电视胸腔镜下胸腺切除术的护理配合.doc

电视胸腔镜下胸腺切除术的护理配合.doc 电视胸腔镜下胸腺切除术的护理配合 罗志芳,聂智容 (第三军医大学大坪医院野战外科研究所手术室,重庆400042) 我院胸心外科自开展电视胸腔镜技术(video-assisted thora-coscopic surgery,VATS )以来,已成功完成电视胸腔镜下胸内手术1 000多例,效果满意,均达到微创、安全有效、美容的目标。本文以胸腺切除为例,介绍该手术的护理配合及体会。 1 临床 1.1 一般资料 本组87例,男45例,女42例,年龄12~71岁,平均(29.7?11.4)岁。所有患者均依据临床表现、新斯的明试验阳性结果,诊断为重症肌无力。病程1月~7年,平均(7.3?2.1)个月。7例合并甲状腺功能亢进,经服用丙硫氧嘧啶片等治疗控制症状,余80例无伴随疾病。按2000年美国重症肌无力基金会提出的新的临床分型[1]:?型45例,?a型20例,?b型9例,?a型7例,?b型5例,?a型1例,?b型1例,?型0例。并按该基金会定量重症肌无力评分为3~23,平均9.8?4.7。所有患者口服溴吡斯的明治疗,剂量为90~480 mg/d,平均(221?46)mg/d。 1.2 手术方法 常规双腔气管插管静脉吸入全身麻醉,45?健侧卧位,术中健侧单肺通气,探查胸膜腔后在膈神经前方纵行切开胸膜(经左胸入路)或在上腔静脉前方纵行打开纵隔胸膜(经右胸入路)[2],暴露胸腺下极,从胸腺下极向上极游离,常规超声刀或电刀切除胸腺及其周围脂肪组织,胸腺中心静脉钛夹夹闭,标本套袋取出,避免污染伤口,术后放置胸腔闭式引流。 2 护理配合 2.1 术前准备 2.1.1 心理护理 术前1 d访视患者,全面了解患者的病情及心理变化情况,并请患者认真阅读访视单,与患者交流,耐心向患者介绍手术的必要性及重要性、目的、意义、手术方法、麻醉方式、术中、术后可能出现的问及相应的处理措施、手术对器官功能的影响、手术前后的注意事项等,以缓解患者及其家属的焦虑与恐惧心理,增强患者手术治疗的信心,以更好地、积极地配合手术,保证手术的顺利进行,减少各种术后心理并发症以及不必要的医疗纠纷。 2.1.2 仪器设备准备 术前1 d准备并检查相关仪器及设备如美国Stryker内镜摄像系统、电视显像系统、冷光源、Vallylab Force 2型氩气刀、Vallylab Force 2型高频电刀、强生豪韵超声止血刀及电凝器等运作是否正常。检查内窥30?胸腔镜、胸腔镜手术器械如腔内卵圆钳、分离钳、肺叶钳、抓钳、推结器、电凝钩、钛夹钳、套管针、保温杯等特殊腔镜器械的性能,以确保次日手术的正常开展。能用卡式灭菌锅高温高压消毒灭菌的腔镜器械可提前放入卡式灭菌盒内,于术前30 min给予高温消毒灭菌,不能用卡式高温灭菌锅消毒灭菌的特殊腔镜器械则于术前10 h置于专用器械浸泡箱中,用2%的碱性戊二醛完全浸泡10 h,达到手术灭菌后用灭菌注射用水冲洗干净后方可使用。准备胸腔镜手术的基础手术器械包,同时,应常规准备开胸手术器械、敷料、一次性用物品,以防紧急情况下腔镜手术中转开胸手术。 2.1.3 环境准备 接患者入手术间前30 min开启该手术间的层流系统,开启手术床上电热毯的加热按钮,并调节室温至22~26?。 2.2 手术配合 2.2.1 巡回护士配合 2.2.1.1 查对患者 核对无误后将患者接入手术间,通过前1天的术前访视,患者与护士再次见面时会倍感亲切,但仍需再次仔细查对患者,确定无误并且术前准备达到手术要求方可给患者在健侧上肢建立静脉输液通道。在进行每一项操作时,首先向患者解释清楚,说明目的及可能出现的不适,做好心理护理,为术后减少感染和并发症做好宣传工作。 2.2.1.2 麻醉配合 因胸腺的特殊解剖位置,一般麻醉医生均不会予患者行锁骨下静脉穿刺置管,而是在麻醉诱导后直接给予双腔气管导管插管术全身麻醉,故需保证其输液通畅。开胸 前给予健侧单肺通气,并将患侧气管插管开放使之与大气相通,使患侧肺叶萎缩,以清晰的暴露出胸腔内情况。 2.2.1.3 体位安置配合 根据手术部位要求将患者置于适当的体位,一般采取健侧45?卧位,头下垫一头圈,注意保护耳、眼睛、头部,下侧手臂前伸固定于搁手板上,外展不超过90?,上侧手臂肘屈、手臂上举,用腕带妥善固定于头架上,腋下垫一胸垫使术侧肋间隙增宽,两侧用沙袋固定,下腿伸直,上腿弯曲,两膝间垫一对折的小棉被,电刀负极板一般粘于上大腿外侧,小棉被覆盖,压腿带妥善固定于患者膝关节上3~5 cm,确保患者手术体位安全、舒适,防止着凉、坠床、电灼伤。 2.2.1.4 仪器的使用及保养 熟练连接电视摄像系统和电视屏幕,调节内镜摄像系统、电视显像系统使其达到手术需要的清晰度。常规将腔镜电视监视系统置于患者健侧肩上方,另一监视屏置于助手方便观看的位置,如果条件只允许该手术间使用一套,则可将电视摄像监视系统置于患者健侧头部。手术结束后如果有接台腔镜手术,则应及时将内镜手术仪器设备调节至待机状态;如果没有接台手术则可待各机器散热完毕后关闭各仪器电源,拔出导线,撤除导光光缆线、镜头、电凝器连接线外的无菌保护套,用软纱布蘸生理盐水将各仪器的导线以及内窥胸腔镜镜头擦拭干净,乙醇纱布重擦予以简单的消毒,然后予以保护性缠绕,缠绕圈的内径以13~15 cm为宜[3]。 2.2.1.5 做好术中护理记录、物品供应及病情动态观察 术中护理记录内容有手术物品清点登记、出入量、术中特殊用药及用量等。该手术术中应密切关注手术进程,预见性地为台上添加手术必须用物;并密切观察病情动态变化,检查健侧上肢是否受压,静脉通道是否通畅。 2.2.1.6 术后护理配合 术毕,巡回护士应同麻醉医师、手术医师一起安全护送患者回病房,并认真与病房护士做好各项交接工作。整理该手术间做好相应的消毒处理。并在术后1~3 d内对患者进行术后回访。 2.2.2 洗手护士配合 2.2.2.1 洗手前准备 手术护士提前30 min将卡式高温灭菌锅内灭菌好的腔镜器械准备好,然后洗手,整理器械台,并与巡回护士共同清点器械、敷料。凡用戊二醛浸泡过的腔镜器械一定要用灭菌注射用水冲洗干净并擦干,使之符合无菌手术的器械要求。在巡回护士的协助下给导光光缆线、镜头、电凝器连接线套上无菌保护线套。 2.2.2.2 术中配合 协助医生常规开胸手术消毒、铺巾,常规将放置胸腔镜镜头的观察孔切口位置定在腋中线第7、8肋,操作口位置定在腋前线第4肋或第5肋间和腋后线的第6肋或第7肋间。首先确定观察孔切口位置,常规切开皮肤至皮下,做一10~15 mm的小切口,采用氩气刀或电刀切割、电凝止血,中弯钳钝性分离肋间肌并刺破壁层胸膜,用中弯扩张该切口,伸入一手指探查胸膜是否有粘连,若无胸膜粘连,则可沿该切口旋入套管针,抽出套管针芯,置入内窥胸腔镜观察腔内情况,确定病灶所在部位,根据实际情况选择并做好第2个和第3个切口[4]。若有胸膜粘连,则应先将粘连分离松解,一般可将示指伸入切口内做钝性分离,形成较大腔隙后可置入套管针,旋入内镜,在胸腔镜监视下用卵圆钳夹持半张小纱布进行钝性剥离、电凝钩直接切断索条状粘连、超生刀处理5 mm以下的血管,直至完全达到手术要求。若粘连紧密不容易分离,则需中转成开胸。胸腔镜手术术中必须保证保温杯中一直供应有50?~70?的无菌温开水,并放置一片小纱布在杯中,当浸泡清洗镜头的时候对镜头有一个缓冲保护的作用,当出现镜头模糊时可用该热水浸泡清洗,干纱布擦拭镜面,以去除雾气或覆着在镜头表面的体液或血液。然后探查胸膜腔,在膈神经前方纵行打开纵膈胸膜,从胸腺下极向上极游离,常规超声刀或电刀切除胸腺及其周围脂肪组织,胸腺中心静脉钛夹夹闭,标本套袋取出,避免污染伤口,大量温生理盐水冲洗胸腔,检查无出血后可常规放置胸腔闭式引流,与巡回护士共同清点器械、敷料,清点对数后关胸。 2.2.2.3 术后器械清洗及保养 胸腔镜腔内手术器械先用水初洗,除去表面血液、黏液等残留 物质并擦干,然后再将其放置于加入一定比例高效机洗酶液的超声波医用清洗机中超声波机动清洗,然后再分类手洗,带管腔的器械一定要用相应大小的软毛刷刷洗管腔内面,各种套管针、钳子头端用合适的针头挑洗,软纱布擦拭,切忌用刀片等锋利锐器刮除器械上残留的血渍、组织等,可拆卸的器械必须拆开彻底清洗。清洗干净后用软的包布擦干,金属器械还要浸泡润滑油。胸腔镜手术器械都很精细并且昂贵,保养的好坏直接关系到器械的使用寿命及其性能,故所有特殊腔镜手术器械都要专柜保管、专人保养、定期清点整理,以保证其使用寿命及性能。 3 体会 3.1 仪器设备熟练应用,并予以妥善管理 内镜仪器、设备的好坏是保障手术顺利开展的重要因素之一。娴熟的仪器设备使用也会为手术节约很多时间。 3.2 不断加强学习,提高自身知识结构 洗手护士不但要熟练掌握胸腔镜手术器械、仪器设备的使用和手术配合,还要熟练掌握常规开胸手术配合。巡回护士应了解仪器设备的性能及连接方法,胸腔镜仪器设备的使用、管理及保养,胸腔镜手术器械、仪器设备常见故障的处理,手术当中发生各种意外在紧急情况下的正确处理。 3.3 密切关注患者的病情变化 电视胸腔镜手术虽然是微创手术,但若处理不妥当、及时,也会产生很多并发症,严重者同样会威胁生命,故我们在医疗护理过程当中切不能掉以轻心,应密切关注患者的病情变化,以确保手术安全。关键词:电视胸腔镜;胸腺切除术;手术配合;护理 中图分类号:R472?3 文献标志码:A 文章编号:1008-9993(2009)1B-0055-02 [参考文献] [1]Jaretzki A?,Barohn R J,Ernstoff R M,et al.Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards [J]. Ann Thorac Surg,2000,70(1):327-334. [2]刘远英.胸腔镜胸腺切除的护理配合[J].现代医院,2007,11(7):75-76. [3]曾 俊,任 辉.实用手术室护理学[M].北京:北京科学技术出版社,2007: 61-67. [4]潭群友,王如文,蒋耀光,等.经右胸前侧入路电视胸腔镜下胸腺切除治疗重症肌无力[J].中华外科杂志,2008,46(6):408-410. 电视胸腔镜与胸骨劈开行胸腺扩大切除治疗重症肌无力的研究 吴昊邓兴明麻晓红 北京大学深圳医院胸外科，深圳518036 【摘要】目的传统胸骨正中劈开与电视胸腔镜手术(VATS)下行胸腺扩大切除术治疗重症肌无 力(MG)的临床疗效比较。探讨VATS治疗重症肌无力的临床应用价值。方法将两组患者分 别通过胸骨正中劈开方式和VATS行胸腺完整切除和前纵隔脂肪组织清除术来治疗MG，比 较2组患者在手术时间、术中出血量、术后胸管放置时间、术后住院时间、术后发生并发症 和疗效等方面的异同。结果VATS组手术时间(90.5?11.1)min、术中出血量(103.1?8.5)mL、 术后胸管放置(2.6?0.6)d、术后住院(5.2?2.4)d等优于开胸组(92.3?12.3)min、(206.1? 28.2)mL、(5.6?1.2)d、(9.6?3.1)d;VATS组有l例术中诊断为恶性胸腺瘤改为正中开胸手 术，开胸组有2例并发重症肌无力危象，两组围术期均无临床死亡。术后全部患者得到随访， VATS组和开胸组术后缓解好转率均为75.0,。结论VATS下行胸腺扩大切除术是安全、可 行的，具有创伤小、恢复快和疗效可靠等优点。是手术治疗重症肌无力的理想方式。 【关键词】重症肌无力;电视胸腔镜手术;胸骨部分劈开 Comparison of video-assisted thoracoscopic surgery and thymectomy in the treatment of myasthenia gravis WU Hao,DENG Xing-ming,MA Xiao-hong.Department of Thoracic Surgery，Peking University ShenZhen Hospital，ShenZhen 518036，China [Abstract,Objective To investigate the value of video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)by comparing the clinic efect of thymectomy and VATS in the treatment of myasthenia gravis(MG)(Methods 28 patients who were confirmed to be MG preoperatively from July 2001 to March 2010 were divided into thoracotomy group(12 cases)and VATS group(16 cases)(Thymectomy and dissection of all fat tissue anterior to pericardium were performed in both groups(To compare the operative time，blood loss during operation，the time of postoperative drainage tube left in chest，postoperative hospitalization days，Complications after operation and the curative efect in two groups(Results In VATS group,2 cases complicated witlI MG crisis was found in thomcomy group(There was no mortality in two groups(During a followup of 6-24 months，symptom was improved in 75.0,of patients in both groups(Conclusion Maximal thymectomy with VATS is safe and feasible with the advantages of less invasion(quick recovery and good curative effect(It is an ideal choice for the surgical treatment of MG( [Key words]myasthenia gravis;thoracoscopy;thymectomy 胸腺扩大切除术被广泛应用于治疗重症肌无力(myasthenia gravis，MG)[1]。传统手术途径为 胸骨正中劈开或部分劈开暴露前、上纵隔，然后行胸腺扩大切除术。随着电视胸腔镜 (video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)技术迅猛发展，V A T S胸腺扩大切除治疗重症 肌无力快速普及，大有取代传统开胸手术之势。本文通过比较V A T S与胸骨劈开胸腺扩大 切除治疗M G的可行性、安全性、疗效观察，探讨VATS的临床应用价值。 1资料与方法 1.1一般资料2001年7月-2010年3月，收治MG28例。正中开胸组患者12例，VATS组 患者16例，详见表1。 1.2方法1.2.1术前准备:按照美国重症肌无力基金会(MGFA)分型。I型患者，无论术前 是否服用抗胆碱酯酶药物，只要临床症状稳定，可直接行手术，虽然也有文献报道轻度肌无力症状患者可中医辨证治疗[2],但目前手术治疗仍然是首选;?A及?B型患者如抗胆碱酯酶药物使用剂量较大，术前加服激素以减少抗胆碱酯酶药物用量，待临床症状稳定，再行手术，避免术后出现胆碱能危象[3]。1.2.2手术方式:开胸手术组:单腔插管全麻，平卧位。行上胸部正中切口，由胸骨上切迹向下部分劈开胸骨，暴露前、上纵隔。切除胸腺及前纵所有10组脂肪组织，手术范围上自颈部甲状腺下极，下至膈肌，两侧达肺门膈神经前缘。中注意膈神经及纵隔胸膜的保护。仔细止血，留置纵隔引流管，钢丝针缝合胸骨，缝合切口V A T S组:双腔插管全麻，左侧卧位4 5。头轻度后仰。无瘤或胸腺瘤居中及偏右侧者采用右 胸入路手术，胸腺瘤体积较大且偏左侧者采用左侧入路。切口3个，分别位于第5肋间腋中线、第5肋间锁骨中线(女性第6肋间乳房下缘)和第3肋间腋前线，每个切口长度1.0-2.0cm。膈神经前纵行剪开胸膜，上方顺胸骨和乳内动、静脉平行剪开胸膜，头侧至膈神经与胸骨交汇处，脚侧至膈肌，钝性推开胸骨后间隙并后触压，了解有无胸腺瘤。夹持胸腺下极，向上、对侧游离胸腺，在胸腺上极前方，仔细分离，钛夹钳结扎胸腺动、静脉。持续向下牵引并钝性分离，直至完整切除胸腺。依此方法游离胸腺左叶。左叶因主动脉弓影响，将主动脉弓及心包稍向后压，即可将胸腺游离至透过对侧胸膜见到左肺，其标志为左侧肺门和L6组淋结。检查胸腺标本完整，行心包左右前侧及颈深部上纵隔无名静脉旁脂肪切除。1.2.3术后处理:患者术后抗胆碱酯酶药物减半，胸骨上切迹向下部分劈开胸骨，暴露前、上纵隔。 切除胸腺及前纵隔所有10组脂肪组织，手术范围上自颈部甲状腺下极，下至膈肌，两侧达肺门膈神经前缘。术中注意膈神经及纵隔胸膜的保护。仔细止血，留置纵隔引流管，钢丝针缝合胸骨，缝合切口。V A T S组:双腔插管全麻，左侧卧位4 5。头轻度后仰。无瘤或胸腺瘤居中及偏右侧者采用右胸入路手术，胸腺瘤体积较大且偏左侧者采用左侧入路。切口3个，分别位于第5肋间腋中线、第5肋间锁骨中线(女性第6肋间乳房下缘)和第3肋间腋前线，每个切口长度1.0-2.0cm。膈神经前纵行剪开胸膜，上方顺胸骨和乳内动、静脉平行剪开胸膜，头侧至膈神经与胸骨交汇处，脚侧至膈肌，钝性推开胸骨后间隙并后触压，了解有无胸腺瘤。夹持胸腺下极，向上、对侧游离胸腺，在胸腺上极前方，仔细分离，钛夹钳结扎胸腺动、静脉。持续向下牵引并钝性分离，直至完整切除胸腺。依此方法游离胸腺左叶。左叶因主动脉弓影响，将主动脉弓及心包稍向后压，即可将胸腺游离至透过对侧胸膜见到左肺，其标志为左侧肺门和L6组淋巴结。检查胸腺标本完整，行心包左右前侧及颈深部上纵隔无名静脉旁脂肪切除。1.2.3术后处理:患者术后抗胆碱酯酶药物减半，术前服用激素者继续按原剂量服用。3日后根据患者症状改善情况决定抗胆碱酯酶药物用量。术后避免使用阿片类止痛药、氨基糖甙类抗生素等可能作用于神经肌接头类药物。 1.3疗效评价记录2组患者手术时间、术中出血量、术后胸管放置天数、术后住院天数，术 后并发M G危象，术后肺部感染发生率，术后症状缓解率等情况(结果见表2)。按de Perrot等[4]的标准评价MG胸腺切除术后手术疗效。完全缓解:停止各种药物治疗后，M G症状 及体征消失，随访至少6个月无复发;部分缓解:使用或不使用溴吡斯的明时肌力正常或仅有轻微眼部症状;无效:症状无缓解或加重。 2结果 2.1 VATS组全部16例手术于胸腔镜下完成，无1例中转开胸。1例术中误伤胸廓内动脉， 以纱球压迫控制出血后，用钛夹钳双重结扎止血，继续于胸腔镜下完成手术。无围手术期死亡，无术后出血、肺部感染、膈神经及喉返神经损伤等并发症。3例患者术后转I C U行呼吸机辅助呼气(<12 h)，呼吸情况稳定后次日拔管后。无肌无力危象、呼吸衰竭二次气管插管等严重并发症发生。术后病理诊断:胸腺瘤8例，胸腺增生8例。所有患者术后全部得到随访，随访时间4-56个月，平均18个月，4例已停用抗胆碱酯酶药物，症状完全缓解(25.0,)，8例部分缓解(溴吡斯的明减量至术前的1/2或1/3，无需服用激素)(50.0,)，3例与术前用药量相同(17.5,)，1例症状较术前加重须同时服用激素控制症状(7.5%)。胸腺瘤患者随访3个月以上，未见复发和转移。 2.2正中开胸组无术后出血、膈神经及喉返神经损伤等并发症，无围手术期死亡。3例患者术后转ICU行呼吸机辅助呼气(<12 h)，呼吸情况稳定后次日拔管后。3例患者术后出现较严重肺部感染，其中2例患者并发肌无力危象，进而行二次气管插管、呼吸机辅助呼气+气管切开。术后病理诊断:胸腺瘤4例，胸腺增生8例。所有患者术后全部得到随访，随访时间55,104个月，平均6 8个月，3例已停用抗胆碱酯酶药物，症状完全缓解(25.0,)，6例部分缓解(溴吡斯的明减量至术前的1/2或1/3，无需服用激素)(50.0,)，2例与术前用药量相同(16.7,)，1例症状较术前加重须同时服用激素控制症状(8.3%)。 3讨论 胸腺扩大切除术治疗重症肌无力疗效已被广泛认同[5]。传统开胸手术，视野暴露好，操作方便，能彻底切除胸腺及前纵隔脂肪组织，但手术创伤大，术中出血多，并发症发生率高，术后恢复慢。近年来V A T S胸腺扩大切除已广泛应用于治疗重症肌无力，但手术安全性、可行性及近期、中远期疗效等方面存在争议。国外几个大宗病例文献报道:V A T S下胸腺扩大切除术较传统手术能显著减少患者术后疼痛，缩短住院时间，减少住院费用;而术后肌无力危象发生率和症状缓解率与传统开胸手术相仿。[6]、[7]、[8]V A T S组患者手术时间与开胸组基本相仿。虽然开胸手术在直视下行胸腺切除+纵膈脂肪组织清除较V A T S下方便快捷，但术者只要熟练掌握V A T S下手术技巧，加之开关手术切口可节约部分手术时间，所以总手术时间较开胸直视手术未见明显延长。V A T S组较开胸组术中出血量明显减少，平均只有开胸手术的5 0%。因为切除胸腺时沿组织包膜操作，纵隔脂肪血供也相对较少，所以手术本身出血很少。主要出血量来自手术切口，V A T S在减少手术创伤方面优势明显。V A T S组患者术后胸管放置天数及术后住院天数较开胸组明显减少，得益于V A T S手术创伤小患者术后恢复快，有效减少住院费用。重症肌无力危象是M G术后最常见的并发症，也是术后死亡的主要原因。开胸组出现重症肌无力危象2例，V A T S组无一例发生重症肌无力危象。可能与以下因素有关:1.开胸组手术切口长、创伤大，减少机体应激反应;2.开 胸组术后因疼痛畏惧咳嗽，排痰不畅易引起肺部感染，增加诱发肌无力危象发生的因素，2 例发生肌无力危象患者术后均发生较严重肺部感染。高珂[9]等认为肺部感染是重症肌无力 患者发生重症肌无力危象的诱因，危象时又加重感染，二者交替影响;3.V A T S术后疼痛 轻，对呼吸功能影响小，减少了呼吸抑制。由此可见V A T S手术在减少患者术后肺部感染 重症肌无力危象发生上较开胸手术有一定优势。 部分学者认为开胸手术能直视下完整切除胸腺，彻底清除纵膈脂肪组织，保证术后效果。而 V A T S下对侧、颈部胸腺组织及对侧脂肪组织的清除难以保证彻底性，会影响手术效果。 本次2组患者术后随访症状缓解率相仿，证明只要掌握了正确的手术方法，V A T S治疗重 症肌无力能达到和开胸手术一样的效果。 此外胸骨劈开术影响美观，很多患者尤其是年轻女性患者，难以接受手术，延误手术时机。 V A T S手术可弥补胸骨劈开术式不足，使这部分患者积极手术，减少重症危象发生率，提 高重症肌无力治疗效果。 总之，V A T S胸腺扩大切除治疗重症肌无力安全、有效，同时能减少手术创伤及术后严重 并发症，是目前外科治疗重症肌无力的理想术式。 【参考文献】 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non-thyrogenic and non-thymic tumors of thoracic inlet who underwent VATS were retrospectively analyzed.Results:All tumors were resected intactly, and none of the operations were converted to thoracotomy. Patients’post-operative length of stay ranged from2to21days. No operationrelated death occurred. After operation, there occurred cough during drinking water in1patient, Horner’s syndrome in1patient, and pulmonary infarction in1patient.Conclusions:For non-thyrogenic and non-thymic tumors of thoracic inlet of which long diameter is less than6cm, VATS is capable of resection with better exposure, if imaging examinations indicate that tumor capsule is intact, and neither adjacent organs nor vessels are encroached, and intervertebral foramen are not enlarged. The trauma of surgery is minor and post-operation rehabilitation is quick, which reflect the advantage of minimally invasive surgery. Key Words Video-assisted thoracic surgery; Thoracic inlet; Mediastinal tumor 胸廓入口处肿瘤(tumors of the thoracic inlet)是指位于胸廓入口处的各种良恶性肿瘤,也 称之为胸顶部肿瘤(apical chest tumors)或颈胸交界处肿瘤(tumors of the cervicothoracic junction)。某些来自颈部的肿瘤,如臂丛神经肿瘤,可延伸至上纵隔。来源于胸部的肿瘤(主要 来自肺和纵隔)可超越胸廓入口累及颈部。胸廓入口处纵隔肿瘤来源多样,常见的有胸骨后甲 状腺肿、胸腺瘤(癌)、神经源性肿瘤等。虽然胸廓入口处良性纵隔肿瘤多见,但恶性亦不能完 全排除,所以,一旦确诊,如果患者无手术禁忌,应及早手术治疗。传统的手术方法有患侧后外侧 (或前外侧)切口以及经胸骨正中劈开切口,切断胸部肌肉,这些手术方法对胸骨损伤大,并发症 相对多见。近些年来,微创技术不断得到完善,但对胸廓入口处非甲状腺源性和非胸腺源性纵 隔肿瘤的胸腔镜手术治疗,还未见报道。本文总结电视辅助胸腔镜手术(VATS)治疗14例胸廓 入口处非甲状腺源性和非胸腺源性纵隔肿瘤的经验。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2004年11月?2009年12月复旦大学附属中山医院胸外科手术治疗纵隔肿 瘤的患者595例,其中胸腔镜手术治疗位于胸廓入口处非甲状腺源性和非胸腺源性纵隔肿瘤 14例,约占2.4%。其中男性11例,女性3例;年龄11~ 71岁;10例为体检时发现,1例有左侧眼 睑下垂1年余,1例发现左侧颈根部包块3个月,1例声音嘶哑1个月余,1例咳嗽2个月;左侧6 例,右侧8例。 1.2 影像学检查 全部病例均作CT检查,4例作磁共振成像(MRI)检查,均提示胸廓入口处非甲状腺源性和非胸腺源性占位。1例囊实性肿瘤的长径8.0cm,其余13例肿瘤长径2.5~ 6.0cm。影像学检查提示包膜完整,未侵及邻近器官和血管,椎间孔无开大。 1.3 手术方法 所有患者均采用双腔气管插管, 静脉复合全身麻醉。健侧卧位术中健侧单肺通气。在患侧腋中线第7或第8肋间戳孔,置胸腔镜套管,放入胸腔镜。观察胸腔内情况,在胸腔镜直视下,再作2个操作孔。操作孔多选择在腋前线第4或第5肋间和听诊三角处。切口长度0.5~1.0cm。注意保护星状神经节,避开交感神经,在病变基底部切开纵隔胸膜,在肿瘤与胸廓之间,塞一块小纱布,用吸引器将小纱布塞向瘤体深面,起到钝性分离的作用。因为病变未浸润周围组织,故易于分离。对滋养血管可以用超声刀切断。在胸膜顶处的手术操作更要以钝性分离为主,慎用锐性切割。术中均未发现哑铃型肿瘤,未进行椎管探查。标本装入袋中经腋前线第4或第5肋间操作孔取出,常规作术中冷冻切片病理检查。 2 结 果 各例肿瘤均完整切除,无中转剖胸。术后住院2~21d,无手术相关死亡。术后发生饮水呛咳1 例,霍纳综合征1例,临床诊断肺栓塞1例。术后病理诊断神经鞘瘤6例,神经节细胞瘤2例,支气管源性囊肿1例,类癌2例,表皮囊肿1例,巨淋巴结增生1例,表皮囊肿1例。 3 讨 论 根据患者的症状、体格检查、影像学检查(CT、MRI、同位素检查),不难做出胸廓入口处肺尖部肿瘤、胸骨后甲状腺肿、胸腺瘤(癌)的诊断。胸廓入口处肺尖部肿瘤可采用Paulson切口、经颈-胸切口(anterior transcervical-thoracic approach)或半蛤壳切口(hemi-lamshell)[1-2]。除少数病例需要经胸骨正中劈开或部分劈开切口外,胸骨后甲状腺肿多经颈部低领式切口手术治疗。胸腺瘤要求全胸腺切除,对较小的病变可以采用胸腔镜手术切除,也有经颈部切口手术治疗的报道[3];对较大的胸腺瘤和胸腺癌可以采用经胸骨正中劈开切口手术切除。如果考虑为臂丛神经源性肿瘤,可采取患侧颈部切口。采用此切口的目的是为了在直视下显露臂丛神经,最大限度地减少臂丛神经的损伤,尽可能地减小患者术后感觉和运动障碍。如果肿瘤较大,也可以将肿瘤从臂丛神经游离后,再联合胸部切口完整切除病变。本文讨论的胸廓入口处纵隔肿瘤不包括肺尖部肿瘤和来自颈部的肿瘤,也不包括甲状腺源性和胸腺源性肿瘤。 胸廓入口处空间狭小,有时常规后外侧(或前外侧)切口以及经胸骨正中劈开切口也难以获得满意显露,而且损伤大。胸廓入口处解剖结构复杂,相对于其他部位的纵隔肿瘤,外科治疗难度大,手术入路的选择更为重要,是手术成败的关键。有时因手术径路选择不当,增加了手术难度,而且还可能增加术后并发症。刘吉福[4]采用颈胸倒“L”型切口治疗颈胸结合区肿瘤25例,认为其创伤小,术野显露清楚,对侵犯血管或神经结构的肿瘤则更容易处理,而且可根据需要能迅速、方便地扩大切口,是胸颈部肿瘤外科入路的满意途径。但该组病例多为胸腺源性或甲状腺源性肿瘤(其中胸腺瘤11例,胸腺癌5例,胸腺增生2例,胸骨后甲状腺瘤2例)。随着电视辅助胸腔镜技术的发展,大多数良性纵隔肿瘤能够经胸腔镜切除,减少了并发症,减轻了患者的痛苦[5]。王俊等[6]322例胸部疾病胸腔镜手术经验,其中包括纵隔肿瘤16例,认为VATS是一种创伤小、患者痛苦轻、恢复快、安全性高、应用范围较广的胸外科新技术。胸廓入口处解剖复杂,有多种重要脏器、神经通过,有时术野显露不良。胸腔镜手术创伤小,对胸廓入口处的显露不亚于开放切口,而且有术野放大效果,有利于保护喉返神经、锁骨下血管和星状神经节。本组病例在胸腔镜手术切除方面都无困难,打开纵隔胸膜,手术操作以钝性分离为主,慎用锐性切割。1例由于肿瘤较大,长径约8cm,呈囊实性肿块,术中吸出囊液后,将病变完整切除,略扩大切口后取出标本。对于胸廓入口处非甲状腺源性和非胸腺源性纵隔肿瘤的手术治疗,术前影像学检查非常重要。胸部增强CT多可明确肿瘤的大小、有无完整包膜、肿瘤有无侵袭邻近器官和血管,以决定手术入路、是否适合胸腔镜手术治疗。对长径大于6cm的 实质性肿瘤,或者临床考虑恶性的肿瘤,仍以开放手术为宜。必要时行MRI检查,以排除侵犯 胸廓入口大血管的可能性。和其他位置的纵隔肿瘤一样,位于胸廓入口水平的椎管内哑铃型 肿瘤应视为胸腔镜手术的禁忌证。 参考文献 1 Dartevelle PG, Chapelier AR, Macchiarini P, et al. Anterior transcervical-thoracic approach for radical resection of lung tumors invading the thoracic inlet [J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1993,105:1025-1034. 2 KorstRJ,BurtME.Cervicothoracic tumors: results of resection by the“hemi-clamshell”approach [J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1998,115:286-294. 3 Cooper JD,Al-Jilaihawa AN, Pearson FG, et al. An improved technique to facilitate transcervical thymectomy for myasthenia gravis [J]. 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The clinical features, including operation time, operation blood loss, post-operative drainage, inci- dence of crisis, hospital stay, and the 1-year total effective rate after the operation were compared. Complicationswere treated exactly and cholinesterase inhibitorswere applied to control the symptom of MG before the operation. The whole thoracic gland and fat in the anteriormediastinum were removed. Steroid, cholinesterase inhibitors and plasmapheresis were used to prevent and cure masthemic crisis after the operation.Results No patients died in the operation and hospitalization. There was no significant difference in the operation time[(128. 