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上海市交通大学医学院附属瑞金医院医院管理制度医院感染分册

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上海市交通大学医学院附属瑞金医院医院管理制度医院感染分册上海市交通大学医学院附属瑞金医院医院管理制度医院感染分册 上海市交通大学医学院附属瑞金医院医院管理制度 医院感染分册 瑞金医院医院感染控制办公室 1 前 言 《瑞金医院医院感染监控管理制度》由瑞金医院医院感染专家委员会根据各类国家法规要求于2007年4月讨论后再次修改定稿,其中包括医院感染管理相关的各类制度,敬请瑞金医院各级医务人员在工作中参照执行。 2007年6月定稿 上海交通大学医学院附属瑞金医院院感办 2 目 录 第一节 医院感染管理、组织 ................................
上海市交通大学医学院附属瑞金医院医院管理制度医院感染分册
上海市交通大学医学院附属瑞金医院医院#管理制度#医院感染分册 上海市交通大学医学院附属瑞金医院医院管理制度 医院感染分册 瑞金医院医院感染控制办公室 1 前 言 《瑞金医院医院感染监控管理制度》由瑞金医院医院感染专家委员会根据各类国家法规要求于2007年4月讨论后再次修改定稿,其中包括医院感染管理相关的各类制度,敬请瑞金医院各级医务人员在工作中参照执行。 2007年6月定稿 上海交通大学医学院附属瑞金医院院感办 2 目 录 第一节 医院感染管理、组织 ............................................................................................. 6 第二节 医院感染监控管理部门工作职责 ......................................................................... 7 一、医院感染管理委员会 ...................................................................................................................7 二、医院感染控制办公室 .................................................................................................. 7 三、医院感染管理小组 ...................................................................................................................8 四、医务处 .......................................................................................................................... 8 五、护理部 .......................................................................................................................... 8 六、门诊管理办公室 .......................................................................................................... 9 七、急诊管理办公室 ...........................................................................................................................9 八、后勤保障处 .................................................................................................................. 9 九、科教处 .........................................................................................................................................10 十、防保科 ..................................................................................................................................... 10 十一、药剂科 .....................................................................................................................................10 十二、设备科 ................................................................................................................................. 10 十三、临床微生物科、检验科 ......................................................................................................... 11 十四、计算机中心 ............................................................................................................................. 11 第三节 医院感染监控培训制度 .................................................................................................... 12 第四节 医院感染诊断 ............................................................................................................ 13 一(医院感染定义 ......................................................................................................................... 13 二(医院感染发生部位 .....................................................................................................................13 第五节 临床常用微生物标本采集,储存,运输 ........................................................... 15 第六节 医院感染监测制度 ............................................................................................... 21 一、医院感染病例监测 .....................................................................................................................21 二、医院感染暴发的报告与控制 .....................................................................................................21 三、环境卫生学监测 .........................................................................................................................22 四、消毒灭菌效果监测 ................................................................................................................. 22 第七节 消毒隔离制度 ....................................................................................................... 23 一、消毒灭菌原则 ......................................................................................................................... 23 二、消毒药械管理 ......................................................................................................................... 23 三、常用消毒灭菌方法与要求 ........................................................................................ 23 3 四、常用物品消毒方法 .....................................................................................................................25 五、特殊感染病人消毒隔离 .............................................................................................................26 六、隔离预防 .....................................................................................................................................27 七、瑞金医院手卫生指南(试行) ............................................................................................. 33 第八节 一次性使用无菌医疗用品的管理原则 ............................................................................ 36 第九节 抗菌药物合理使用管理制度 ............................................................................................. 37 一、抗菌药物管理小组的职责和任务 .................................................................................... 37 二、感染性疾病及抗菌药物合理使用专家会诊制度 .............................................................. 37 三、抗菌药物使用分级管理制度(试行) ................................................................................. 37 四、瑞金医院抗菌药物临床应用分级管理目录 .............................................................................38 五、围术期抗菌药物预防性应用制度 .............................................................................................44 第十节 职业安全管理制度 ............................................................................................................ 47 一、常用防护措施 .............................................................................................................................47 二、防护用品穿戴与脱卸流程 ........................................................................................ 47 三、锐器伤的预防 ............................................................................................................ 48 四、消毒灭菌时的防护 ................................................................................................................. 48 五、处理医疗废物的职业防护 ..................................................................................................... 48 六、职工职业暴露上报及紧急处理流程 ..................................................................................... 50 第十一节 医疗废物管理 ....................................................................................................... 51 一、医疗废物管理部门 .....................................................................................................................51 二、医疗废物处理原则 .....................................................................................................................51 三、医疗废物分类 .............................................................................................................................52 四、医疗废物交接登记制度 ......................................................................................................... 53 五、医疗废物处置流程 ................................................................................................................. 53 六、医疗废物污染事故应急处理 .....................................................................................................54 七、医疗废物污染事故上报流程 ................................................................................................. 54 第十二节 各部门及重点科室管理制度 ............................................................................................ 55 一、医院 ......................................................................................................................................... 55 二、普通病房消毒隔离要求 ......................................................................................................... 55 三、门诊、急诊 .................................................................................................................................56 四、产房 .............................................................................................................................................57 4 五、母婴室 ........................................................................................................................ 57 六、麻醉科 .........................................................................................................................................58 七、手术室 ..................................................................................................................................... 58 八、消毒供应中心 ............................................................................................................ 59 九、血液净化室 ............................................................................................. 错误~未定义书签。55 十、重症监护室 .................................................................................................................................61 十一、口腔科 .................................................................................................................... 62 十二、感染科 .....................................................................................................................................64 十三、内镜室 .....................................................................................................................................64 十四、静脉药物配置中心 ............................................................................................................. 65 十五、移植病房 ................................................................................................................ 66 十六、灼伤病房 ............................................................................................................................. 67 十七、导管室(含介入治疗) ........................................................................................ 68 十八、检验科及实验室 .................................................................................................... 68 十九、血库 ........................................................................................................................ 69 第十三节 医院感染管理质量控制指标 ............................................................................................ 70 第十四节 优秀医院感染管理小组评选标准 ....................................................................... 71 5 第一节 医院感染管理、组织 1. 在主管医疗工作的副院长直接领导下,成立医院感染管理委员会,成员由医务处、护理部、门诊 管理办公室、急诊管理办公室、后勤保障处、医院感染控制办公室、预防保健科、消毒供应中心、 手术室、检验科、药剂科、设备科及部分重点科室的主要负责人组成。 2. 设立医院感染管理三级网络: 医院感染管理委员会 主任:医疗副院长 副主任:医务处处长、护理部主任、微生物科主任、传染科主任 委员:重点科室科主任、护士长 医院感染控制办公室 各科室医院感染管理小组(医疗科主任、护士长、兼职医生、兼职护士) 3. 医院感染管理委员会会议制度 (1) 每年至少召开二次会议,讨论研究、协调和解决有关医院感染管理上存在的问题,达到质量持续 改进,并着重落实解决2,3项重点或难点问题,遇到紧急情况随时组织召开; (2) 每位参加会议的委员必须签到,如有特殊情况不能参加的,须提前向委员会主任或秘书请假;出 席人员不得少于委员会总人数的3/4; (3) 委员会秘书负责进行会议记录,并负责编写会议纪要,向有关部门通报。 6 第二节 医院感染监控管理部门工作职责 一、医院感染管理委员会 1. 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准,制定本医院预防和控制医院感染的规 章制度、医院感染诊断标准并监督实施; 2. 根据预防医院感染和卫生学要求,由医院感染管理委员会选派专家或与建筑设计者一同对本医院 的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见; 3. 研究并确定本医院的医院感染管理工作,并对计划的实施进行考核和; 4. 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施, 明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任; 5. 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件 时的控制预案; 6. 每年至少召开二次医院感染管理委员会会议,定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问 题,遇有紧急问题随时召开。 7. 根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见; 8. 《医院感染监控信息》的组稿、审稿。 9. 其他有关医院感染管理的重要事宜。 二、医院感染控制办公室 1. 在医院感染管理委员会的领导下,负责医院感染管理日常工作。对医院感染发生状况进行调查、 统计分析,并向医院感染管理委员会或者医疗副院长报告,通过《医院感染监控信息》向全院反 馈。 2. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导; 3. 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施; 4. 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导; 5. 与防保科一同对传染病的医院感染控制工作提供指导; 6. 与防保科一同对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导; 7. 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析,提出控制措施并配合职能处室协调、组织有关部门进 行处理; 8. 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作; 9. 参与抗菌药物临床应用的管理工作; 7 10. 与设备科、药剂科一同对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核; 11. 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作; 12. 