正确把握咳嗽咯痰的治疗

正确把握咳嗽咯痰的治疗 南京医科大学第一附属医院呼吸科 殷凯生 咳嗽和咯痰是导致患者就诊的最为常见的临床症状。剧烈、严重、频繁的咳嗽, 不仅会影响患者的休息、睡眠和工作, 还可能引起多种严重的并发症，临床上，进行正确的咳嗽咳痰治疗，具有重要的意义。     镇咳药物及其正确应用：镇咳药物的分类，作用机制，及其正确使用。 一、镇咳药物及其正确应用 镇咳药物种类很多，根据其药理作用机制,可将其分为中枢性镇咳药和外周性镇咳药两大类。 (一)中枢性镇咳药 该类药物对延脑咳嗽中枢具有抑制作用,根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物, 具有十分明显的镇咳作用,由于具有成瘾性,仅在其他镇咳药物治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药,如右美沙芬、喷托维林等,由于安全有效，因此临床应用十分广泛。 1. 依赖性镇咳药: (1) 可待因(codeine) :直接抑制延脑咳嗽中枢,止咳作用强而迅速,同时亦有镇痛和镇静作用。可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽,尤其是伴有胸痛的干咳。本品使用后20min起效，0,75～1h血药浓度达峰值，镇咳作用可维持3～4h。口服或皮下注射,每次15～30 mg, 每天总量一般不超过30～90 mg。可能发生的不良反应包括： ①恶心、呕吐等胃肠道症状。②眩晕、烦躁不安等神经系统的症状。小儿可引起惊厥。 (2) 福尔可定(pholcodine):中枢性镇咳药，作用与可待因相似, 可致依赖性，但成瘾性较弱。口服每次5～10 mg。可能出现的不良反应包括偶有恶心、嗜睡等。大剂量应用可引起兴奋、不安、共济失调等。 2. 非依赖性镇咳药: (1) 右美沙芬(dextromethorphan): 是目前临床上应用最广的镇咳药。本品 通过抑制延脑咳嗽中枢起镇咳作用，作用与可待因相似, 但无镇痛和催眠作用。治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用, 亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。本品起效时间为15-30min，用药后3h血药浓度达峰值，镇咳作用时间可维持3～6h。口服每次15～30 mg,每天3～4次。本品副作用少而轻微。可能出现的不良作用包括口干、便秘、胃肠道不适、头晕和皮疹等。 (2) 右啡烷(dextrophan) :右美沙芬的代谢产物, 药物副作用较少，患者的耐受性好。 (3)喷托维林(pentoxyverine) :国内使用较久的镇咳药。本品通过对延髓咳嗽中枢的抑制和对呼吸道黏膜的局部麻醉作用抑制咳嗽，其作用强度为可待因的1 /3。本品给药后20min起效，1h 血药浓度达峰值，镇咳作用可维持4～6h。口服每次25 mg,每天3次。可能出现的不良反应包括：口干、恶心、腹胀及便秘等胃肠道症状和轻度头晕等。 (4) 二氧丙嗪(dioxopromethazine)：具有较强的镇咳作用，亦有轻度祛痰和平喘作用。口服每次5～10 mg,每天2～3次。 (二)外周性镇咳药 也称为末稍镇咳药，通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。 1. 苯丙派林(benproperine) : 非麻醉性镇咳药, 兼有中枢性和外周性双重机制，可抑制外周传入神经,亦可抑制咳嗽中枢。有罂粟碱样平滑肌解痉作用和阻断肺及胸膜系的牵张感受器产生的肺迷走神经反射作用。本药对呼吸无抑制作用。也不引起便秘。