腹腔镜、硬质胆囊镜、软质胆道镜三镜技术在保胆取石(息肉)术的临床应用

腹腔镜、硬质胆囊镜、软质胆道镜三镜技术在保胆取石(息肉)术的临床应用 腹腔镜、硬质胆囊镜、软质胆道镜三镜技术在保胆取石 (息肉)术的临床应用 ?论著. 腹腔镜、硬质胆囊镜、软质胆道镜 三镜技术在保胆取石息肉术的 临床应用 危少华张同领李伟任杰潘峻李保磊谷春伟吴浩荣 【摘要】 目的探讨应用腹腔镜、硬质胆囊镜、软质胆道镜三镜技术在微创保胆取石息肉术 治疗胆囊结石息肉的临床应用价值。方法对年月至年月苏州大学附属第二医 院肝胆外科采用三镜联合保胆取石息肉术的胆囊结石息肉例患者的临床资料进行回顾性 分析。结果例患者中例胆囊结石和例胆囊息肉应用腹腔镜、硬质月日囊镜成功取净结石 和息肉;例胆囊结石联合应用三镜取净结石;例患者中转腹腔镜胆囊切除术。取出结石的 病例中,单发结石例,多发结石例,结石数?颗,直径.?. 。例胆囊息肉样病变 中,单发例,直径.?. ;多发例,直径.一. 。手术时间?,平均。 术后平均住院时间 。均无手术中或术后并发症发生。随访年,胆囊内结石复发例,复发率 .%。结论腹腔镜、硬质胆囊镜、软质胆道镜三镜技术在保胆取石息肉术的应用足安全可行 的,能提高结石取净率,增加保胆成功率。 【关键词】 胆囊疾病;腹腔镜检查; 内窥镜检查,消化系统 , /?, , , ,?, ?, ?,. ,, , : .?:..】 ,. .; ;.: . .. ,., ,, . . ?. . . . .%. ,. 【 】 ;, 随着医学对胆囊功能重要性及胆囊切除后对人 视。随着内镜技术的迅速发展,保胆取石技术已经 体产生不良影响的认识不断提高,实践证明对胆囊 进入一个新阶段。内镜可以直视肝内外胆管和胆囊 疾病一味采取传统的胆囊切除术并不合理。近年来 腔内黏膜的真实面貌,可以在直视下清楚地取净结 保胆取石的观点已越来越受到外科医生和患者的重 石和息肉,大大降低了残石率。自年月以 来,我院采用腹腔镜、硬质胆囊镜、软质胆道镜三镜 :./...... 联合技术实施微创保胆取石息肉术,取得了良好 作者单位:江苏省,苏州大学附属第二医院肝胆外科 的临床效果,现总结如下。 通信作者:吴浩荣,:.? 万方数据垡萱坦 拄盘查垫笙旦差鲞望坦』鱼,丛业,:堑,堂 能取,或未见且开汁细流自胆囊管喷出,改用软质胴 资料与方法 道镜探锥胆囊颈管,将胆囊颈管残余结石取尽.对较 一、一般资料 大绐石胆囊管嵌顿不易取出者,采用气压弹道碎石。 术组患者例,男例,女例;年龄? 反复探查后,确定胆囊内无残留结石,以旬可吸收 岁,平均岁。 例巾胆囊结石例.结石无 线连续缝合胆囊底部切。腹腔镜探钱胆囊创面无 症状例;小腆型上消化道症状例;有胆绞痛 渗漏,洗净腹腔内积液后,间断缝合脐旁腹肇切及 发作史例;结行合并息肉例;胆囊息肉样病变 脐缘下切。结石无法取尽者改为常规腹腔镜胆囊 例,竹发息肉例,卣径.?. ;多发息内 切除术。术后随访年。 例,商径.~. 。 结 果 二、手术方法 采腹腔镜操作摄像系统及迷你腹腔镜 一、下术结果 公司,美国;电子胆道镜,只奉, 本组例患者中例胆囊结打和和例胆 硬质胆囊镜桥牌.??国.配套取石网镌及活检钳。 囊息肉心用腹腔镜、硬质胆囊镜成功取净结石和息 囊泥沙样结右吸取箱设备图。 肉,其中例在两镜基础上联合软质胆道镜完成保 肌取石,例胆囊管结石嵌顿无法取出结石中转 。例因多发黏膜下结石,应家属要求转,其 余例均完成保胆取右或息肉摘除术.术中完全 取净结了于或息肉。例胆囊结石中,例为单发结 矗.例为多发结石,结石数一颗。商径.? . 。例胆囊息肉样病变。例为单发息肉,息 肉直径】.?. ;例为多发息内,息肉直径 .?. 。发现并清除胆囊黏膜下结右例。最 少例窝,最多例窝,结石呈泥沙样,无法计 :阿彳篮;:探部于证钩;:吸取箱;:碰质胆囊镜 数。例较大结再胆囊管嵌顿不 易取出,采用气压 田硬质胆囊镜及其附属设备 弹道碎石。平均手术时问为?。 二、术后观察和随访 所有患者均采用气管内插管,静脉复合全身麻 保胆患者术后第天进低脂流质饮食,患者 醉,脐旁处做一长. 切几.气腹针穿和建奇气 术后第天进流质饮食。例保胆患者均无手术 腹,置人,置入迷你腹腔镜探查胆囊及肝外肌 巾或术后并发症发牛。例患者手术后个月复查 道系统,检查足甭有异常,确定胆囊位置。在距胆囊 超发现胆囊内小结石,考虑术中残留,此例均系 . 底最近右肋缘下位置做一 切几,骨 联合三镜取石患者;例患者术后个月复查超. 。经此孔朋腹腔镜抓钳将胆囊底部提拉至腹 发现胆囊内有?枚小结石,术后年复查,发现 壁切口。’丝线缝吊针牵引。于胆囊底切开一小 胆囊有?枚结石,考虑为结石复发.复发率为 口大小可根据结石大小调整。置人大号直径 .%表其余患者短期随游尤异常。 . 硬质肌囊镜,吸堪胆汁后,低压注水探查胆 表 例保月患者的清疗情况 囊,对直径. 的结石.用网套钉取出.对直 径. 的结打以及泥沙样结石用胆囊泥沙样 请疗触胆粥一腮稀石膏黼翥絮鬟鬻 结石吸取箱取【。月囊息肉用特制的高频电凝导丝 两镜。三镜‘ 先凝固息肉根部,再用活榆钳清除息肉。更换末端 一 一 套有吸取箱的巾号镜直径. ,近距离观察 注:‘腹腔镜联合硬质胆囊镜;‘隍腔愤、硬质胆囊饿联合软质 胆囊黏膜.用推、压手法清除胆囊黏膜表面的胆泥和 胆道镜 飘浮的絮状物。活榆钳撑,黏膜后,用挤、压、冲等 讨 论 手法,清除胆囊黏膜下的结石。取尽胆囊腔结石后, 用硬质胆囊镜探丧胆囊管,如发现有胆囊管结石不 随着医学对胆囊功能重要性及胆囊切除后对人 万方数据虫堡萱适盐魁盘走垫生』旦筮鲞筮塑些也堡?蟹:丛型垫:坠::? 体产生不良影响认识的不断提高,保留胆囊功能越 切口;胆囊底在腹壁的投 影随肝脏位置而不同,个体 来越得到认可?。近年随着腹腔镜和胆道镜等微 差异大,在迷你腹腔镜直视下,距胆囊底最近处右肋 创技术广泛应用于临床,保胆手术技术亦发生了变 缘下位置小切口抓取胆囊,比直接切开腹壁抓取胆 化,胆囊造瘘取石术既往术中因无法直视胆囊内部 囊定位更加准确,更为快捷、方便,而且切口较小,达 结石情况,仅凭手的触觉有无结石极不可靠。结石, 到了微创手术的目的。关腹前,使用腹腔镜能观察 包括碎石屑的遗漏,成为结石高复发率的元凶。使 胆囊缝合创面足否有胆汁渗漏及腹腔内冲洗液残留 用腹腔镜和胆道镜联合微创保胆取石不但充分体现 情况,吸清残余渗液,减少了腹腔污染;对探查发现 了微创技术的特色,而且通过内镜直视下清楚地取 不适合保胆的患者可及时中转腹腔镜胆囊切除术。 尽结石和息肉,大大降低了结石残留掣”一。 硬质胆囊镜可近距离观察胆囊黏膜,将其放大? 一、微创保胆取石的适应证与禁忌证 倍,图像清晰稳定,容易发现微小病灶,并能将胆 保胆取石术适应证目前元统一,一般认为 囊腔内直径. 而. 的结石通过取石 适应证包括:胆囊功能正常是行保胆取石术必 网篮顺利取出;其独有配套的 吸取箱可较方便地取 出直径. 须具备的条件。可以通过胆囊大小及正常壁厚,以 的结石以及泥沙样结石,对于清除 及超测定空腹与脂肪餐后胆囊收缩面积% 胆囊黏膜下结石,清除胆囊黏膜表面胆泥及絮状物 两项指标反映;无临床症状或仅有轻微上消化 也具有重要的临床意义。硬质胆囊镜还附有活 道症状;儿童胆囊结石;良性的胆囊息肉样 检钳,电凝钳等设备,使其在发现和处理胆囊息肉时 病变;保胆意向强烈。拒绝胆囊切除,胆囊功能 有特殊优势。由于其镜身配有进水孔和吸引孔,易 未完全丧失的患者,尤其是年轻患者;微创保胆 于调常胆囊腔内压力,不易因胆囊内压力太大而导 取石须具备基本的腹腔镜技术和设备条件。术前彩 致细小直径~ 石头进入胆总管。本组所 超或检查,对于胆囊萎缩、胆囊壁明显增厚、 有病例均采用腹腔镜联合硬质胆囊镜两镜技术进行 充满型结石、胆囊管结石梗阻、合并急性胆囊炎及疑 微创保胆取石手术,例取得成功;例因胆囊管 有恶变患者等应慎行保胆取石?’。在适应证的选 结石嵌顿或合并结石残留.由于硬质胆囊镜头端硬 择上,我们认为应该把术前超或检查与术 质的特点,且胆囊管直径较细,有瓣与胆囊 中腹腔镜及胆道镜术中的探查结合起来共同判断。 体相隔,硬质胆囊镜不能发现或不能取出残余结石。 软质胆道镜的特点是其头端活动性能好,能观 该组中例患者因胆囊多发黏膜下结石中转。 一方面,多发黏膜下结石不容易完全取净;另一方 察到胆囊内壁的每一个角落,并有利于调整不同角 面,即使取净,手术对胆囊黏膜的损伤亦较大,易造 度以便取出不同位置的结石冲;其常能顺利进入胆 成术后结石复发。因此,对于术中探查发现的多发 囊管,并可直接观察到胆囊管进胆总管入口处,判断 黏膜下结石,不要勉强保胆。对较大直径 开口处是否有胆汁回流,胆囊管如有结石存在,软质 胆道镜可帮助取出胆囊管或胆囊颈部嵌顿的结石; 的结石,术中需将胆囊切口扩大或采取碎石后取出, 这足硬质胆囊镜所不具备的优势。本组例患者 这样可能造成碎石残留或进入鹏管,所以较大的结 石保胆也须慎重。对于多发且易碎及泥沙样结石, 硬质胆囊镜发现胆囊管结石不能取出,或未见胆汁 因为易残留,均不适宜保胆取石。息肉要以术中的 细流自胆囊管喷出,改用软质胆道镜探查,例均 快速冰冻切片结果作为保胆的选择依据,息肉癌变 顺利取出胆囊管残余结石,充分体现了软质胆道镜 须按胆囊癌治疗原则进行手术。当然,保胆与切胆 在微创保胆取石中的优势和意义。但是,软质胆道 的选择。与手术医生的技术水平和殳备条件也有关 镜由于视野范日目较小、附件设备等缘由,在处理胆囊 系,对于技术熟练的手术者,许多相对禁忌证已成为 腔内较大结石、黏膜下结石、息肉等方面不如硬质胆 适应证。如乔铁等瞪一所报道的充满型胆囊结石、胆 囊镜。由于胆囊腔内空间较大,软质胆道镜不必在 囊管结石、多发黏膜下结石、肝内胆囊等成功取石 胆管内加大注水压力,这样可以防止因水压过大而 病例。 导致结石掉入胆总管。术后个月 例患者均复 查超,未发现胆管结石残留,表明硬质胆囊镜联 二、三镜技术特点及优势 使用腹腔镜保胆取石能观察到胆囊的全貌,发 合软质胆道镜技术在临床保胆取石中具有安全可 现并松解胆囊与周围脏器组织的粘连,避免胆囊周 行性。 围组织的损伤,有利于将整个游离胆囊牵引至腹壁 三、关于结石复发问 万方数据主堡萱道叠盘盔垫生旦箜翌鲞笠翻垫鱼堡:丛箜垫,:型:堕: 过去保胆取石术一直未得到公认的原因就足较 对于减少术后结石复发都有一定效果。总之,保胆 高的结石复发率问题。而其主要原因在于无内镜直 取石术在后续治疗上尚需进一步研究,以降低结石 视观察的情况下,有相当多的患者是胆囊内的结石 复发率,这足今后研究的重点。 