完成医院感染管理委员会交办的其他工作。 三、医院感染管理小组 1. 由医疗科主任、护士长、兼职医生、兼职护士组成。 2. 由医疗科主任、护士长负责督促检查本科室医院感染管理规章制度的落实情况。 3. 由兼职医生确认医院感染病例,并于出院时由床位医生录入病例分型系统。兼职护士负责填写医 院感染报表,按时交医院感染控制办公室。工作中兼职医生与兼职护士密切配合,做到记录完整、 准确。 4. 熟练掌握医院的抗菌药物合理使用,感染病人标本正确留取和送检,清洁、消毒灭菌与隔离,无 菌操作技术,医疗废物管理,职业卫生防护,传染病防治等知识,并指导监督科室内相关人员完 成各项工作。 5. 当发生医院感染暴发事件时,由医疗科主任或护士长及时上报,兼职医生或兼职护士协助相关人 员调查、分析、处理。 6. 积极参加预防和控制医院感染的培训工作。 7. 积极参与医院感染预防与控制方面的科研工作。 8. 完成医院感染专家委员会或医院感染控制办公室交办的其他工作。 四、医务处 1. 组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训,普通职工培训?6学时/年;新职工培 训?3学时/年,进修人员入科室前培训。 2. 监督、指导医师和医技人员严格执行医院感染监控管理制度,重点强调抗菌药物合理应用管理、 提高病人微生物标本送检率、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离、医疗废物分类等制度。 3. 发生重大突发疫情时,根据需要进行医师人力调配、组织对病人的治疗和善后处理。 4. 完成医院感染管理委员会或医疗副院长交办的其他与医院感染相关工作。 五、护理部 8 1. 组织护理人员预防、控制医院感染知识的培训,普通职工培训?6学时/年;新职工培训?3学时/ 年,进修人员入科室前自学并做相关考题。 2. 监督、指导护理人员严格执行医院感染监控管理制度,重点强调消毒隔离、一次性使用医疗用品 的管理、医疗废物管理、抗菌药物正确使用与标本采集送检等制度的落实。 3. 发生重大突发疫情时;根据需要进行护理人员人力调配、组织对病人的治疗和善后处理。 4. 完成医院感染管理委员会或者医疗副院长交办的其他与医院感染相关工作。 六、门诊管理办公室 1. 领导、管理、策划、监督门诊与医院感染相关的工作。 2. 组织门诊工作人员预防、控制医院感染知识的培训。 3. 指导门诊工作人员严格执行医院感染监控管理制度。 4. 门诊发生重大突发疫情时;根据需要进行人力调配、组织对病人的治疗和善后处理。 5. 完成医院感染管理委员会或者医疗副院长交办的其他与医院感染相关工作。 七、急诊管理办公室 1. 领导、管理、策划、监督急诊与医院感染相关的工作。 2. 组织急诊工作人员预防、控制医院感染知识的培训。 3. 指导急诊工作人员严格执行医院感染监控管理制度。 4. 急诊发生重大突发疫情时;根据需要进行人力调配、组织对病人的治疗和善后处理。 5. 完成医院感染管理委员会或者医疗副院长交办的其他与医院感染相关工作。 八、后勤保障处 1( 严格执行各类法律法规,负责组织医疗废物的收集、交接、运送、管理及无害化处理工作并监控。 2( 与医院感染控制办公室一同对医院感染管理相关部门及人员的工作进行监督。 3( 监督后勤餐饮部门的卫生管理工作,符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。 4( 发生重大突发疫情时;根据需要进行人力、物流调配与处理。 5( 对洗衣房的工作进行监督管理,符合医院感染管理要求。 6( 完成医院感染管理委员会或者医疗副院长交办的其他与医院感染相关工作。 9 九、科教处 1. 领导、管理、策划、监督各实验室、研究所与临床药理基地与医院感染相关的工作。 2. 组织各实验室、研究所与临床药理基地预防、控制医院感染知识的培训。 3. 指导组织各实验室、研究所与临床药理基地严格执行医院感染监控管理制度。 4. 各实验室、研究所与临床药理基地发生重大突发疫情时;根据需要进行人力调配、组织相关治疗 和善后处理。 5. 完成医院感染管理委员会或者医疗副院长交办的其他与医院感染相关工作。 十、防保科 1. 负责传染病、地方病、慢性非传染性疾病及与公共卫生相关疾病的预防控制并组织实施,做好传 染病上报工作; 2. 负责食品卫生,门诊、急诊紫外线强度监测管理,医务人员职业暴露上报处理与随访,污水排放 细菌学监测工作; 3. 与相关职能部门共同处理重大突发疫情实施紧急处置,防控疫情的发生和蔓延,做好消毒隔离工 作; 4. 负责医院感染控制培训中职业防护知识的培训。 5. 完成医院感染管理委员会或者医疗副院长交办的其他工作。 十一、药剂科 1. 负责抗菌药物的应用管理、定期总结、分析和通报应用情况,及时为临床和医院感染监控人员提 供抗菌药物信息。 2. 督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。 3. 发生重大突发疫情时;根据需要进行药品调配与供应。 4. 对购入的消毒剂进行审核,符合国家法规要求,对其储存、使用及用后处理进行监督。 5. 安排临床药师对严重感染病人进行查房、病例讨论,提供有关临床药学的支持。 6. 负责医院感染控制培训中抗菌药物合理使用知识的培训。 7. 完成医院感染管理委员会或者医疗副院长交办的其他工作。 十二、设备科 10 1. 对购入的一次性使用医疗卫生用品进行审核,符合国家法规要求,对其储存、使用及用后处理进 行监督。 2. 对购入的消毒设备进行审核,符合国家法规要求。 3. 完成医院感染管理委员会或者医疗副院长交办的其他工作。 十三、临床微生物科、检验科 1. 负责感染病人相关化验,常规微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测 2. 发生医院感染暴发时,承担相关检测工作。 3. 负责医院感染科研工作中的实验室检测工作。 4. 定期总结菌株的分布及其药敏试验结果,向临床医师和医院感染监控人员提供信息。 5. 负责医院感染控制培训中相关微生物学知识的培训。 6. 严格执行医院感染监控制度,按照国家法规要求做好生物安全工作。 7. 完成医院感染管理委员会或者医疗副院长交办的其他工作。 十四、计算机中心 1. 负责医院感染监测软件的设计与维护。 2. 提供医院感染监测与控制所需的数据。 3. 完成医院感染管理委员会或者医疗副院长交办的其他工作。 11 第三节 医院感染监控培训制度 1. 医院感染控制办公室与医务处、护理部、后勤保障处等相关部门一同组织全院各级人员进行医院感 染控制知识的培训并考核。 2. 定期举办医院感染控制学习班,加强有关医院感染基础知识的学习。 3. 医院感染专职人员参加有关省市级卫生部门的有关医院感染的学习班,每年不少于15学时。 4. 各科医院感染管理小组人员参加医院感染相关知识培训,每年不少于3学时。 5. 对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训,每年不少于6学时。 6. 对新上岗人员,包括实习生、进修生进行医院感染方面有关知识的岗前培训,每年不少于3学时。 7. 每年常规培训中的必备内容 (1) 对医院感染管理小组成员:医院感染诊断标准,医院感染监控技术。 (2) 对全院医务人员:相关法律法规、医院感染监控制度、医疗废物管理等。 12 第四节 医院感染诊断标准 一(医院感染定义 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 说明: (一)下列情况属于医院感染 1.无明确潜伏期的感染,规定入院48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染,自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 2.本次感染直接与上次住院有关。 3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。 4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 5.由于诊疗措施激活的潜在性感染,如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 6.医务人员在医院工作期间获得的感染。 (二)下列情况不属于医院感染 1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 3.新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染,如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 医院感染按临床诊断报告,力求做出病原学诊断。 二(医院感染发生部位 1. 呼吸系统:上呼吸道感染;下呼吸道感染;胸膜腔感染。 2. 心血管系统:侵犯心脏瓣膜(包括人工心瓣膜)的心内膜炎;心肌炎或心包炎 3. 血液系统:血管相关性感染;败血症;输血相关感染; 4. 腹部和消化系统:感染性腹泻;胃肠道感染;抗菌药物相关性腹泻;病毒性肝炎;腹(盆) 腔内组织感染;腹水感染 5. 中枢神经系统:细菌性脑膜炎、脑室炎;颅内脓肿(包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等); 椎管内感染。 13 6. 泌尿系统 7. 手术部位:表浅手术切口感染;深部手术切口感染;器官(或腔隙)感染; 8. 皮肤和软组织:皮肤感染;软组织感染;褥疮感染;烧伤感染;乳腺脓肿或乳腺炎;脐炎; 婴儿脓疱病 9. 骨、关节:关节和关节囊感染;骨髓炎;椎间盘感染; 10. 生殖道:外阴切口感染;阴道穹隆部感染;急性盆腔炎;子宫内膜炎;男女性生殖道的其它 感染; 11. 口腔 不同部位医院感染诊断标准见(2001年1月2日卫生部印发卫医发[2001]2号)的医院感染诊断标准(试行)。 14 第五节 临床常用微生物标本采集,储存,运输 标本类型 运送方式 收集指南 送达时间备注 最小量 和温度 (来源) 脓液用沾有无菌生理盐水组织或体液的标本要比用拭子收集的 或70%酒精的拭子擦标本好。必须使用拭子时,要同时收集 一般原则 拭渗出液表面两份:一份培养,另一份做革兰染色。 开放性伤口 最好吸取样本,或用拭子运送 ?2h,常温来自伤口基底部和脓肿壁的标本检出 拭子深入伤口采集率最高。 闭合性伤口使用针头和吸管吸取注射器针头?2h,常温与感染无关的皮肤表面的细菌会造成 脓液封闭后直接污染。 运送,或采用 厌氧菌运送 装置,?1ml 血液 采血部位消毒前要先血液细菌培?2h,常温 急性发热期:即将使用或更换抗生素时 触诊选择血管 养瓶;成人:采取,10分钟内从不同部位采取2份 用70%的酒精和碘伏10ml/份,2瓶 消毒采血部位急性心内膜炎:尽可能在使用抗生素 需氧,厌氧 前,在1-2小时内分别从3处不同部位 共采取3份样本。 需氧,真菌 婴儿和儿童: 15 标本类型 运送方式 收集指南 送达时间备注 最小量 和温度 (来源) 根据体重采 血1-20ml/份 骨髓 按照外科手术切口的接种到血液在培养瓶 要求进行穿刺部位的培养瓶;立即内,?24h, 准备 送到实验室 常温 烧伤 清洁伤口,去除异物组织、吸取或?24h,常如果要求定量培养,最好选3-4mm活检 和坏死组织 擦拭渗出液;温标本。 用无菌器皿只进行有氧培养。 或拭子运送 定量培养可能有意义,也可能没有。烧 伤表面细菌的培养结果可能会引起误 导。 导管1. 用酒精清洁导管无菌旋口试?15min常 周围皮肤 管或无菌杯温 2. 拔除导管,无菌剪子 下导管末端5cm 处,直接放入无菌 试管 3. 立即送检 脑脊液细菌培养:1. 用碘伏消毒穿刺无菌旋口试同时进行血培养。如果只收集了一管脑 绝不能冷部位管脊液,应首先送微生物室;否则,就要 藏; 将管2交给微生物室。检测厌氧菌或者 2. 将注射器的针头细菌培养:?15min常寄生虫时,应该吸取脑脓液或标本活 16 标本类型 运送方式 收集指南 送达时间备注 最小量 和温度 (来源) 插入L3-L4,温 检。 ?1ml; L4-L5,或L5-S1 抗酸杆菌,: 间隙内 3. 到达蛛网膜下腔 后,抽取脑脊液,?5ml 分别装入3个密 闭试管中,每管 1-2ml 粪便嘱病人直接把标本排使用清洁、密常规保存:住院超过三天或确诊不是胃肠炎的病 入一个干燥、清洁的闭的广口容?1h,常人,只有在咨询过医生后,才进行常规 容器中;一小时内将器 温;在培养粪便培养。要检测这类病人粪便中是否 基中: ?标本送到微生物实验有艰难梭菌。除婴幼儿外,不建议用拭 室 24h常温 子采集常规病原菌 泌尿道分泌1. 清洁尿道口分泌拭子运送法?2h,常温 若不能收集到排泄物,就清洗尿道周 物标本 物 围,将小拭子插入尿道内2-4cm,然后 2. 按摩尿道,用拭子旋转,在所要采集的部位至少停留2s, 收集排泄物;女性以便充分吸收分泌物 病人要通过阴道 向耻骨联合方向 按摩尿道 阴道分泌物 1(擦去分泌物和排泄拭子运送法 ?2h,常温 子宫内器件取出后放入无菌容器中,然 物 后常温下送检。 2.用无菌拭子或吸量 管从阴道壁粘膜采集 分泌物 3.需要涂片时,再用新 17 标本类型 运送方式 收集指南 送达时间备注 最小量 和温度 (来源) 的拭子采集标本 男性生殖系1. 用肥皂清洁前列拭子运送法 ?2h,常温按摩前后分别对尿液进行定量培养,以 统检验 腺口 鉴定前列腺液中的病原菌。也可以对采 2. 按摩前列腺标本>1ml时, 集的精液进行培养 前列腺液 用无菌试管 3. 将尿道流出的液运送 体滴到无菌拭子 上 泌尿道标本将小拭子插入尿道内拭子运送法 ?2h,常温 2-4cm,旋转,在所要 采集的部位至少停留 2s,以便充分吸收分 泌物。 支气管肺泡1(收集灌洗液或抽取标本>1ml时,?2h,常温定量分析BLA液体时,一共需要 灌洗液、刷 物于痰杯中。 用无菌容器40-80ml液体。定量分析毛刷导管采样 洗,气管内2(毛刷放入盛有1ml 运送表本时,将毛刷放入1ml盐水中 抽取物 盐水的容器中 自主咳出的1. 