩余碱BE 8阴离子间隙AG 9电解质 10血糖 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上 必须关闭ACD-A泵 防止枸橼酸进入患者体内 必须关闭葡萄糖酸钙泵 防止过量钙进入患者体内 若因病情需要停止血滤 如诊断 更换导管 手术 凝血或更换管路 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸 钙泵速 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 若HCO3增加 10 mEqL 需要确认 ACD-A输注部位正确 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25 2 – 4小时后测定HCO3 若测定结果仍不正常 再次降低ACD-A泵速25 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 若患者血Na上升10 mEqL或 155 mEqL 需要确认 ACD-A输注部位正确 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25 2 – 4小时后测定血Na 若测定结果仍不正常 输注5GS 枸橼酸钠在血液透析中的应用 一无钙透析液 参数设置枸橼酸钠起始速度为130mlmin 葡萄糖酸钙起始速度为30-50ml h 透析液流速为300-500mlmin 血流速度为160-180mlmin 枸橼酸钠在血液透析中的应用 二低钙透析液 枸橼酸钠起始速度为200mlmin 一般不 需葡萄糖酸钙 透析液流速为300-500mlmin 血流速度为160-180mlmin 特点操作简枸橼酸钠用量大静脉壶容易凝血 采用无钙透析液透析 血流量200 ml min 透析液流量500 ml min 对机体钙的清除率为 75 ?5 ml min 清除速度105 mmol h 研究证实枸橼酸根的透析清除率约为尿素氮 BUN 的60 枸橼酸抗凝的常见并发症 低离子钙血症 枸橼酸中毒 代谢性酸碱紊乱 高钠血症 并发症的临床表现 低钙血症感觉异常如口周及颜面的麻木感严重的可出现手足抽搐喉喘鸣和惊厥心血管早期表现为Q-T 间期延长严重 时低血压及心脏抑制 枸橼酸钠中毒感觉异常口周颜面麻木心慌 高钠血症早期为口渴尿量减少软弱无力恶心呕吐和体温升高晚期则出现脑细胞失水的临床表现如烦躁易激惹或精神淡漠思睡抽搐或癫痫样发作和昏迷 并发症的临床表现 代谢性碱中毒一般较轻严重者 出现呼吸变浅变慢神经肌肉兴奋性增高甚至出现意识障碍代谢性碱中毒及高钠血症是置换液或透析液中碱基及钠浓度过高所致 代谢性酸中毒是枸橼酸根蓄积的重要标志 枸橼酸抗凝的并发症 代谢性碱中毒 主要原因 枸橼酸转化为HCO3 1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3 次要原因 溶液含有35 mEqL HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷 生理盐水 pH 54 枸橼酸抗凝的并发症 Citrate Lock 总钙增加 而游离钙不变或降低 枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 治疗 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70的速度开始 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 与其它抗凝剂的合用 CRRT 患者中将小剂量低分子肝素与枸橼酸钠抗凝联合可大大提高体外循环的抗凝效果滤器使用寿命达553h 枸橼酸钠抗凝的其他应用 可用于其他血液净化治疗如免疫吸附血脂吸附中 它还可用于中心静脉双腔导管的封管特别是出现导管相关感染时联合抗生素封管可抑制细菌的生长 枸橼酸抗凝的优缺点 优点 出血危险减少 滤器寿命延长 不出现肝素诱导血小板 仅限于体外抗凝 减少炎症反应 缺点 管理复杂操作繁琐 监测指标多严格 临床方案不统一 代谢并发症 枸橼酸蓄积中毒 目前没有SFDA批准应用透析的商品化枸橼酸溶液 枸橼酸抗凝的相对禁忌症 肝功能衰竭 不可逆的低血压 不可逆的低氧血症 总结 常用的抗凝法都有一些缺陷 目前尚无理想的抗凝剂问世 没有一种抗凝方法适合所有患者 必须依据患者具体情况选择抗凝方式 充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重要措施 局部枸橼酸抗凝有效 安全 禁忌症少 枸橼酸 枸橼酸钙 肝脏肌肉肾脏皮质 三羧酸循环 碳酸氢 根 Ca2 Kutsogiannis DJ Gibney RTN Stollery D et al Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients Kidney Int 2005 67 2361-2367 Hofbauer R Moser D Frass M et al Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis Kidney Int Hofbauer R Moser D Frass M et al Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis Kidney Int Hofbauer R Moser D Frass M et al Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis Kidney Int R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡 萄糖 酸钙 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 置换液中含15mmol 09 NS 2000 ml 注射用水 500 ml 5 NaHCO3 125 ml 25 MgSO4 3 ml 10 CaGlu 20 ml 15 KCl 5 ml 50 GS 10 总量 2663ml Q2h x 4 Q4h x 4 Day 1 Day 2 Q 6 – 8 h R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 枸橼 酸钙 动脉 标本 外周静脉或动脉 游离钙100 – 120 mmolL 静脉标本 滤器后 血滤管路 游离钙020 – 040 mmolL 增加10 mlhr 050 mmolL 增 加5 mlhr 041 – 050 mmolL 维持不变 020 – 040 mmolL 降低5 mlhr 020 mmolL ACD-A输注速度调整 静脉标本游离钙 从滤器后 静脉取血部位取血 增加31 mlhr 090 – 100 mmolL 推注31 mlkg 后 增加61 mlhr 090 mmolL 维持不变 100 – 120 mmolL 降低31 mlhr 121 – 145 mmolL 降低61 mlhr 145 mmolL 10葡萄糖酸钙 输注速度调整 动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血