14?34. 82)min vs. (130. 46?28. 71)min]andthe 1-year total effective rate after the operation (85. 8% vs. 87. 2% ) in the 2 groups(P>0. 05). The operation blood loss, postoperative drainage, incidence of crisis, and postoperative hospital stay in the median sternotomy group were higher or longer than those in the VATS group [(93. 77?21. 64)mL vs. (45. 42?10. 96)mL,P<0. 05; (174. 65?21. 64)mL vs. (101. 33?28. 76)mL,P<0. 01; 7. 84% vs. 1. 96%,P<0. 05; (14. 23?3. 17)d vs. (8. 37?1. 18)d,P<0. 05)].Conclusion VATS extended thymectomy formyasthenia gravis is safe, less invasive and effective. Preoperative preparation and the perioperative managemant can decrease the incidence ocrisis. The plasmapheresis is the key of curing masthemic crisis. Key words: myasthenia gravis; video-assisted thoracoscopic extended thymectomy; plas mapheresis [J Cent South Univ (Med Sci),2009, 34(7): 0680-04] 重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是以横纹肌神经肌肉传导障碍为特点的自身免疫性疾病,临床表现主要是眼外肌及全身骨骼肌变化不定的肌肉无力,一般清晨较轻,活动后加重,有晨轻暮重的特点。药物治疗可获短期效果,常规正中开胸胸腺扩大切除是治疗重症肌无力的有效方法[1-2],但该手术创伤大,是典型的小手术大切口,而胸腔镜手术具有微创的优点[3-4]。现将我科2000年1月至2007年6月采用两种方法行胸腺扩大切除治疗MG病人102例的对比分析报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 总病例102例,常规开胸组和胸腔镜扩大胸腺切除组各51例,两组在性别、年龄、病程、Osserrman分型(?型为眼肌型,?型为全身型,?期为延髓肌型)及病理差异无统计学意义(表1,P>0.05)。全组102例均有不同程度的眼碱下垂症状,有明显的晨轻暮重的特点,抗胆碱脂酶药物治疗有效,均经新期的明试验阳性及肌电图检查,由儿科或神经内科确诊。全组病例术前均行胸部CT检查, CT发现有胸腺瘤者从本组剔除。 1. 2 外科治疗及围术期处理 常规正中开胸组在全身麻醉下胸骨正中切口手术切除胸腺并清扫前纵膈脂肪,手术中如破损 胸膜则放胸腔闭式引流,否则放纵膈引流管。胸腔镜组采用全麻双腔气管插管左肺单肺通气下手术,左侧30?~45?卧位。于腋中线5 ~6肋间、腋前线3~4肋间、锁骨中线5肋间分别作1cm切口,电钩游离粘连,沿膈神经前方切开纵膈胸膜,钝性加锐性游离胸腺及清扫脂肪,胸腺上极小血管采用钛夹闭合,术毕将腋前线3 ~4肋间操作孔扩大1~2 cm,将切除的胸腺及纵膈脂肪组织放入标本袋内从该切口取去,清洗胸腔, 胸腺创面喷生物蛋白胶帮助止血,经腋中线5~6肋间切口安置右胸引流管,无中转开胸病例。术前给予口服溴吡斯的明60~180 mg, 3~4次/d,术前半月起加用强的松5 ~10 mg/d,调整病人到症状基本消失,合并甲亢的病人先控制甲亢症状,待T3和T4正常再手术;麻醉前用药仅用鲁米那纳或不用药,采用头孢一或二代抗生素预防感染;术日晨进手术室前口服溴吡斯的明1次,术毕回ICU,当神志清楚、自主呼吸好、睁眼握拳有力时停止人工呼吸并拔除气管插管,观察1 h后病情稳定即恢复术前剂量的溴吡斯的明和强的松口服。 1. 3 术后肌无力危象的处理 102例胸腺扩大切除术后发生肌无力危象5例(4. 8% ),其中胸腔镜组1例(1. 96% ),常规正中开胸组4例(7. 84% ),均为Osserrman分型II型、III型女性病例,术前病程>1年,溴吡斯的明剂量>480 mg/日,均发生在术后24~72 h和气管插管拔除后,其中肌无力危象4例,反拗性危象1例,共同表现为呼吸困难。