嘱病人用清水漱无菌容器?2h,常温 儿科病人不能自主排出痰液时,可以让 痰标本 口,清除口腔内常呼吸科医生吸取痰液标本。 >1ml 驻菌 2. 指导病人用力咳 出气管深处的痰 液(不要混入鼻咽 18 标本类型 运送方式 收集指南 送达时间备注 最小量 和温度 (来源) 部分泌物) 3. 标本装入无菌容 器中 诱导排出的 1. 刷完牙龈和舌头无菌容器 ?2h,常温同“自主咳出的痰标本” 痰标本 后让病人漱口 最小量:细 2. 雾化吸入25ml左菌,>1ml 右的3%无菌盐水 3. 标本装入无菌容 器中 鼻咽部标本1. 轻轻的将拭子(如平板:?直接床边或 藻酸钙)通过鼻插实验台接种;15min,常 入鼻咽部后方 拭子运送法 温; 2. 慢慢旋转拭子5s拭子: 以便吸收分泌物 ?2h,常温 尿标本1. 分开大小阴唇后无菌的广口?2h,常排尿前清洁皮肤不能提高标本质量,即 开始排尿容器,?1ml, 温; 清洁前后收集到的中段尿是一样的 女性 中段尿 2. 收集中段尿,留 取期间不要中断 排尿 19 标本类型 运送方式 收集指南 送达时间备注 最小量 和温度 (来源) 男性 1. 翻起包皮后开始无菌的广口?2h,常温 排尿 容器,?1ml, 中段尿 2. 收集中段尿,留取 期间不要中断排 尿 留置导尿管 1( 用70,的酒精对无菌密闭的?2h,常温 留置导尿管病人的膀胱中常常是带菌 的,在没有临床症状的情况下一般不要收集部位的导尿容器 采集 管消毒; 2( 用针筒无菌吸取 5,10ml的尿液; 3( 转移到无菌的容 器或试管中。 所有生物污染的废弃物,包括:接种后的标本、鉴定药敏试验用过的平板、试剂条及其他废弃物必须装入双层黄色袋子中,于当天经高压蒸汽灭菌后由专人收集,集中处置。 20 第六节 医院感染监测制度 一、医院感染病例监测 1. 医院感染控制专职人员与医院感染管理小组成员一同开展全面综合性监测及前瞻性监测,并对医院 感染病原体分布及耐药性进行监测,监测数据定期反馈。 2. 按国家法规达到以下标准:医院感染发病率应低于10%,漏报率低于10%。 3. 在全面综合性监测及前瞻性监测的基础上,每年开展1,2项目标性监测。定期对目标性监测资料 进行分析、反馈,对其效果进行评价及提出改进措施。 4. 发现医院感染暴发,按照医院感染暴发报告与控制流程操作。 5. 对当月医院感染发生率>10%,漏报率>10%的科室应及时与科主任联系,分析原因,采取措施。 6. 所有监测资料用计算机进行管理,每月将数据按时逐级上报全国医院感染监控网、市质控中心、区 疾控中心、交通大学医学院医管处及院医务处等。 二、医院感染暴发的报告与控制 1. 医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现 象。 2. 医院感染暴发报告、处理流程: 短时间内发生3例以上同种同源感染病例 报告医务处、护理部、预防保健科、医院感染控制办公室 流行病学调查 证实医院感染暴发 查找感染原因、 制定控制措施并实施 汇报分管院长 写出调查报告 根据调查结果按照《医院感染管理办法》 21 要求进行上报 三、环境卫生学监测 1. 对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、移植病房、血液病房、血液净化中心、消 毒供应中心无菌区等部门进行空气、物体表面、工作人员手等采样。 2. 当医院感染暴发流行,怀疑与医院环境卫生学因素有关时,应及时进行监测。 3. I类、II类环境装修待开的科室必须进行环境微生物学监测合格后方能投入使用。 4. 化学消毒处理过的各种采样标本必须经过中和作用,方可做微生物检验,不同消毒剂对应不同的中 和剂。如:复方含氯消毒剂用硫代硫酸钠+吐温80 +卵磷脂中和;戊二醛用甘氨酸+吐温80中和; 乙醇用吐温80+卵磷脂中和等。 5. 采样方法及结果判断参见卫生部《消毒技术规范》。 四、消毒灭菌效果监测 1. 对使用中的含氯消毒剂,病区每日用含氯消毒剂测试纸进行浓度测定,医院感染控制办公室每季度 一次用0.5%硫代硫酸钠中和剂采样进行生物监测抽查,其细菌含量必须<100cfu/ml,不得检出致 病性微生物。 2. 对使用中的戊二醛灭菌剂,病区每周至少用测试纸进行浓度测定一次,医院感染控制办公室每月一 次用3%甘氨酸中和剂采样进行生物监测抽查,不得检出任何微生物。 3. 压力蒸汽灭菌:消毒供应中心对压力蒸汽灭菌进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每 锅进行,并详细记录。灭菌包包外有3M指示带,高危险性包有包内指示卡进行化学监测。预真空 压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。生物监测应每月进行,新使用或修理后灭菌器使用前 必须进行生物监测,合格后才能使用。 4. 环氧乙烷气体灭菌:消毒供应中心对每锅环氧乙烷气体灭菌进行工艺监测与生物监测,每包进行化 学监测。 5. 医院感染控制办公室定期对临床消毒及灭菌物品进行采样抽查。 22 第七节 消毒隔离制度 一、消毒灭菌原则 1. 进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平; 2. 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 3. 耐热、耐湿物品灭菌首选压力蒸汽灭菌。不耐热物品可选用化学灭菌法。消毒首选物理方法,不能 用物理方法消毒时可选用化学方法。 4. 消毒灭菌基本程序: 1) 普通病人使用过的非一次性医疗器械,清洗?干燥?消毒灭菌。 2) 被可疑及确诊传染病人排泄物、分泌物、血液等污染的物品和器材:消毒?清洗?干燥? 消毒灭菌。 5. 被血液、体液、排泄物污染的医疗物品随时处理。 6. 病人出院、转科、死亡后所有物品需清洁,必要时做消毒处理。 7. 严格准确执行各类消毒方法,注意消毒浓度与时间正确并按时更换消毒液。 8. 浸泡消毒时,物品浸泡于液面以下,关节打开,管腔内充满消毒液,必要时盛器加盖。 9. 不同疑似或确诊传染病病人物品,分别按照卫生部《消毒技术规范》中的要求进行消毒。 二、消毒药械管理 1. 消毒剂及医疗器械由药剂科和设备科统一进货,科室不得自行采购和进货,进货时严格按照国家法 规进行审核。 2. 各类需稀释配置的消毒液使用时配置方法正确,容器专用。容器上标签清晰,写明消毒液名称、浓 度、用途、配置方法、作用时间、并有刻度线。 3. 各类消毒剂专柜集中放置,专人负责保管,标示清楚,无变色、无杂质。含氯消毒液需单独放置。 4. 各类消毒剂在有效期范围内使用不得过期。 三、常用消毒灭菌方法与要求 1. 送消毒供应中心高压蒸汽灭菌包要求 1) 无菌物品外包装(容器)应清洁、无损、无陈旧性污迹,并一用一清洗。 2) 包外化学指示带贴在封口处(手术室系统统一贴在眉栏处);指示带上注明有效起止日期、打 包者全名、物品名称。 3) 高危险性物品包内有化学指示卡,并置于包的中心位置。 23 4) 高压蒸汽灭菌包有效期除每年梅雨季节(根据天气预报)为7天外,其余均为14天。(特殊 包装除外) 5) 贮槽灭菌前打开底、侧孔,灭菌后关闭底、侧孔。 6) 包内物品:清洁、干燥,锐利及精密器械有适当保护;器械打开轴节;棉球、纱布放置合理; 罐、盆、盘、碗:所有器皿开口方向一致;有盖容器消毒前打开盖;摞放时金属器皿间衬垫纱 布或毛巾,衬垫用巾、布一用一清洗;橡胶类物无老化现象; 2. 紫外线消毒与监测 1) 使用范围:用于室内空气、物体表面的消毒。 22) 使用方法:物体表面30W紫外灯在1M处照射强度:?70μW/cm,时间30min。室内空气 3照射强度1.5 W/m,时间30min。 3) 注意事项: A) 保持紫外线灯表面清洁。 B) 室内应清洁干燥,适宜温度20?,40?,相对湿度应?60,,相对湿度>60,时延 长照射时间。 C) 不得使紫外线光源直接照射到人。 D) 紫外线灯管辐照计测定法: a) 测试方法:开启紫外线灯5min后,将紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯下垂直 距离1m的中央处,待仪表稳定后,观察数据,所得数值看清小数点后,进行数据 转换。 2b) 结果判定:普通30w直管型紫外线灯,新灯辐照强度?90uw/cm为合格;使用中 2紫外线灯辐照强度?70uw/cm为合格;30w高强紫外线新灯的辐射强度? 2180uw/cm为合格;新灯管使用前应详细阅读使用说明。 c) 循环风紫外线消毒与监测:用于有人情况下的空气消毒,每日检查设备运转情况, 每周一次清洁循环风紫外线滤网并记录,每周一次记录紫外线灯管使用时间,累积 时间>900小时时与厂方联系更换灯管 3. 戊二醛使用方法 1) 用于浸泡各种精密仪器。 24 2) 消毒一般为20~45分钟,灭菌10小时。 3) 有效期14天,每周更换容器一次,每二周更换消毒液一次。 4) 消毒方法:初处理后器械浸泡于2%戊二醛溶液中,器械关节打开,导管内充满消毒液, 各种物品浸泡于消毒液液面下,用生理盐水冲洗后才能使用。(容器旁放置定时钟,浸泡无 菌持物钳除外) 5) 盛放戊二醛容器上,应标明消毒液名称及有效期。 6) 至少每周测试并记录浓度一次,每月进行生物监测一次。 4. 层流净化设施维护 1) 空气处理机组。每月检查一次,清扫内部,尤其是对热交换器要用高压水冲洗。 2) 新风机组。每日检查一次,保持内部干净;粗效滤网每两天清洗一次,粗效过滤器1,2个月 更换;中效过滤器每周检查一次,三个月更换;亚高效过滤器一年一更换。 3) 高效过滤器一年检查一次,当阻力超过设计阻力160Pa或已经使用三年以上时应予以更换。 4) 排风机组中的中效、高效过滤器,每年更换。 5) 吊顶送风天花每月检查一次,并清洁内部表面(阻漏式天花除外)。 6) 回风口过滤器定期检查,每年更换一次。 7) 保养与更换有记录。 四、常用物品消毒方法 1. 氧气湿化瓶消毒处理: 1) 备用氧气湿化瓶、内芯、接管、皮管,每周消毒一次。用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30 分钟。备用氧气湿化瓶应干燥保存,瓶底及瓶壁无污垢积累。 2) 吸氧病人湿化瓶内放冷开水,每日更换消毒,单通道鼻导管每日更换二次,双通道鼻导管 每日用酒精棉球擦二次,鼻腔每日用生理盐水棉签擦二次,保持清洁通畅。 3) 间隙吸氧者输氧管每人一套。出院病人作终末处理。 2. 体温表消毒处理: 1) 第一道处理 用2000mg/L有效氯消毒液浸泡5分钟,清水冲净后擦干,放于离心器内甩 25 下刻度。 2) 第二道处理 用2000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟,再用冷开水清洁擦干后备用。 3) 备用体温表盛器内垫的纱布要干。 4) 浸泡消毒液第一缸每次测量后更换,第二缸每天更换。 5) 离心器每日消毒一次,盛器每周总消毒一次,用2000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟。 3. 床单位处理: 1) 做到一床一巾,一桌一抹,处理正确。 2) 出院床单位终末处理: 一拆: 二擦:用1000mg/L有效氯消毒液擦床架、柜。 三照:紫外线照射30min(遮盖消毒)。 四铺:枕芯、棉褥、床垫被污染时应及时更换消毒。 4. 其他物品消毒方法参见卫生部《消毒技术规范》 五、特殊感染病人消毒隔离 1. 传染病防治法中规定的各类可疑或确诊传染病病人根据传播途径,按消毒技术规范上要求,采取 消毒隔离措施。 2. 感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置,在指定区域活动。 3. 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如:炭 疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离,处置后进行严格终末消毒,不得进入 换药室;感染性敷料应放在黄色专用的污物袋内,及时焚烧处理。。 4. 各种诊疗用物,如听诊器、血压计、体温表等单独使用,用后物品按各种不同物品及不同感染情 况,作相应处理。 5. 遇耐药菌感染病人,参照《瑞金医院耐药菌感染病人管理制度》(试行)执行。 6. 根据不同疾病的不同传播方式采取相应防护措施。避免过度防护与防护不到位。常用的防护措施 26 有:洗手、戴手套、戴口罩、穿隔离衣、戴护目镜,并注意锐器伤的预防。 六、隔离预防 1( 标准预防: (1)定义:认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,须进行隔离,不论是否有明显 的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜,接触上述物质者,必须采取防护措施。 (2)具体措施: 1) 手卫生:包括洗手、手消毒与戴手套,手套脱后仍需洗手。 2) 戴口罩、面罩、眼罩:当可能发生血液、体液、分泌物、排泄物飞溅时,为保护眼、口、鼻 黏膜的污染。 3) 穿隔离衣: 当可能发生血液、体液、分泌物、排泄物飞溅时。 4) 医用器械与物品处理:对复用的仪器确保不同病人之间经过彻底清洁消毒和再处理。一次性 物品按《医疗废物管理法规》处理。 5) 对医院内常用物体表面进行常规清洁和消毒,污染时按特殊消毒处理。 6) 被服处理:及时处理,防止接触患者的皮肤与黏膜。 7) 预防锐器伤。 2( 对确诊及可疑传染病病人根据疾病的主要传播途径,采取相应的隔离措施,包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。