用药后20min 起效，作用可维持4-7h。口服每次20～40 mg, 每天3次。可能出现的不良反应包括轻度口干、嗜睡、乏力、头昏、胃部烧灼感、食欲不振和皮疹等。 2. 莫吉司坦(moguisteine) : 非麻醉性镇咳药,作用较强。口服每次100 mg,每天3次，疗程为3～4天。短疗程使用即能减轻咳嗽症状。 3. 那可丁(narcodine) : 为阿片所含的异哇琳类生物碱,作用与可待因相当。口服每次15～30 mg, 每天3～4次。 4. 苯佐那酯（benzonatate）: 为丁卡因衍生物，具有较强的局麻作用，抑制咳嗽反射的传入神经。作用虽较可待因稍弱，但不抑制呼吸。口服每次50～100 mg, 每天3次。     祛痰药物及其正确应用：祛痰药的作用机制，常用的祛痰药物的机理以及正确用法用量。 二、祛痰药物及其正确应用 祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率。祛痰药的作用机制包括：（1）增加分泌物的排出量；（2）降低分泌物粘稠度；（3）增强纤毛的清除功能。这几种机制可互相作用，促进痰液排出。临床常用的祛痰药物包括以下几种： 1. 愈创甘油醚（guaifenesin） 本品口服后刺激胃粘膜，反射性地引起支气管分泌增加，降低痰的粘度，而产生祛痰作用。本品还有较弱的消毒防腐作用，可减少痰液的恶臭味。大剂量应用时尚有松弛支气管平滑肌的作用。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。口服每次0.2 g，每日3～4次。可能出现的不良反应包括恶心、胃部不适等。 2. 溴己新（bromhexine）： 为黏液溶解药，作用于分泌细胞胞内的黏液形成阶段，能裂解痰中类粘蛋白的酸性粘多糖结构，抑制腺体及杯状细胞内酸性粘多糖的合成，使痰液的粘滞度下降而容易排出。本品可直接作用于支气管腺体，促使黏液分泌细胞的溶酶体释出，使痰中的黏多糖纤维分化裂解；还可抑制黏液腺和杯状细胞中酸性糖蛋白的合成，使之分泌黏滞性较低的小分子糖蛋白，而使痰液的黏稠度降低，易于咳出。此外，本品还可刺激胃黏膜反射性地引起呼吸道腺体分泌增加，使痰液稀释。 口服每次8～16 mg,每天3次。不良反应包括偶有恶心、胃部不适及血清转氨酶升高等。 3. 氨溴索（ambroxol）： 人工合成的溴己新体内代谢物，作用较溴己新强。本品可直接作用于支气管腺体，促使粘液分泌细胞的溶酶体释出，使痰中的粘多糖纤维分化裂解；还可抑制粘液腺和杯状细胞中酸性糖蛋白的合成，使之分泌粘滞性较低的小分子糖蛋白，而使痰液的粘稠度降低，易于咳出。此外，本品还可刺激胃粘膜反射性地引起呼吸道腺体分泌增加，使痰液稀释。本品口服易于吸收，1h后血药浓度达峰值。体内药物绝大部分以其代谢物形式从尿中排出，少量经粪便排泄。口服每次30 ～60mg,每天2～3次。一般需连服3～5d后才明显疗效。不良反应较少，偶有恶心、胃部不适及血清转氨酶升高等。 4. 乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）： 可直接溶解粘痰中糖蛋白分子间的双硫键，降低痰液粘度。此外，本品还有直接抗氧化和促进气道纤毛的清除能力，作用较强。用法为成人每次200mg，每天2～3次。N-乙酰半胱氨酸泡腾片溶于温开水中口服，600 mg, 每天1～2次。 5. 稀化粘素（gelomyrtol forte，myrtol）： 是桃金娘科树叶的标准提取物，属于挥发性植物油。本品具有溶解粘液、促进分泌，刺激和增强纤毛运动和清除功能。口服每次0.3～0.6g，每天3次。 6. 羧甲司坦（Carbocistein）： 其分子结构中的巯基（-SH）可使黏液中的黏蛋白的二巯键断裂，降低粘滞度，并促进气道纤毛运动、加强清除能力。