立即给予气管插管呼吸机呼吸,并调整抗胆碱酯酶药及皮质激素用量,经胃管给药,床旁使用血浆交换疗法清除血浆中乙酰胆碱受体抗体、单核淋巴细胞等。 5例危象病例经血浆交换(4例1次, 1例3次)后均短期内撤离了人工呼吸机,痊愈出院。 1. 4 临床疗效判定及随访 102例患者随访6个月21例, 12个月81例,平均10. 6个月,按Osserman疗效评价标准判定治疗效果(稳定缓解:术后逐渐停用抗胆碱酯酶药,无症状复发;药物缓解:术后药物剂量减少但不能停药,肌无力症状比术前明显减轻;无变化:术后病情及药物用量无变化)。 1. 5 统计学处理 采用统计软件SPSS11. 5进行数据处理,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0. 05为差异有统计学意义。 2 结 果 本组102例胸腺扩大切除术后病理检查均为胸腺增生,全部顺利出院,无死亡病例。随访近1年,胸腔镜组和常规手术组总有效率分别为87. 2% (44 /51 )和85. 8% ( 43 /51 ),其中稳定缓解分别为23例和22例,药物缓解分别为21例和21例,无变化者分别为7例和8例。胸腔镜胸腺扩大切除术中失血量、术后引流量、术后住院天数及危象发生率均低于常规正中开胸,差异有统计学意义(P<0. 05),两组手术时间及术后有效率差异无统计学意义(P>0. 05) (表2)。 3 讨 论 目前对重症肌无力的治疗,尚无一种可靠的方法可单独获得良好的效果。大多数临床实践证明胸腺切除治疗重症肌无力有效率在70%以上,手术切除胸腺既可切除全身免疫反应的胸腺 组织,又能减少外围淋巴组织中的致敏淋巴细胞从而阻止病情进展,因此可获得良好的疗效,因手术治疗效优于单纯药物治疗,所以应积极提倡手术切除胸腺来治疗重症肌无力[1-3,5],并结合药物、血浆交换、免疫治疗等进行综合治疗。眼肌型重症肌无力通常被认为是重症肌无力的早期阶段,尽管药物治疗有效,但随着病情的发展,部分患者会发展成为全身型,同时长期服药也有副作用,因此应尽早手术治疗[1]。儿童胸腺切除后对细胞免疫功能和生长发育在理论上会有一定影响,但在临床实践中并未发现明显异常[1],本组20例<15岁的儿童胸腺切除术后随访也未发现发育异常及与免疫功能相关的并发症。 经典的常规胸骨正中切口胸腺切除的范围包括完整的胸腺及前纵膈脂肪组织,因为前纵膈脂 肪组织中可能有异位的胸腺小体,扩大切除有助于减少复发和提高远期疗效[6]。但胸骨正中切口破坏了胸廓的完整性和稳定性,影响心肺功能及外观,是典型的小手术大切口。胸腔镜可以将前纵膈这个空间清晰成像并有放大作用,通过牵拉及不同角度的入镜可使颈深部及对侧前纵膈结构暴露清楚,从而达到与胸正中切口相同的暴露[3]。本组胸腔镜胸腺扩大切除手术时间及总有效率与常规组差异无统计学意义(P>0. 05),但术中失血量及术后引流量少于常规组,术后住院天数及危象发生率也低于常规组,差异均有统计学意义(P<0. 05),全组胸腔镜下胸腺扩大切除术均在全腔镜下完成,无大出血等并发症及中转开胸者,术后亦无外科并发症,手术标本也仅需将某一操作孔扩大1~2 cm即可取出,不需再增加辅助切口,说明胸腔镜胸腺扩大切除治疗重症肌无力安全、微创、有效[3-4]。当术中遇到大出血或胸腺瘤>5 cm影响手术时应以手术安全为重,果断中转开胸或增加辅助切口。 重症肌无力危象是术后常见并发症,也是术后早期死亡的主要原因之一[7-9]。无论是肌无力 危象、胆碱能危象或反拗性危象,共同表现是呼吸困难及缺氧,因此,术后应密切观察呼吸情况, 一旦发生危象,应立即气管插管和人工呼吸机辅助呼吸,及时清理呼吸道分泌物并保持呼吸道 通畅[3]。在此基础上,根据观察病人的瞳孔、心率、口腔及气管分泌物、肠鸣音、肌颤情况 对危象进行分类鉴别,采取各种综合措施包括调整溴吡斯的明和皮质激素等药物剂量、免疫 治疗及血浆交换等方法挽救病人生命。本组术后发生危象5例,均为Osserrman分型II型、 III型女性病例;术前病程在1年以上,溴吡斯的明剂量在480 mg/d以上,术后病检为胸腺瘤3 例,胸腺增生2例;均在术后当天拔除气管插管并按常规口服药物,但在术后24~72 h内出现咳 嗽无力、呼吸困难,其它临床表现常常互相矛盾,难以明确肌无力类型,从而给临床抢救增加了 难度,作者认为瞳孔大小、肠鸣音亢进或减弱对判断肌无力类型有较重要的意义。本组术后 肌无力危象发生后,立即采用气管插管人工呼吸机呼吸,保持呼吸道通畅[3,10],积极采用床旁 血浆交换疗法,去除血浆中致病抗体及蓄积的胆碱酯酶抑制剂,取得了快速显著的疗效,其中4 例在1次血浆交换后、1例在3次血浆交换后顺利停止人工呼吸机治疗并拔除气管插管,康复 出院。 本组随访近1年,胸腔镜组和常规手术组总有效率分别为87. 2%和85. 8%,部分患者症状改善 不明显,这是因为尽管手术切除胸腺后虽去除了胸腺在重症肌无力形成中的作用场所,但已进 入血液中的特异性免疫细胞仍可持续作用,只有当该特异性免疫细胞逐渐消失后才能显出临 床效果,因此手术后肌无力症状仍可持续一段时间, 1年以后病情逐渐稳定,但总的趋势是随 着时间的延长,疗效越来越好[5],这有待于更长时间的随访验证。 综上所述,胸腔镜扩大胸腺切除是治疗重症肌无力的安全有效的办法,病程长及术前用药量大 的病人术后发生危象的可能性增加[7,9],充分的术前准备和围术期处理是预防术后危象的关 键,血浆交换疗法是挽救肌无力危象病人生命的快速显效的措施。 参考文献: [ 1 ] Shahrizaila N, Pacheco O A, Vidal D G, et al. 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