具体措施见表 表 常见传染病传播方式、防护隔离 防 护 隔 离 传 播 方 式 一 生布次防空飞接媒物口帽手隔性鞋疾病名称 护气 沫 触 介 媒罩 子套 离防套镜 介 衣 护 服 病食炎 , , , , , 毒甲型 物 性 肝 27 防 护 隔 离 传 播 方 式 一 生布次防空飞接媒物口帽手隔性鞋疾病名称 护气 沫 触 介 媒罩 子套 离防套镜 介 衣 护 服 血, , , , , 乙型 液 血丙型 , , , , , 液 血丁型 , , , , , 液 戊型 , ,, , , ,麻疹,, ,, , , , 流行性乙型脑炎 ,, , 流行性腮腺炎 , , , ,, , 脊髓灰质炎 , , , , , , , 流行性出血热 , , , , ,, ,, , ,, , , 狂犬病 , 流行性斑疹伤寒 , , 食 , , ,, 伤寒 物 28 防 护 隔 离 传 播 方 式 一 生布次防空飞接媒物口帽手隔性鞋疾病名称 护气 沫 触 介 媒罩 子套 离防套镜 介 衣 护 服 食副伤寒 , ,, , 物 食细菌性痢疾 , , , , 物 , 水 , , , , , 霍乱 , ,, , , , 猩红热 食, , ,, ,, , 白喉 物 百日咳,, , , ,流行性脑脊髓膜, , , , , 炎 肺鼠疫 , , , , , , , , 鼠 疫 腺鼠疫 , , , 食, ,, , ,, , 炭疽 物 , , , , , , 流行性感冒 ,钩端螺旋体病 , , , , , , , , ,, , , 肺结核 29 防 护 隔 离 传 播 方 式 一 生布次防空飞接媒物口帽手隔性鞋疾病名称 护气 沫 触 介 媒罩 子套 离防套镜 介 衣 护 服 ,传染性非典型肺,, ,, ,,, , , 炎 食, , , ,, , , , , 人禽流感 物 注:传播方式:“,”为传播方式,“,,”为主要传播方式 防护隔离:“,”需采取的防护措施 表 常见传染病潜伏期、隔离期、观察期 潜伏期 疾病名称 隔离时间 接触者观察 常见 最短,最长 甲型30日14,45日 自发病日起隔离3周 2月,3月30,180日 病乙型 毒 甲、戊型,急性乙、性隔离至肝功能正常 肝丙型肝炎密切接丙型 30,50日 2周,半年 炎HBsAg、HCV、RNA转阴 触者观察6周 2月,3月 45,160日 丁型 戊型30,45日 10,75日 自发病日起隔离3周 8,12日 自发病日起至出疹后5日 麻疹 7,21日 21日 流行性乙型脑炎 10,14日 4,21日 隔离至体温正常接触者不检疫 30 潜伏期 疾病名称 隔离时间 接触者观察 常见 最短,最长 14,21日 8,30日 自发病日起止腮腺消肿医学观察21日 流行性腮腺炎 为止 隔离14日,第一周呼吸、脊髓灰质炎5,14日 3,45日 医学观察20日 消化道隔离,第二周消化 道隔离 流行性出血热7,14日5,60日 不检疫 急性症状消失为止 狂犬病20,90日 10日,1年病程中隔离至症状消失 不检疫 以上 流行性斑疹伤寒 10,12日5,23日 彻底灭虱,体温正常后12 14日 日 10,14日 伤寒 3,42日 体温正常后15日或便培医学观察23日 养2次阴性 8,10日 副伤寒 2,15日 细菌性痢疾1,4日数小时,7日症状消失后1周或便培养 7日 3次阴性 腹泻停止后便培养3次阴 1,3日 数小时,7日 隔离5日,便培养 霍乱 性或症状消失后7日 3次阴性 猩红热2,4日 自发病起7日,咽培养阴 7日 1,12日 性 症状消失后咽拭子培养2 2,4日1,7日 白喉 次阴性或症状消失后7日 7日 7,10日3,21日 百日咳 21日 出现症状后40日 31 潜伏期 疾病名称 隔离时间 接触者观察 常见 最短,最长 流行性脑脊髓膜炎 2,4日 症状消失后3日,不少于 1,7日 7日 病后7日 肺鼠疫 1,3日 数小时,3日 症状消失后痰培养3次阴 接触者、预防接种 鼠性 疫 者检疫12日 腺鼠疫 2,5日 1,8日 淋巴肿完全痊愈 1,3日 12小时,12症状消失,溃疡愈合,细 炭疽 8,12日 日 菌培养2次阴性 流行性感冒1,2日 数小时,3日 体温正常2日或病后7日 3日 钩端螺旋体病 症状消失(至病愈为止)7,13日 2,18日 不检疫 潜隐性感染 肺结核14,70日 连续3次痰找结核菌阴性 可持续终生 70日 传染性非典型肺炎 4,5日 症状消失后5,7日 2,14日 14日 人禽流感3,4日3,7日 检疫21日 目前尚无人传染人 3.耐药菌感染管理办法(试行) 列入管理的主要耐药菌:MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌),耐万古霉素肠球菌,泛耐药鲍曼 不动杆菌,泛耐药铜绿假单胞菌等,凡在微生物化验单上敲有“耐药菌”字样的均纳入本管理办法中。 管理办法:接触隔离 具体措施: 1. 微生物科发现特殊耐药菌时在化验单上敲红色“耐药菌”章。 32 2. 床位医生根据药敏结果及时调整抗菌药物的使用,如有疑问咨询微生物科。 3. 护士遵照医嘱在病例夹上贴特殊隔离标记 4. 病房内医务人员按以下要求做好消毒隔离。 (1) 按照特殊感染进行床边隔离(有条件进单独病室),该患者的所有治疗护理放在最后执行或 单独执行,主要用具单独使用。 (2) 加强洗手和手消毒,包括医生、护士、护工、工勤人员、家属。处理患者伤口、导管、被 血液、体液严重污染的物品时必须戴手套,必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣。 (3) 对使用过的器械、物品及可能被污染的物体表面做好消毒处理;患者解除隔离、转床或出 院后对环境、设备仪器等物体表面做终末消毒;必要时采样。 (4) 污物直接送污物室,不得暂存治疗室或其它场所。 (5) 重视会诊及防止床边检查操作时的交叉感染,以防科室间耐药菌传播 (6) 检出耐药菌部位连续二次培养无耐药菌出现或临床感染症状消除1周以上时,解除耐药菌 隔离措施。 (7) 同一病区不同病人短时间内出现3例或以上同种同源耐药菌时,在加强消毒隔离同时立即 报本部门负责人,由本部门负责人核实后报医院感染控制办公室。 4(对器官移植病人及中性粒细胞减少的病人加强保护性防护措施与物品消毒,不与感染病人同居一室。病房内限制陪客。 七、瑞金医院手卫生指南(试行) 注:在卫生部正式〈手卫生指南〉下发之前暂按以下要求执行 1( 手卫生措施:洗手、手消毒、戴手套,根据具体情况选用合适的手卫生措施。 2( 六部洗手法: 非触摸式使用水龙头 非触摸式取用皂液 33 1.掌心对掌心搓擦 2.手指交错掌心对手背搓擦 3.手指交错掌心对掌心搓擦 4.两手互握互搓指背 指尖在掌心中摩擦 5.拇指在掌中转动搓擦 6.3( 手卫生指征: 接触不同病人之间及同一病人从污染部位到清洁部位需采取手卫生措施,重点强调以下几点: (1) 无菌操作前后; (2) 处理污染物品或可能被病人的血液、体液、分泌物和排泄物污染时; (3) 接触伤口及各类侵入性导管前后; 9(4) 接触特殊易感病人(WBC<1.0*10/L病人、以接触传播为主的不同种感染病人等)前后; (5) 穿脱隔离衣前后,戴摘手套、口罩前后; 4( 戴手套要求: 为避免交叉感染和合理使用医疗资源,特制定以下要求: (1)戴手套前后需洗手或手消毒,一次性手套只能使用一次,不能清洗后重复使用。 34 (2)手套使用时注意节约, 严格掌握手套使用范围: a. 无菌手套(单包装无菌手套):手术操作、进入体腔的侵入性无菌操作、护理特殊易感病人 需认真进行手部消毒后戴无菌手套; b. 清洁手套(PE手套或未消毒橡胶手套):处理被血液、体液、分泌物、排泄物污染的物品 或执行可能被污染的操作时。 c. 复用厚手套:使用消毒剂,为自身防护时。使用后需对复用厚手套进行彻底清洁和消毒。 (3)以下情况不得使用手套: a. 书写病史时 b. 触摸门把手、电话、电脑键盘、电梯按钮、楼梯扶手、手推车手柄、办公用品、医疗仪器 等设施时 c. 取用治疗室内任何清洁物品时 35 第八节 一次性使用无菌医疗用品的管理原则 1. 医院使用的一次性无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购、使用科室不得自行购入。 2. 医院采购的一次性使用无菌医疗用品必须按国家法规要求进行审证,符合国家规定。 3. 每次购置,采购部门必须进行质量验收,查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或 灭菌日期及产品标识和失效期等中文标识。 4. 物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,距地面?20厘米,距墙壁?5厘米,距天花板50厘 米,不得将包装破损、失效、霉变的产品发放到使用科室。 5. 科室使用前应检查小包装有无破损、失效,产品有无不洁净等。 6. 一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 7. 一次性使用无菌医疗用品用后,须进行消毒、毁型,并按卫生行政部门的规定进行无害化处理, 禁止重复使用和回流市场。 8. 医院感染控制办公室履行对一次性使用医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。 36 第九节 抗菌药物合理使用管理制度 一、抗菌药物管理小组的职责和任务 1(参照上海市抗菌药物分级管理目录,制订本单位抗菌药处方集,定期检查和不定期抽查分级管理实施情况,并根据临床需要,定期调整。 2(规范抗菌药物采购行为,对同一通用名的药品,每一剂型只能选定1,2家生产企业的药品。 3(每年至少2次定期公布抗菌药物使用情况,建立实施抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。发现过度使用抗菌药物的行为时,应组织有关人员进行合理用药调查,对医师不合理用药情况提出纠正与改进意见,并对医院调整采购和使用抗菌药物提出建议。 4. 督促临床医师按病情需要及早送验细菌培养及药敏,以根据病原菌药敏结果合理用药。 5(组织相关医务人员进行抗菌药物合理应用的培训,每年至少2次,并有培训记录备查。 6(组织对临床科室和医师抗菌药物合理应用的检查和考评。 7. 规范抗菌药物应用会诊制度,会诊咨询要有会诊单和病史记录。 8. 组织开展抗菌药物不良反应监测工作,及时向有关临床科室通报监测结果以采取相应措施。 二、感染性疾病及抗菌药物合理使用专家会诊制度 1(成立感染性疾病及抗菌药物合理使用专家会诊小组。小组成员由感染病学及抗菌药物使用方面的专家组成。临床科室根据感染部位状况与病人具体情况自由选择: 2(临床在需要使用特殊类抗菌药物时,可请示本科室副高以上的医生或请感染性疾病专家会诊组成员会诊。会诊或咨询结束后要有记录。 3(专家会诊组成员必须24小时保持通讯畅通,收到会诊单后,回复会诊的时间不超过24小时。 三、抗菌药物使用分级管理制度(试行) 根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、以及上海的社会经济状况、药品价格等因素,将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类结合各级医院实际情况进行分级管理。 (一)抗菌药分级原则 1(非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效,价格相对较低的抗菌药物。 2(限制使用:鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响,需对药物临床适应证或适用人群加以限制,价格相对较非限制类略高。 3(特殊使用:包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物,一旦细菌对其出现耐药,后果严重,需严格掌握其适应证者,以及新上市的抗菌药,后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多,或并不优于现用药物者;药品价格相对较高。 37 (二)抗菌药分级管理办法 1(临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》,根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑,参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。 2(临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方;患者病情需要应用限制使用抗菌药物时,应根据该类药物适应证或适应人群使用,并应受主治医师以上专业技术职务任职资格的人员的监督检查,有相关记录和签名。 3(患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时,应经感染专科医师或有关专家会诊同意,经具有高级专业职务任职资格医师签名并应有相关记录。紧急情况下根据药物适应证或适应人群,临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物,但仅限于1天用量,如需继续使用,必须办理相关审批手续。 4(抗菌药物预防用药应遵循相关基本原则和适应证。 5(建立抗菌药物应用会诊咨询的工作常规。 6. 门诊处方抗菌药物的使用以单药为主,原则上不超过3天量,最多不得超过7天(特殊病种用药除外);遇有不良反应时应做好记录,并填表上报药物不良反应监测机构。 