用法为每次0.5ｇ，每天3次。 7. 厄多司坦（erdosteine）： 本品是羧甲司坦的前体药物，口服经代谢产生三个含有游离巯基的代谢产物而发挥药理作用。口服每次300 mg，每天2次。 8. 其它 高渗盐水及甘露醇也可提高气道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流变学，从而促进粘液清除。联合应用支气管扩张剂可提高部分患者的咳嗽清除能力。     镇咳和祛痰治疗需要注意的事项包括以下几个方面，第一：应重视镇咳和祛痰的对症治疗；第二：应正确选择镇咳和祛痰药物；第三：对于镇咳祛痰疗效不佳的患者，应进一步查清其病因，给予有针对性的病因治疗；第四：推荐复方治疗。 三、镇咳和祛痰治疗中的注意事项 1、应重视镇咳和祛痰的对症治疗： 导致镇咳、祛痰症状的原因很多，因重视其病因治疗。但是对于急性和严重的咳嗽、咳痰，及时给予镇咳、祛痰的对症治疗也不容忽视。因为急性咳嗽（多由普通感冒和急性气管-支气管炎引起）和亚急性咳嗽（常因感染后咳嗽）往往影响患者的工作、睡眠和生活质量，需要常规给予镇咳和或祛痰药物治疗，而慢性咳嗽的病因复杂，一时难以查明，而且病因治疗多数起效缓慢，也需要镇咳、祛痰药物的帮助。 对于严重咳嗽的患者，如果不能给予有效的对症治疗，可能引起严重的并发症。例如笔者曾多次遇到因剧烈咳嗽引起尿失禁、多根肋骨骨折或晕厥的病例，也曾遇到一些因痰液阻塞，引起窒息的病例。对于这样的患者，镇咳和祛痰治疗是十分重要的。 2、应正确选择镇咳和祛痰药物： 如上所述，镇咳药和祛痰药的种类很多，作用机制也不尽相同，因此正确选择药物就显得很重要。现在举几种临床常用的镇咳和祛痰药物加以说明。 （1）可待因：尽管有强力镇咳作用，但是不可应用于多痰和稠痰患者、妊娠和哺乳期妇女、心、肝、肺功能不全和有精神病史的患者。本品与单胺氧化酶抑制剂同时应用时可致高热、昏迷，甚至死亡。由于本品对支气管平滑肌有轻度收缩作用，故气道阻塞的病例应慎用。应告诫患者长期应用本品可产生耐受性和成瘾性。 （2）右美沙芬：由于具有作用在延髓咳嗽中枢，治疗剂量不抑制呼吸，没有成瘾性等优点，被广泛应用于各种咳嗽的治疗。但是本品禁用于妊娠3个月以内的孕妇和精神病患者。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。 （3）喷托维林：多痰与心功能不全伴有肺郁血的咳嗽病人忌用；青光眼及心功能不全者应慎用。痰多者宜与祛痰药合用。 （4）苯丙派林：禁用于孕妇及过敏患者。本品对口腔粘膜有麻醉作用，故应整片吞服，切勿嚼碎，以免引起口腔麻木。 （5）溴己新：胃溃疡患者慎用。 （6）福尔可定：遇光易变质，应密封。 （7）愈创甘油醚：本品有刺激和扩张血管平滑肌的作用，故禁用于肺出血、急性胃肠炎、肾炎和对本品过敏者。 （8）氨溴索：注射液不应与pH＞6.3的其它溶液混合；妊娠3个月内的孕妇和胃溃疡患者慎用。 3、对于镇咳祛痰疗效不佳的患者，应进一步查清其病因，给予有针对性的病因治疗，而不能一味增加镇咳药物的种类和剂量。 例如笔者曾经遇到一例心因性咳嗽患者，给予各种镇咳、祛痰和抗感染药物治疗后无效。后来通过反复补充询问病史获知该患者从事卫生防疫工作，这次出现剧烈、顽固咳嗽前有担心“所吃青菜中有农药成分”的病史。于是给予心理疏导和抗忧郁药物治疗，终于使咳嗽症状消失。 4、推荐复方治疗： 多数患者同时有咳嗽和咳痰症状，部分患者（如感冒患者）还常伴有发热、鼻塞和流涕等其他症状。因此，临床常常应用包括镇咳和祛痰药物在内的复方制剂。在复方制剂中最常用的镇咳药物是右美沙芬，常用的祛痰药物是氨溴索、溴己新或愈创甘油醚。复方制剂中有时还含有抗过敏药物。