没有取尽,所谓的高“复发率”其实是高“残石率”。 腹腔镜、硬质胆囊镜、软质胆道镜联合应用微创 随着内镜技术的成熟,采用内镜介入技术将保胆取 保胆取石息肉术足安全可行的,同时保持了胆道 石引入直接视野,使得结石复发率明显低于无内镜 的完整性以及胆囊功能,三者联合能扬长避短,有效 时代。刘京山等随访例保胆患者?年, 发现胆囊管残留结石,提高结石取净率,增加保胆成 总复发率为.%,本组病例年复发率.%,由 功率,临床有广阔的应用前景。 于随访时间不长,复发率缺乏代表性,尚需进一步随 参考文 献 访总结。由此可见,结石复发并非不可避免。在干 张宝善.腹腔镜微创保胆取石新思维的讨论.腹腔镜外科杂 预及改变其中菜些因索的情况下,足有可能预防一 志。.:. 部分胆石病的发生的【 。笔者认为应从以下几方 ‰, , , . : 面着手:掌握适应证,选择合适患者,不盲目追 . 求保胆手术。术中要仔细反复观察胆囊腔及胆 ,,:.沈磊,刘衍民,文辉清,等.胆囊壁结石微创保胆手术价值的 囊颈管并取净结石,确认胆囊管有胆汁回流,尤其要 探讨.中国内镜杂志,,:. 注意小的碎石黏着或进入胆囊颈管,以防成为术后刘衍民.腹腔镜保胆手术 的术式选择与适应证.腹腔镜外科 杂志,,:. 结石复发的根源。本组例患者手术后个月复查 ? 乔铁,张宝善,冯禹阳,等.硬性胆道镜保胆取石息肉例 超发现胆囊内小结石,考虑术中残留,因此,术中 报告.中国内镜杂志,,:. 九 曾宇峰,张阳德,刘蔚东。等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石的 手术者仔细耐心的观察及手术技巧显得非常重要。 临床价值.中国内镜杂志,,:. 术中应尽量避免使用碎石措施,以防结石破碎 ? 刘京山,李晋忠,赵期康,等.纤维胆道镜下胆囊切开取石保 胆治疗胆囊结石例随访结果分析.中华外科杂志,, 碎石残留或碎石进入胆管。本组例患者因较大结 :. 石胆囊管嵌顿不易取出,采用气压弹道碎石,术后随 . 。 。 。访未见胆囊、胆管结石残留。尽可能消除术后 . 胆石症的易患因素,如肥胖、高脂血症患者等要加强 .,,:. 王艳芬,张听昕.优思弗对预防保胆取石术后结石复发的临 锻炼,降血脂,避免高热鞋、高胆固醇饮食;生育年龄 床研究.肝胆外科杂志。,:. 妇女停用口服避孕药等。手术后的后续治疗: 如口服熊去氧胆酸或中药等改变胆汁成分的药 物’’;对于胆汁枪查有细菌或寄生虫感染者,选择 收稿日期: 本文编辑:李燕华 有针对性的抗生素或抗寄生虫药物治疗。这些方法 .消息. 《中华肝脏外科手术学电子杂志》征稿启事 《中华肝脏外科手术学电子杂志》是由国家新闻出版总署批准,中华人民共和国卫生部主管。中华医学会主办,中山大学 附属第三医院承办,面句国内外公开发行的学术性期刊。年月正式创刊,双月刊。 , /。常 设栏目有专家论坛、临床研究和基础研究包括论著、短篇论著、病例报告、视频手术、视频讲座、专题讲座与综述等栏目。该 杂志主耍以多媒体光盘?配纸质导读本为载体,重点突出电子杂志的图文声像并茂、实时互动的特点。每期都邀 请国内外知名肝胆胰专家做 左右的手术录像和视频讲座,可视性强,是普外 科医师了解掌握肝脏外科技术发展和学习 手术操作的有效途径。热烈欢迎各级专家教授积极投稿,具体来稿要求参阅本杂志的稿约。 编辑部地址:广州市萝岗区开创大道号中山大学附属第三医院岭南医院《中华肝脏外科手术学电子杂志》编辑部。 邮编:。电话:?传真:?。.:. 万方数据