四、瑞金医院抗菌药物临床应用分级管理目录 (一)限制使用类(74种) 编号 限用适应证、人群及其他 药名及剂型 美洛西林注射剂 铜绿假单胞菌感染 1 2 阿洛西林注射剂 铜绿假单胞菌感染 3 阿莫西林/克拉维酸口服剂型产酶菌或怀疑产酶菌(不包括铜绿假单胞菌)所致轻、中度感染 4 阿莫西林/克拉维酸注射剂 同阿莫西林/舒巴坦注射剂 5 阿莫西林/舒巴坦注射剂产酶菌或怀疑产酶菌(不包括铜绿假单胞菌)所致中、重度感染 6 氨苄西林/舒巴坦注射剂 同阿莫西林/舒巴坦注射剂 7 替卡西林/克拉维酸注射剂 同哌拉西林,三唑巴坦注射剂 8 *哌拉西林/他唑巴坦注射剂 产酶菌或怀疑产酶菌引起的重症感染 胆道、腹腔感染9 头孢美唑注射剂 胆道、腹腔感染10 头孢西丁注射剂 38 限用适应证、人群及其他 编号药名及剂型 11 头孢噻肟注射剂 敏感革兰阴性杆菌(除铜绿假单胞菌外)所致中、重度感染、重 症社区获得性肺炎 12 头孢唑肟注射剂 同头孢噻肟注射剂 同头孢噻肟注射剂 13 头孢曲松钠注射剂 14 *头孢地嗪注射剂 敏感革兰阴性杆菌所致中、重度感染 敏感革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)所致中、重度感染 15 头孢哌酮注射剂 16 头孢他啶注射剂 敏感革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)所致中、重度感染 17 头孢吡肟注射剂 同头孢噻肟注射剂 同哌拉西林,他唑巴坦注射剂18 *头孢哌酮/舒巴坦注射剂 敏感革兰阴性杆菌所致急性单纯性膀胱炎及慢支急性细菌感19 头孢克肟口服剂型 染 20 *头孢泊肟酯口服剂型慢支急性细菌感染 敏感革兰阴性杆菌等所致急性单纯性膀胱炎 同头孢泊肟酯21 *头孢他美酯口服剂型 22 *头孢特仑酯口服剂型 同头孢泊肟酯 敏感菌所致轻中度下呼吸道感染、急性上颌窦炎23 *头孢地尼口服剂型 24 新霉素口服剂型 肠道择期手术预防用药 25 #庆大霉素口服剂型 细菌性肠道感染 26 革兰阴性杆菌或葡萄球菌重症感染的联合用药、尿路感染的二庆大霉素注射剂 线用药、感染性心内膜炎的联合用药(注:肾功能减退者、>65 岁和<8岁小儿尽量避免应用该药) 27 妥布霉素注射剂 同庆大霉素注射剂 28 *奈替米星注射剂 同庆大霉素注射剂 同庆大霉素注射剂 29 阿米卡星注射剂 *异帕米星注射剂敏感革兰阴性杆菌或葡萄球菌重症感染的联合用药,不用于肾 30 功能减退者 39 限用适应证、人群及其他 编号药名及剂型 31 非淋菌性尿道炎或宫颈炎、支原体、衣原体、下呼吸道感染轻四环素口服剂型 症患者(8岁以下小儿、孕妇、哺乳期避免用) 32 非淋菌性尿道炎或宫颈炎、支原体、衣原体下呼吸道感染轻症多西环素口服剂型 患者、中重度座疮的辅助治疗(8岁以下小儿、孕妇、哺乳期避 免用) 同多西环素 米诺环素口服剂型 33 氯霉素注射剂 敏感菌所致的中枢神经系统感染、伤寒沙门菌感染、厌氧菌感34 染 阿奇霉素口服剂型社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、细菌性急性咽炎和扁桃 35 体炎、非淋菌性尿道炎、宫颈炎、敏感菌所致皮肤软组织感染 36 阿奇霉素注射剂 社区获得性肺炎、慢支急性细菌性感染 同阿奇霉素口服剂37 罗红霉素口服剂型 38 克拉霉素口服剂型 同阿奇霉素口服剂型及幽门螺杆菌感染的联合用药 39 磷霉素氨丁三醇口服剂型 单纯性下尿路感染 40 #吡哌酸口服剂型敏感革兰阴性菌所致急性膀胱炎和肠道感染(<18岁、孕妇、哺 乳期患者避免用) 41 #环丙沙星口服剂型 敏感菌所致泌尿生殖系、呼吸、胃肠道、腹腔、皮肤、骨关节 等感染、伤寒(<18、孕妇、哺乳期患者避免用) 42 环丙沙星注射剂 同环丙沙星口服剂型 43 #诺氟沙星口服剂型 敏感菌所致尿路感染和肠道感染、细菌性前列腺炎(<18岁、孕 妇、哺乳期患者避免用) 44 #氧氟沙星口服剂型 同环丙沙星口服剂型 45 氧氟沙星注射剂 同环丙沙星注射剂 依诺沙星口服剂型同环丙沙星口服剂型 46 社区获得性肺炎、慢支急性细菌性感染、急性细菌性窦炎、单左氧氟沙星口服剂型 47 纯性和复杂性尿感、皮肤软组织感染(<18岁、孕妇、哺乳期患 者避免用) 同左氧氟沙星口服剂,为中、重度感染者48 左氧氟沙星注射剂 49 加替沙星口服剂型 社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、急性窦炎、尿路感染(<18 岁、孕妇、哺乳期避免用)注意监测血糖变化,糖尿病患者慎 40 限用适应证、人群及其他 编号药名及剂型 用 50 加替沙星注射剂 同加替沙星口服剂,为中、重度感染 莫西沙星口服剂型社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、急性窦炎(<18岁、孕妇、 51 哺乳期避免用) 社区获得性肺炎或慢支急性细菌感染需住院患者 52 莫西沙星注射剂 53 替硝唑口服剂型 轻中度厌氧菌感染 替硝唑注射剂中、重度厌氧菌感染 54 55 *奥硝唑注射剂 厌氧菌感染不能耐受甲硝唑者 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 56 ?异烟肼口服剂型 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 57 ?异烟肼注射剂 58 ?链霉素注射剂 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 59 ?利福平口服剂型抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药、甲氧西林耐药葡萄球菌感 染联合用药 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 60 ?对氨基水杨酸钠口服剂型 61 ?对氨基水杨酸钠注射剂 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 62 ?吡嗪酰胺口服剂型 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 63 ?乙胺丁醇口服剂型 64 ?利福喷汀口服剂型 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 65 ?丙硫异烟胺口服剂型 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 66 ?异烟肼/利福平口服剂型 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 ?异烟肼/利福平/吡嗪酰胺口 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 67 服剂型 *两性霉素B注射剂隐球菌、念珠菌、曲霉、毛霉等真菌所致的各系统感染 68 69 *氟胞嘧啶口服剂型念珠菌、隐球菌血流感染、心内膜炎、脑膜炎等,应与两性霉 素B合用 41 限用适应证、人群及其他 编号药名及剂型 70 *氟胞嘧啶注射剂 同氟胞嘧啶口服剂 氟康唑口服剂型 念珠菌病、隐球菌病(包括脑膜累及者)、骨髓移植患者接受细71 胞毒素或放射治疗时预防用药 72 氟康唑注射剂 同氟康唑口服剂 73 *伊曲康唑口服制剂3?96h)持续口咽部和食道念珠菌病、中性粒细胞减少(<500/mm 发热疑为真菌感染经验治疗,先静脉继以口服液治疗 甲癣、大面积严重的体癣、股癣或皮肤念珠菌病 74 特比奈芬 42 (三)特殊使用类(15种) 编号 限用适应证、人群及其他 药名及剂型 1亚胺培南/西司他丁注射剂 多重耐药革兰阴性杆菌重症感染,需氧菌厌氧菌混合感染重症患者 2 同亚胺培南西司他丁,增加耐药革兰阴性杆菌中枢神经系统感染 美罗培南注射剂 3 帕尼培南/倍他米隆注射剂 同美罗培南 4 敏感革兰阴性杆菌(不包括铜绿假单胞菌)所致中、重度感染 头孢米诺注射剂 5 拉氧头孢注射剂 同头孢他啶注射剂 6 依替米星注射剂 耐药革兰阴性杆菌重症感染的联合用药(肾功能减退者、>65岁和<8 岁患者尽量避免应用) 7 多重耐药铜绿假单胞菌重症感染 多粘菌素注射剂 去甲万古霉素注射剂8 甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性球菌所致败血症、心内膜炎、 脑膜炎、肺炎、骨髓炎等重症感染 万古霉素注射剂 9 同去甲万古霉素注射剂 10 替考拉宁注射剂 甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性菌重症感染不能耐受万古霉 素或去甲万古霉素者 11夫西地酸注射剂 甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性菌重症感染不能耐受万古霉 素或去甲万古霉素者 12 不能耐受两性霉素B或其治疗无效的曲霉病、中性粒细胞减少伊曲康唑注射剂 3 (<500/mm>10日)持续发热(>96h)疑为真菌感染的经验治疗 13 难治性或不能耐受其他抗真菌治疗的侵袭性曲霉病、念珠菌血流感卡泊芬净注射剂 3 染、腹腔、胸腔感染、食管念珠菌病、中性粒细胞减少(<500/mm>10 日)持续发热(>96h)疑为真菌感染的经验治疗 14 伏立康唑口服型剂侵袭性曲霉病、念珠菌血流感染及食管炎、氟康唑耐药念珠菌感染 43 侵袭性曲霉病、念珠菌血流感染及食管炎、氟康唑耐药念珠菌感染15伏立康唑注射剂 注:(1) “限制使用类”中药名前有“#”者,按“非限制使用类”管理 (2) 抗结核分枝杆菌药(有“?”者) 在结核病专科门诊按“非限制使用类”管理;在呼吸内科按“限制使用类”管理,非呼吸内科按“特殊使用类”管理。 五、围术期抗菌药物预防性应用制度 1.外科手术预防用药目的 预防手术部位感染,包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染,但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。 2.外科手术预防用药基本原则 根据手术野有否污染或污染可能,决定是否预防用抗菌药。 (1)清洁手术:手术野为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染,通常不需预防用抗菌药,仅在下列情况时可考虑预防用药 ?手术范围大、时间长、污染机会增加;? 手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者;? 异物植入手术;?高龄、或免疫缺陷者等高危人群。 (2)清洁-污染手术:上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术,或经以上器官的手术,由于手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术野引致感染,需预防用抗菌药。 (3)污染手术:由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药。术前已存在细菌性感染的手术,属抗菌药治疗性应用,不属预防应用范畴。 预防术后切口感染,应针对金黄色葡萄球菌选用药物。3.外科预防用抗菌药的选择及给药方法 预防器官,腔隙感染,则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用,并参考本院细菌耐药状况选用品种。如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药。 给药方法:接受清洁手术者,在术前0.5,1小时内给药,或麻醉开始时给药(静脉给药可在术前0.5小时,肌注在术前0.5,1小时),使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时,或失血量大(>1500ml),可在手术中给予第2剂(使用长半衰期抗菌药者除外)。抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时,总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术,术前用药一剂即可。接受清洁,污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时,必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者,抗菌药使用时间应按治疗性应用而定。 手术时抗菌药的预防应用见表,手术时预防用药参考表。 表 外科手术分类及预防用药 44 预防用药 手术种类手术特点 清洁手术无损伤,无炎症,手术无破环性,不涉及呼吸、消一般不用,仅用于高危病人 化、泌尿生殖道等与外界相通器官 清洁-污染 经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出,阑尾切除、经一般需要,尤其有危险因素者 口咽、阴道、尿路、胆道等,该处无感染,或微小 操作失误 污染 自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤,感染入侵途径为 需要 尿路或胆道,或有重大操作失误 严重污染-感染 急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留,异物、粪抗感染治疗 便污染 *表 抗菌药在手术时的预防应用 预防对象、手术 预防方案 备注 心血管手术 心脏手术 假体或异物置入术头孢唑啉术前1g iv,继1g q8h×1,2d,或头孢呋 辛1.5g单剂,或1.5g,q12h iv×4次,在甲氧西 腹主动脉重建术林耐药金葡菌(MRSA)检出率高的医院也可用万古 霉素1g单剂静滴,但手术切口如涉及腹股沟者,需 缺血性下肢截肢术 加用头孢唑啉 经腹股沟切口的下肢手术 安装永久性心脏起搏器 头和颈部手术 头和颈部手术不经口咽部粘膜,手术经口、咽部粘膜者 头孢唑啉术前2g iv单剂或克林霉素600mg,900mg 无污染者不需预防用药 单剂,静滴 +庆大霉素1.5mg/kg单剂,静滴 胃、十二指肠手术包括经皮内术前头孢唑啉1g静滴或头孢呋辛1.5g或头孢噻肟胃、十二指肠手术高危患者:肥镜胃造瘘术(限高危患者,见1g静滴 胖、梗阻、胃酸减少、胃肠动力 备注)胆道手术包括经腹腔镜减缓 胆囊切除(限高危患者,见备胆道手术高危患者:>70岁、急性 注) 胆囊炎、胆囊无功能、梗阻性黄 疸或胆总管结石 结肠、直肠、阑尾手术 术前成人头孢唑啉1g iv+甲硝唑0.5,1g iv;β也可选择第二代或第三代头孢菌 内酰胺类类过敏者克林素霉600mg,900mg iv+庆大 素加甲硝唑 霉素1.5mg/kg静滴 择期手术者 成人新霉素1g(或庆大霉素80mg, 120mg)+甲硝唑0.5g,1g术前19h、18h、9h口服或 新霉素1,2g(或庆大霉素120mg,160mg)+甲硝唑 2g术前13h、9h口服 妇产科手术 经阴道或经腹腔子宫术前30min头孢唑啉1,2g或头孢呋辛1.5g或头孢 西丁1,2g静滴,手术时间长者手术过程中q4,8h 切除术 重复给药 羊膜早破或产程异常 夹住婴儿脐带后立即给予头孢唑啉1,2g静滴 的剖宫产术 45 妊娠初3个月仅高危患者青霉素G200万U iv或多人工流产 高危人群包括:有盆腔炎病史、 西环素300mg po, 妊娠4-6月头孢唑啉1g,iv 淋病或有多个性伴侣者 骨关节手术 髋或膝关节成形术 术前头孢唑啉1,2g静滴或头孢呋辛1.5g静滴,对β内酰胺类抗生素过敏者 术前万古霉素1.0g或去甲万古0.8g静滴或术前克林霉素600mg,900mg静滴, 术后不再用药,或重复以上剂量,在术后24h内停止预防用药,闭合性骨折内固定开放复 位 头孢曲松2.0g静脉给药或肌注(单剂) 神经外科手术 清洁手术无植入物,如 术前头孢唑啉1.0g静滴 开颅手术 清洁,污染手术(经窦、鼻、 MRSA发生率高的场所术前万古霉素1.0g或去甲万 古霉素0.8g静滴 口咽部手术) 成人术前克林霉素900mg静滴或成人术前头孢呋辛 1.5g,甲硝唑0.5g静滴 泌尿外科手术 术前有菌尿症者 头孢唑啉1g iv,q8h×3次,围手术期继以呋喃妥抗菌药选用可参照细菌药敏结果 因口服,直至拔除导尿管,或×10d 加以更改 经直肠前列腺活检 术前12h环丙沙星500mg口服,第一剂量后 12h重 复一次,在低危患者术前o.5,1h也可给予左氧氟 沙星500mg * 表中所列抗菌药均为成人剂量 46 第十节 职业安全管理制度 一、常用防护措施 防护中需根据不同疾病的不同传播方式采取相应防护措施。