陈旧性会阴裂伤.doc

陈旧性会阴裂伤.doc 光山县新型农村合作医院专用住院病历 门诊号: 医疗机构名称: 孙铁铺康富医院 住院号:000000 医疗保险号: 科别:妇 病房: 床号: 科住院病历(第 1 次) 过敏史:无 姓名: 性别: 年龄: 籍贯:河南 省 光山 市县 职业: 婚配: 民族: 入院日期:2012年 月 日 现住址: 邮编: 病史采取日期: 联系人姓名: 病史叙述者: 联系人住址: 可靠程度: 主诉:陈旧性会阴裂伤十余年，大便不能完全自控 现病史:患者 ，女，现年 岁，生有一儿一女，均在家顺产，产时会阴重度裂伤，产时未缝合，自第二胎产后，大便不能完全自控，影响生活和干活。妇检:会阴三度撕裂伤，肛门括约肌大部分断裂。自诉平素分泌物增多，偶有骚痒。大便憋不住。今日来我院就诊，要求行会阴修复手术。入院时，患者精神可，睡眠、二便正常。 既往史:平素身体健康，做过一次剖宫产、过敏史及传染病接触史。 个人史:生于原籍，长期居住本地，无烟酒等特殊嗜好。 婚姻史:22岁结婚，配偶身体健康，夫妻感情好。 月经及生育史: 经量一般，无痛经史，孕4产2流2，生有两儿，一次剖宫产一次足月顺产，无产后大出血史。 家族史:父母健在，身体健康，否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T:36.3ºC， P:76次/分， R21次/分 BP:110/60MMHG 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱， 双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率75次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，有轻度压痛，无反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。 妇科检查 外阴:经产式，阴毛呈女性分布，会阴部陈旧三度撕裂伤，肛门括约肌部分断裂。 阴道:通畅，可容3指，伸展性好，分泌物量多，色黄。 宫颈:肥大，表面光滑。 宫体:前位，质硬，活动好，无压痛。 附件:双侧附件未见异常。 实验室及诊断仪器检查 血液检查:WBC ×109/L，N %，L %， RBC ×1012/L，Hb g/L; 阴道分泌物化验:BV(十)，滴虫(十) 初步诊断:1、陈旧性会阴撕裂伤 2、阴道炎 诊疗计划:1、完善相关检查 2、抗菌消炎治疗 3、妇科冲洗、上药、光疗等对症治疗 4、择期手术。 住院医师: 主治医师: 出 院 记 录 患者: ，女，现年 岁。 入院日期: 出院日期: 住院天数: 天 入院情况:患者以“陈旧性会阴裂伤十余年，大便不能完全自控”入我院检查，查体T:36.3ºC，P:76次/分，R21次/分，BP:110/60，阴道分泌物量多，色黄，宫颈肥大，表面光滑。门诊以“陈旧性会阴三度撕裂伤”收治入院拟行手术。入院时患者精神可，睡眠、二便正常。 诊疗经过:经以头孢美唑+甲硝唑等抗菌素应用，配合妇科冲洗、光治疗三天后，阴道分泌物明显减少，色清，择期手术修复会阴。 出院诊断:陈旧性会阴裂伤 细菌性阴道炎 出院医嘱:1、清淡饮食 2、禁房一个月 3、不适随访 住院医师: 主治医师: