痛风性关节炎的中西医治疗及饮食调护

痛风性关节炎的中西医治疗及饮食调护 北京中医药大学东方医院 张春艳   一、概述 （一）概念 1. 痛风：是嘌呤代谢障碍及（或）血尿酸升高，尿酸结晶沉积到软组织致急性或慢性病变，所引起的一组临床综合征，其主要临床现是反复发作的关节炎和（或）肾病变。 2. 高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限。 （二）背景 （幻灯 3 ）图表展示的是血清尿酸平均水平的变化趋势。由图表可看出 1983 年、 1997 年和 1999 年，我国男性和女性患者，随着年代发展，血尿酸的水平在不断升高。 （幻灯 4 ）图表展示的是高尿酸血症的患病率。由图表可看出，南京社区、山东沿海、山东海阳三个地区男性高尿酸血症的发病率远高于女性患者。 （幻灯 5 ）图表图表展示的是痛风的患病率。有图表可看出南京社区、山东沿海、山东海阳三个地区男性痛风的患病率远高于女性患者痛风患病率。 （三）尿酸简介 1. 概念：尿酸是嘌呤代谢的最终产物 2. 体内尿酸来源： （ 1 ）外源性：食物中的核甘酸的分解。 （ 2 ）内源性：内源性嘌呤合成，核酸分解产生。 3. 尿酸的代谢 凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加。 （幻灯 7 ）图片展示的是尿酸代谢的过程，可看出，内源性尿酸生成占人体尿酸 80% ，外源性尿酸只占到 20% 。 （四）高尿酸血症简介 1. 引起高尿酸血症的病因： （ 1 ）原发性：①尿酸排出过少；②尿酸产生过多。 （ 2 ）继发性：核酸代谢加速、肾脏排泄尿酸过低、药物性、其它。 2. 原发性高尿酸血症原因 （ 1 ）尿酸清除过少：约占痛风病人的 90% 。 ①限制嘌呤饮食 5 天，尿尿酸定量 <600mg (3570umol)/d 。 ②通常肾功能和尿酸的生成正常 ③可能机制：滤过减少，肾小管重吸收增加或分泌减少。 ④可能病因：多基因遗传缺陷。 （ 2 ）尿酸产生过多：占原发痛风的 10% 。 ① 5 天限制嘌呤饮食后，尿尿酸 >600mg/d,( 普食时尿尿酸 >1000mg/d) 。 ②病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷。单基因酶的缺陷： PRPP 合成酶， PRPPAT ， HPRT 。 二、痛风的西医治疗 痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为 40 岁左右；男性多见，女性只占 5% ，且多为绝经后妇女；约 50% 有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节炎中，痛风性关节炎占 5% 。可分为四个阶段：无症状期、急性期、间歇期、慢性期。 （一）临床表现 1. 无症状期 （ 1 ）只表现为高尿酸血症而无任何症状。 （ 2 ）由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风。 （ 3 ）高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关。 2. 急性关节炎期 （ 1 ）机制：体内尿酸增高，尿酸盐结晶在关节腔内的沉积，局部白细胞吞噬尿酸盐结晶，细胞内的溶酶体等破坏，释放蛋白水解酶，激活肽组胺和趋化因子，炎症细胞释放 IL-1 ， IL-6 及肿瘤坏死因子（ TNF ），导致局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集，表现为急性关节炎。 （幻灯 13 ）图片显示的是急性痛风关节炎的表现。可观察到患者右脚第一跖指关节，出现红肿状态，即急性痛风关节炎的表现。 （ 2 ）急性关节炎特点： ①第一次发作多于凌晨突然发生，发作突然， 24~48h 达到高峰。 ②发作部位多在足第一跖趾关节，也可发生于足弓、踝、跟、膝、腕、指和肘关节。 ③多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液。 ④主要表现为关节的红、肿、热、痛。 ⑤可有全身症状：患者可出现发热，持续 1-20 天，经治疗缓解或自行缓解。 ⑥急性期后少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。 3. 间歇期 间歇期指的是两次发作之间的静止期，大多数患者痛风关节炎可反复发作，少数只发生一次。间隔时间不定，可间隔 0.5-1 年，少数长达 5-10 年。未用降尿酸药物者，发作次数渐趋频繁。 4. 慢性期 （ 1 ）慢性关节炎。 （ 2 ）痛风石：出现于病后 3-42 年，平均 11 年，小于 5 年者少见，多见于耳廓、手、足、肘、膝等。 （ 3 ）肾脏病变：可表现为痛风性肾病、尿酸性肾石症等。 （幻灯 16 ）图片显示的是慢性关节炎和痛风石沉积在耳廓和关节部位。 （二）实验室检查 1. 血常规， ESR ，血 UA 、肝肾功能、 CRP 、尿常规， 24h 尿 UA 、 Pro 定量，滑囊液检查，痛风石活检。 2. 关节 X 线检查。 3. 泌尿系统超声。 （三）诊断 1. 痛风性关节炎的诊断： （ 1 ）急性关节炎发作一次以上，在一天内达发作高峰。 （ 2 ）急性关节炎局限于单个关节。 （ 3 ）整个关节呈暗红色。 （ 4 ）第一脚趾跖关节肿痛。 （ 5 ）单侧跗关节炎急性发作。 （ 6 ）有痛风石。 （ 7 ）高尿酸血症 . 男 >7mg(416umol), 女 >6mg(356umol) 。 （ 8 ）非对称性关节肿痛。 （ 9 ）发作可自行终止。 凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即可确诊。 2. 在临床中常以下列三项作为诊断依据： （ 1 ）典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。 （ 2 ）关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。 （ 3 ）痛风结节中有尿酸结晶发现。 凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风。 （四）鉴别诊断 1. 类风湿关节炎： 类风湿关节炎通常发作部位在小关节，如双手掌指关节，近端指间的关节，腕关节等，呈对称性关节炎；实验室检查伴有类风湿性因子阳性，血沉 C 反应蛋白增高； B 超检查可观察到关节滑膜炎表现；类风湿关节炎的血尿酸通常是正常的。 2. 创伤性关节炎： 往往有明显的外伤史，表现在外伤部位的关节肿胀、疼痛，通常不伴有高尿酸血症。 3. 化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎： 通常有明显的感染病史，实验室检查可有白细胞增高，包括血沉、 C 反应蛋白炎症指标增高，通过抗感染治疗症状明显缓解，通常不伴有高尿酸血症。 （五）治疗 痛风的治疗方式包括：一般治疗、无症状期的治疗、急性关节炎期治疗、间歇期和慢性期的治疗、其他五个方面。 1. 一般治疗 （ 1 ）控制体重，避免肥胖。 （ 2 ）饮食：低嘌呤饮食。 （ 3 ）避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉。 （ 4 ）多饮水。 （ 5 ）发作间期适当运动。 （ 5 ）注意有无影响尿酸排泄的药物。 （ 6 ）积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等。 （幻灯 23 ）图表显示的是食物中嘌呤含量。表格中可看到动物内脏、海鲜、肉类等含嘌呤相对较高； 蔬菜、水果、蛋、牛乳、糖和谷物类含 嘌呤 较低，也就是这类食物是适合 高尿酸血症以及急性痛风关节炎患者食用的。 2 、无症状期的治疗 目前意见不一，一般应进行生活方式调整，定期复查。若血尿酸仍大于 8mg ，尿尿酸 >1100mg ，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素。 3 、急性关节炎期治疗 （ 1 ）卧床休息 （ 2 ）药物治疗： ①秋水仙碱：发作 24 小时内服用疗效最好， 24 小时后疗效减低；用法： 1mg ，每日三次口服。 ②消炎镇痛药。 ③糖皮质激素。 ④中医中药：中药口服、外敷，关节理疗。 （ 3 ）糖皮质激素的用法： ①关节腔内注射：适用于 1 － 2 个关节严重受累者，如得宝松。 ②静脉注射：适用于多个关节受累，如氢化可的松，氟美松，甲强龙。 ③口服：适用于病情轻者：强的松，初始剂量 0.5/kg ，此后每天 5mg ，口服不超过一周，停用或改用其他疗法。 4 、间歇期和慢性期的治疗 （ 1 ）目标：预防急性痛风性关节炎发作、保护肾脏、消除痛风石。 （ 2 ）方法：抑制尿酸生成、加速尿酸排泄。 （ 3 ）抑制尿酸生成的药物： 别嘌呤醇：可抑制黄嘌呤氧化酶，减少 UA 生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用。剂量为每日 0.2-0.6g ，分次口服，维持量 0.l-O.2g/d 。副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏。 肾功能不全者剂量减半。 （ 4 ）促尿酸排泄的药物： ①机理：主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。 ②丙磺舒： 0.25 ， 1~2 次 /d ，直至 1.0~2.0g/d 。 ③苯溴马隆： 50mg/d ，可加到 100mg/d 。 ④副作用：过敏性皮炎，发热，胃肠反应，诱发痛风急性发作。 （ 5 ）两类药物选用原则 ①肾功能中度以上损害 (CCr ＜ 35ml/min ＝者，及 / 或尿酸排出过多时 (24h ≥ 3500umol) ，肾脏多发结石，大结石有梗阻症状，明显痛风石，由于尿酸生成增多致血尿酸特别高 ( 继发性痛风 ), 均应用抑制尿酸合成药物。 ②肾功能正常或轻度损害者，尿酸排出正常或减少者，可用促尿酸排泄药物。 5. 其他方法 （ 1 ）增加尿路中尿酸的溶解度，促进尿酸结石溶解，可以每次餐前口服碳酸氢钠或枸橼酸盐。 （ 2 ）血液透析等。 三、痛风的中医治疗 （一）中医学对痛风的认识 1. 祖国医学中“痛风”之名始于金元，在《丹溪手镜》中，除“痹”外，单列“痛风”。 2. 《丹溪心法·痛风》曰“昼静而夜发，发时痛处赤肿灼热，其有热甚者，如抽薪饮之类，亦可暂用，先清其火而后调其气血。” 3. 吴鞠通所著《温病条辨》指出“湿聚热蒸，蕴于经络”，并创立了宣痹汤治之。 （二）痛风的病因病机 1. 脾肾不足 脾虚，则水湿不化，痰浊内生；肾虚，则气化失司，水浊内停，痰浊凝滞经脉，痹阻经络，发为痛风。 2. 饮食失节 过食肥甘厚味，饮酒无节，及脾肾不足，则痰浊内生，郁而化热，留滞于关节、筋脉之间，痹阻不通，发为痛风。 3. 外感病邪 久居湿地，冒雨涉水或汗出当风，风寒湿热之邪内侵，留滞于肢体筋骨之间，经脉痹阻发为本病。 4. 外伤 局部外伤，瘀血内阻，痹阻经脉气血，诱发本病。 痛风性关节炎急性发作，发病以脾肾两虚为本，湿、热、瘀毒为标，热毒重可生湿，湿邪盛于经脉，终致湿热交互为患，证属正虚邪实。 （三）中医辨证治疗 治疗要点是急性期，着重于湿热痹，清热除湿通络。慢性期，着重于活血化瘀，化痰除湿，同时不忘调整脏腑阴阳，扶助正气，注重调理脾肾。 1. 湿热痹阻： （ 1 ）证候特点：关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，常伴有发热、恶风、口渴、烦躁，便干尿黄等症状，舌质红或绛，苔黄腻，脉弦滑数。 （ 2 ）治则：清热祛湿，通络止痛。 （ 3 ）方药：四妙散合白虎汤加减。黄柏 15g 、苍术 15 g 、牛膝 15 g 、 薏苡仁 30 g 、生石膏 30-120g 、知母 15g 、木瓜 15g 。 （ 4 ）加减热甚者：加栀子、连翘、忍冬藤；湿胜者：土茯苓、车前子、川萆薢；上肢：片姜黄、桑枝；下肢：牛膝、独活 ；伤阴者：生地、玄参、麦冬、天花粉。 2. 寒湿痹阻证： （ 1 ）证候特点：关节肿痛，屈伸不利，或见局部硬结或痛风石，伴肢体重浊麻木，喜温恶冷，小便清长，大便溏薄，舌淡红或淡胖，脉脉弦紧或沉紧。 （ 2 ）治则：祛风散寒，祛湿通络。 （ 3 ）方药：薏苡仁汤合乌头汤加减。薏苡仁、麻黄、独活、防风、苍术、桂枝、制川乌等。 3. 痰瘀阻滞： （ 1 ）证候特点：关节疼痛反复发作时轻时重或疼痛固定，局部硬结，或见痛风石，或关节畸形，局部皮肤色暗，舌质暗可见瘀斑瘀点，苔白或黄，脉涩或沉涩。 （ 2 ）治则：活血通络，化痰散结。 （ 3 ）方药：复元活血汤合二陈汤加减。 半夏、茯苓、柴胡、瓜蒌、当归、穿山甲、桃仁、红花、制大黄。 （ 4 ）加减：痛甚者：加莪术、全蝎、乌蛇；瘀甚者：丹皮、赤芍、蒲黄、路路通；皮下结节，痛风石者：白芥子、胆南星；肿甚者：防己、木瓜、土茯苓、泽泻。 4. 脾肾阳虚： （ 1 ）证候特点：关节肿胀疼痛，伴腰膝酸软，畏寒肢冷，纳呆便溏。舌质淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉缓或沉细。 （ 2 ）治则：温肾健脾。 （ 3 ）方药：金贵肾气汤合四君子汤。附子、肉桂、山萸肉、山药、熟地、泽泻、茯苓、车前子、党参、炒白术。 （ 4 ）加减：呕恶者：半夏、生姜；畏寒甚者：补骨脂、杜仲、仙灵脾。 5. 肝肾阴虚： （ 1 ）证候特点：关节肿胀疼痛反复发作，时轻时重。关节变形，屈伸不利伴腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗。舌干少津苔薄或无苔，脉细数。 （ 2 ）治则：补益肝肾。 （ 3 ）方药：大补阴丸加减。知母、黄柏、生地、熟地、龟板、枸杞子、山萸肉、丹皮、赤芍、海桐皮、川牛膝、忍冬藤。 （ 4 ）加减：伴痰瘀：白芥子、炮山甲。 （四）饮食治疗 1. 冬瓜芹菜粥： 冬瓜 100g 芹菜 50g 粳米 150g 加水煮至瓜烂米熟汤稠即可服用。清利下焦湿热，促进尿酸排出。 2. 百合薏米粥 : 百合、薏苡仁、粳米各 20g ，用法：将三味洗净后放锅中煮粥 , 每日分中、晚两次服完。 《世医得效方》云“薏苡粥治久风湿痹 , 补正气 , 除胸中邪气、和胃肠、消水肿、久服轻身益气” ; 《神农本草经》曰“主筋急拘挛、不可曲伸、风湿痹”。薏苡仁清热、利湿、除痹。 3. 土茯苓粥： 土茯苓 30g, 生薏苡仁 50g, 萆薢 15g, 川牛膝 10g, 粳米 100g 。 用法 : 先用粳米、生薏米仁煮粥 , 再加入其他药 ( 碾粉 ) 混匀煮沸食用。 （五）饮食与血尿酸的关系 痛风性关节炎饮食非常重要，所以要严格控制饮食，指导患者搞认清哪些食物中可以升高血尿酸。 1. 啤酒、白酒使血尿酸升高，适当红酒可轻微降尿酸。 2. 含果糖饮料使血尿酸升高，无糖饮料不影响血尿酸。 3. 咖啡可降尿酸，但并非是咖啡因的作用。 4. 维生素 C 可降尿酸。 5. 肉类及海鲜使血尿酸升高。 6. 奶制品有降尿酸作用