避免过度防护与防护不到位。常用的防护措施有: 1. 洗手。掌握正确的六步洗手法。当连续操作或无条件洗手时应使用手快速消毒液。 2. 戴手套:一操作一手套,一病人一手套。戴手套接触污物后不可再接触清洁物品。脱手套后仍需洗 手。 3. 戴口罩。使用时口罩与脸始终保持紧贴,如有胡须应刮去。每次与病人接触前应检查脸与口罩吻合 情况:双手放在口罩上方做深呼吸,鼻子周围空气泄露调整鼻夹;口罩边缘漏气调整口罩带子。口 罩应勤更换,不可共用,避免吊挂于胸前。 4. 穿隔离衣,戴护目镜。治疗、护理工作中护理可疑或确诊传染病病人时有被体液、血液污染可能时 穿隔离衣,必要时戴护目镜。出入隔离区时,注意防护用品的穿戴与脱卸流程。错误的流程将增加 医院感染的发生率。 二、防护用品穿戴与脱卸流程 1(穿戴防护用品顺序 步骤1:戴口罩,一只手托着口罩,扣于面部适当的部位,另一只手将口罩戴在合适的部位,压紧鼻夹,紧贴于鼻梁处。在此过程中,双手不接触面部任何部位。 步骤2:戴帽子,戴帽子时注意双手不接触面部。 步骤3:穿防护服。 步骤4:戴上防护眼镜,注意双手不接触面部。 步骤5:穿上鞋套或胶鞋。 步骤6:戴上手套,将手套套在防护服袖口外面。 2(脱掉防护用品顺序 步骤1:摘下防护镜,放入消毒液中。 步骤2:脱掉防护服,将反面朝外,放入黄色塑料袋中。 步骤3:摘掉手套,一次性手套应将反面朝外,放入黄色塑料袋中,橡胶手套放入消毒液中。 步骤4:将手指反掏进帽子,将帽子轻轻摘,反面朝外,放入黄色塑料袋中。 步骤5:脱下鞋套或胶鞋,将鞋套反面朝外,放入黄色塑料袋中,将胶鞋放入消毒液中。 步骤6:摘口罩,一手按住口罩,另一只手将口罩带摘下,放入黄色塑料袋中,注意双手不接触面部。 47 三、锐器伤的预防 1. 在采集传染病人各种血液、体液标本时要注明隔离标记,执行安全注射。有条件时可采用真空采 血系统。 2. 污染针与其他锐器不应故意用手弯折或拔除,必须用机械方法。并禁止用双手将已使用的注射器 重新套帽。 3. 集体操作时应及时处理针头及其它锐利器械,避免集中处理时的二次损伤 4. 碎的可能被污染的玻璃不用手取。 5. 禁止将针头放置在床边、小车顶部 6. 有关血液与感染性材料的操作应减少溅出物与滴液。 7. 污染针头及锐利器械应直接入注明明显隔离标记的硬质封闭的安全处置盒内,浸泡消毒。 8. 手术时,使用消毒盘传递器械,不要直接传递,不直接用手安装锐利器械,应借助其他工具。 9. 定期自我检查,及时发现破损的皮肤及黏膜,及时处理,及时采取措施 10. 如果发生锐器伤,首先要保持镇静,戴手套者迅速、敏捷地按常规脱去手套,用健侧手立即从近 心端挤压受伤部位,使部分血液排出,同时用流动水冲洗受伤部位,再用碘酊、酒精消毒受伤部 位。如果医护人员受感染的污染血分别是HBV和HbsAg阳性病人的话,可分别酌情接种HBV 疫苗或免疫球蛋白。 四、消毒灭菌时的防护 消毒灭菌是医院日常工作中必不可少的一部分,但消毒因子大多对人有害,因此在进行消毒时工作人员一定要有自我保护的意识,采取自我保护措施。 1. 热力灭菌:干热灭菌时应防止燃烧,压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼 伤事故 2. 紫外线、微波消毒:应避免对人体的直接照射 3. 气体化学消毒剂:应防止有害有毒气体的泄露,确保在国家规定的安全范围之内;对环氧乙烷气体 消毒剂还应严防发生燃烧和爆炸事故 4. 液体化学消毒剂:应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。 五、处理医疗废物的职业防护 1( 处理各类医疗废物时均应按照操作规程做好适当防护。 48 2( 接触被病人血液、体液污染的医疗废物时应戴手套、必要时穿隔离衣、戴护目镜。 3( 戴手套接触污物后不可再接触清洁物品。脱去手套后需洗手或用手快速消毒剂消毒双手后才能接 触清洁物品。 4( 包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时,应对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。 5( 处理污物结束后清洁并消毒复用手套、隔离衣、护目镜等,一次性物品按医疗废物处理。 49 六、职工职业暴露上报及紧急处理流程 医院工作人员遇职业暴露 立即进行局部处理 通知防保科 用肥皂和流动水清洗沾污的皮肤,用生理盐水 冲洗黏膜。如有伤口,应尽可能挤出损伤处的 血液(从近心端向远心端挤压)。伤口用消毒液 消毒,必要时消毒后包扎 查病人HBV、HCV等其他传染病化验报告情况 化验(—)不做处理 化验(+)根据各疾病要求在保健科指导下实施 进一步处理 如无化验,根据高度怀疑病种需抽血 化验后再做处理 HBV(+)24小时内注射 乙肝高价免疫球蛋白 HBV抗体(—)注射乙肝 化验结果(+) 疫苗(带工作证到淮海地 段医院购买) 一周内将该病人相关化验阳性报告复印件及申请注射相关药 物报告(行政科主任、科护士长签名)及购买药物发票交防 保科报销 HIV按国家法规要求处理 50 第十一节 医疗废物管理 一、医疗废物管理部门 1. 医院法定代表人为第一责任人,由分管后勤和医疗的院长担任组长,后勤处长担任副组长。医务 处、护理部、后勤、医院感染控制办公室、防保科、科教处派人组成医疗废物管理兼职办公室。 2. 各科室设医疗废物管理兼职人员,负责各项医疗废物管理制度的培训、落实、所有相关资料保管、 上报等工作。 二、医疗废物处理原则 1. 严禁将医疗废物置于黑袋生活垃圾中。 2. 医用垃圾用黄袋。损伤性废物(如针头、刀片、缝合针等)放入专用防刺伤的锐器盒中,运送时不 得放入收集袋中,以防运送时造成锐器伤。 3. 防锐器伤:禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等 锐器。 4. 可疑或确诊的传染病病人的废物需消毒,可放入2000mg/l有效氯消毒液浸泡消毒1小时。无法消 毒且不会在运送中造成污染的物品(损伤性废物除外)用双层收集袋收集,以防收集、运送时泄漏、 扩散、污染。并在收集袋上特别说明的地方写明具体情况。 5. 所有医疗废物出科室时需标明产生科室、类别、产生日期及需要特别说明的内容。 6. 所有长期存放感染性医疗废物的容器必须有盖,随时关启。 7. 盛装医疗废物时,不得超过包装物或者容器的3/4,应当使用有效的封口方式,使包装物或者容器 的封口紧实、严密。 8. 包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时,应对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。 9. 运送时使用专用污物电梯或专用时段运送,运送后对污物电梯及其他相关物品进行清洁消毒并记 录。 10. 一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时,及时采取紧急措施,并启动意外事故紧急方案, 对致病人员提供医疗救护和现场救援工作,同时向科室内医疗废物管理兼职人员或科室负责人报 告,由其向防保科上报。处理结束后写事情经过与今后的预防措施,交防保科备案。 51 三、医疗废物分类 按照卫生部、国家环保总局文件要求及医疗废物集中处置点具体情况,对我院医疗废物进行分类: 类别 特征 常见组分或者废物名称 1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品,包括: —棉球、棉签、引流棉条,纱布及其他各种敷料; —一次性使用卫生用品,一次性使用医疗用品及一次性医疗器械; —废弃的被服; 感染携带病原微生物 —其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。性废具有引发感染性2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。 物 疾病传播危险的3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。 医疗废物。 4、各种废弃的医学标本。 5、废弃的血液、血清。 6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。 诊疗过程中产生1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。病理的人体废弃物和2、医学实验动物的组织、尸体。 性废医学实验动物尸物 体等。3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。 损伤 1、医用针头、缝合针。能够刺伤或者割性废2、各类医用锐器,包括:解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。 伤人体的废弃的物 医用锐器 3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。 1、废弃的一般性药品,如:抗生素、非处方类药品等。 2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物,包括: 药物 —致癌性药物,如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙过期、淘汰、变质性废胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等; 或者被污染的废物 —可疑致癌性药物,如:顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等; 弃的药品。 —免疫抑制剂。 3、废弃的疫苗、血液制品等。 化学 具有毒性、腐蚀1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。 性废性、易燃易爆性的2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。 物 废弃的化学物品。 3、废弃的汞血压计、汞温度计。 说明: 一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的,与人体直接或者间接接触的,并为达到人体生理卫生或者卫生保健 目的而使用的各种日常生活用品。 52 一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。 一次性医疗器械是指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。 医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理,依照有关法律、行政法规和国家有 关规定、标准执行。 四、医疗废物交接登记制度 1. 建立医疗废物交接登记本:登记内容为日期、科室、医疗废物来源及种类、数量和重量,交付者与 接受者双签名。 2. 登记本保存三年 3. 医疗废物必须由市卫生局指定单位接受,并依照废物转移联单制度填写和保存转移联单。 4. 禁止医疗卫生机构工作人员转让、买卖医疗废物。 五、医疗废物处置流程 产生废物者按要求对医疗废物进行妥善处理 ? 部门废物收集员定期将部门内固体废物按要求集中 ? 部门废物收集员出科室前在收集袋上填全标签内容 ? 与院废物收集人员共填医疗废物转移联单 ? 废物处置室专人收集需集中处置的医疗废物 ? 废物处置专职人员按要求对医疗废物进行集中处置 ? 废物专职保管人员按要求进行保管,待指定单位回收 ? 废物处置专职人员与指定回收单位共填医疗废物转移联单 ? 后勤妥善保管第一联医疗废物转移联单 53 六、医疗废物污染事故应急处理 1. 处理原则:遵循医疗废物管理制度,限制暴露者,限制环境影响。 2. 根据意外事故具体情况确定应急方案,通知指定人员。 3. 根据污染物性质,采取适当措施,制止其继续溢出。 4. 尽可能封锁污染区域,疏散在场人员。 5. 按需要对场地进行净化,消毒,通风等无害化处理。 6. 操作人员按照岗位操作规范要求进行个人防护。 7. 提供必要的医护措施。 8. 发生事故的部门协助做好调查,查清事故原因,总结教训,妥善处理事故,处理结束后由发 生事故的部门写事情经过与今后的预防措施,交防保科备案。 七、医疗废物污染事故上报流程 分管院长 事故的描述 时间地点涉及人员 相关详情 医疗废物发生污染事故 科室负责人 防保科 区环保局,卫生局 感染性废物 病理性废物 损伤性废物 相关职能处室 应急处理 药物性废物 (医务处、护理部、科教处、后勤) 化学性废物 54 第十二节 各部门及重点科室医院感染管理制度 一、医 院 1. 严格执行卫生部与卫生局各类法规,做好医院感染监控工作: 2. 医院工作人员着装整洁,在工作场所穿工作服,,进行无菌操作时戴口罩、戴工作帽并洗净双手。 手术室、产房和传染病房的工作服不穿到其他病房。 3. 病室内应定期通风,必要时紫外线空气消毒每日二次,有层流设施的病室做好层流设施的定期维 护。 4. 院容、院貌清洁卫生,无垃圾、无污水污物,无卫生死角。 二、普通病房 1. 病房 (1) 病人的安置原则应为:感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单 独安置。 (2) 病室内应定时通风换气,每天2次,必要时进行空气消毒;地面应湿式清扫,遇污染时即刻消 毒。 (3) 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1次根据病情需要及时更换。枕芯、褥、床垫定期消毒, 被血液、体液污染时及时更换;禁止在病房、走廊清点污衣物。 (4) 病床应湿式清扫,一床一套(巾),床头柜应一桌一抹布,用后均需消毒。病人出院、转科或 死亡后,床单位必须进行清洁消毒处理。 (5) 加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。 (6) 餐具、便器应定时消毒和终末处理。 (7) 对传染病病人及其用物按传染病管理的有关规定,采取相应的消毒隔离和处理措施。 (8) 传染性引流液、体液、血液等需消毒后排入污水处理系统。 2. 治疗室、换药室: 室内布局合理,分区明确,紫外线空气消毒每日二次,桌面、地面每日用含氯消毒液消毒,保(1) 持清洁无积灰。医护人员进入室内,应衣帽整洁,严格执行无菌技术操作规程。 (2) 无菌物品必须一人一用一灭菌,无过期包。 (3) 无菌物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,距地面?20厘米,距墙壁?5厘米。定点、分 类、专柜放置。按灭菌日期依次排列,无过期物品。物品上注明名称、有效日期。无菌物品在 与消毒供应中心转运的路程中注意清洁保存。 55 (4) 治疗盘清洁无积灰,治疗盘内碘酒、酒精应加盖保存;干燥持物钳使用不得超过4小时;集中 治疗时应备有无菌盘,使用不得超过4小时,应注明有效时间。 (5) 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体使用时间?2小时,抽吸的溶媒使用时间?24小时, 用红笔注明始用时间与开瓶者姓名。 (6) 无菌储物罐一经打开,使用时间不得超过24小时,并用红笔注明开启时间。提倡使用小包装。 (7) 治疗车、换药车清洁无积灰,物品应放置有序,上层为清洁区,底层为污染区,每周总消毒至 少一次。进入病室的治疗车、换药车、病史车上应配有快速手消毒剂。 (8) 消毒药液应有专用盛器、专柜放置、专人负责保管;标签清晰,药液无变色,无杂质。 (9) 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如: 炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离,处置后进行严格终末消毒,不得 进入换药室;感染性敷料应放在专用的医疗废物袋内,及时焚烧处理。 3. 污洗室: (1) 设有污水处理设备可直接排放体液、吐泻物。 (2) 便器用有效氯消毒液浸泡消毒,消毒时浸泡于消毒液面下,浓度、时间正确;便器清洁无污垢 无气味;消毒液更换2次/周。有清洗机科室应严格按照机器使用说明进行高水平消毒处理。 3) 污被服必须入袋处理 ( (4) 生活垃圾中无医疗废物。 (5) 治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布,分开清洗,悬挂晾干,每周至少清洗消 毒1次。 三、门诊、急诊 1. 门急诊大厅、候诊室、走廊清洁,候诊椅无积灰,厕所无味。有卫生制度、消毒管理措施。 2. 各诊室、治疗室、换药室、注射室内的一切用品、家俱、医疗器械有清洁消毒制度。 3. 急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒,被血液、体液污染时应及时消毒处理。 4. 做好预检、分诊制度,做到传染病人不漏检。疑似者早治疗、早隔离。发现传染病或疑似传染病 应到指定隔离诊室诊治。 56 5. 传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定;挂号、候诊、取药、病历、 采血及化验、注射等与普通门诊分开。 6. 肠道门诊、发热门急诊 (1) 污染区、半污染区和清洁区三区划分清楚。 (2) 安装纱门、纱窗并设有非触摸式水龙头。 (3) 肠道门诊设专用厕所,病人的呕吐物、排泄物、便器要有专人负责,严格消毒。 (4) 做到“五不出门”(挂号、治疗、化验、取药、交费不出门)。 (5) 肝炎病人抽血应在肝炎门诊进行,一针、一垫、一带。 7. 医务人员进出隔离门诊:应穿脱隔离衣,帽鞋。隔离衣帽每天更换,有严重污染时应随时更换。 医务人员每次接触病人或离开门诊时须做好手的清洗消毒工作。 8. 体检病人使用专用电梯上下,尽可能与病人分开。 四、产 房 1. 产房周围环境清洁、无污染源,与母婴室和新生儿室相邻近,相对独立,便于管理。 2. 布局合理,严格划分无菌区、清洁区、污染区,区域之间标志明确。 3. 墙壁、天花板、地面无裂隙,表面光滑,有良好的排水系统,便于清洗和消毒。 4. 应根据标准预防的原则实施消毒隔离。有隔离室和隔离措施。对患有或疑似传染病的产妇,在隔 离产房待产、分娩,按隔离技术规程护理和助产,所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理;用 后的一次性用品放入黄色塑料袋内,胎盘放入专用塑料袋内密闭运送,无害化处理;房间应严格 进行终末消毒处理。 5. 医务人员进入产房必须穿戴定期清洗消毒的专用工作衣、鞋、保持手的清洁。非本室工作人员未 经许可不得进入,外出时穿外出衣。 6. 工作人员每季度进行病原体检查,检测符合要求; 五、母婴室 21. 母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5,6.5m,每名婴儿应有一张床位,占地面积不应 2少于0.5,1m。 2. 母婴一方有感染性疾病时,患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期,应暂 停哺乳。 3. 产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒,隔离婴儿用具单独使用,双消毒。 57 4. 婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等,应一婴一用,避免交叉使用。遇有医 院感染流行时,应严格执行分组护理的隔离技术。 5. 患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员,应暂时停止与婴儿接触。 6. 严格探视制度,探视者应着清洁服装,洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间,禁止探视。 7. 母婴出院后,其床单元、保温箱等,应彻底清洁、消毒。 8. 婴儿沐浴实行一人一垫一巾一消毒,婴儿沐浴池清洁,符合要求。 9. 奶库专人负责,冰箱定期清洁,不予存放其他物品。 10. 婴儿暖箱、蓝光箱终末处理符合要求。 六、麻醉科 麻醉科侵入性操作多,是医院感染控制的重点。气管插管、静脉穿刺、腰麻等操作必须严格无菌操作,否则将直接引起医院内呼吸道感染、导管相关性感染等,直接影响医疗质量。 1( 病人用无菌物品(针筒、口插管、吸痰管、静脉穿刺用物等)必须一人一用一灭菌,一次性灭菌医 疗用物不得复用,物品在有效期内。 2( 无菌针筒抽吸药液后需放在无菌容器内或铺无菌盘放于无菌盘内。 3( 病人用氧气面罩、氧气湿化瓶、呼吸机螺纹管,呼吸机湿化瓶、喉镜、咬口等,必须一用一消毒。 4( 医疗废物按照医疗废物管理要求进行处理。 5( 浸泡消毒时,物品必须浸于液面以下,管腔内充满消毒液,器械关节打开。 6( 入室鞋与外出鞋按要求更换放置。 7( 无菌操作与侵入性操作前后需洗手或手消毒后戴无菌手套。 七、手术室 1. 布局合理,符合功能流程和洁污分开的要求;分污染区、清洁区、无菌区,区域间标志明确。 2. 天花板、墙壁、地面无裂隙,表面光滑,有良好的排水系统,便于清洗和消毒。 3. 手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间;隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手 术间限置一张手术台。 4. 手术器具及物品必须一用一灭菌。 58 5. 手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌符合要求,加强消毒灭菌质量的监测。 6. 麻醉用器具应定期清洁、消毒,接触病人的用品应一用一消毒;严格遵守一次性医疗用品的管理 规定。 7. 洗手刷应一用一灭菌。 8. 医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 9. 严格执行卫生、消毒制度,必须湿式清洁,每周固定卫生日。 10. 严格限制手术室内人员数量。 11. 隔离病人手术通知单上应注明感染情况,严格隔离管理。术后器械及物品双消毒,标本按隔离要 求处理,手术间严格终末消毒。 12. 接送病人的平车定期消毒,车轮应每次清洁,车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专 用,用后严格消毒。 13. 手术后的医疗废物置黄色塑料袋内,封闭运送,无害化处理。 14. 监测:对部分灭菌物品、洗手消毒液、物体表面、工作人员手及空气等采样作细菌总数监测。 15. 有空气净化装置的手术室应定期对空气净化装置进行保养与净化效果监测。无空气净化装置的手 术室应每天使用手术室前进行空气消毒,二次手术之间应再次消毒,每周进行一次总消毒。 八、消毒供应中心 1. 布局:周围环境无污染源。分污染区、清洁区、无菌区路线采取强制通过的方式,不准逆行。通 风采光要良好。墙壁及天花板应无裂隙、不落尘、便于清洗和消毒。地面光滑。 2. 完备的供应室应有物品接收、洗涤、敷料制作、消毒、灭菌、无菌储存、发放全过程所需要的设 备和条件以及工作人员生活区。 3. 应分设洗涤组、包装组、敷料组、消毒组、发放组、器械组和质检组。 4. 压力蒸汽灭菌操作程序按卫生部《消毒技术规范》进行,各类物品灭菌效果有监测。 5. 灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期,专室专柜存放,在有效期内使用。下收下送车辆,洁 污分开,每日清洗消毒。 6. 对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督,杜绝不 合格产品进入消毒供应室。 7. 对消毒剂的浓度进行监测;对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作 59 质量有监控措施。 8. 清洁与污染物品,消毒与未消毒物品必须严格分开放置,标有明显标记,并设发物与收物二个窗 口。 9. 经灭菌后的物品符合无菌物品要求,发放前必须认真检查,确保无菌贮槽侧孔关闭。 10. 压力蒸汽灭菌器操作人员应经专业培训,考核合格后方可上岗操作,操作人员应相对固定。每一 包消毒包必须用化学指示剂(带)进行灭菌效果测定,每月定期用生物指示剂监测灭菌效果一次。 如发现不合格,应重新灭菌。 11. 污染室内的地面、桌面等应每日清洁消毒二次。 12. 每月一次对无菌室空气、物体表面、工作人员手和灭菌后物品采样做生物监测。 九、血液净化中心 1. 设置在清洁、安静的区域:划分三区,人、物流程合理(病人进入路线不与工作人员进入交叉) 2. 布局合理:设普通病人血液净化室(区)、隔离病人血液净化室(区)。 3. 临时置管治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。 4. 建立健全消毒隔离制度。对血液透析机定期消毒,严格监测;透析器、管路应一次性使用。 5. 对血透环境、血透器具、透析用水等进行定期消毒和消毒效果检测。 6. 血液透析室应保持整洁,每天消毒清扫2次;血透室床单、被套等应一人一用。 7. 透析液的监测要求:血液净化系统必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污 染或有严重感染病例时,应增加采样点,如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等, 并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时,须再复查。标准值为:透析器入口液的细菌菌 落总数必须(200cfu/ml),出口液的细菌菌落总数必须(2000cfu/ml)并不得检出致病微生物。 8. 定期检测水处理设备的功能,并监测透析用水的化学和微生物学质量并记录。 9. 每月对血液透析室进行环境卫生学监测:空气、物体表面和医护人员手的采样并记录。当有医院 感染流行,怀疑与医院环境卫生学因素有关时,应及时进行细菌学采样。 10. 制订和严格执行消毒隔离工作制度和HBV、HCV、HIV阳性病人的登记制度 11. 制订和严格执行规范的技术操作程序与血液透析治疗程序 12. 系统消毒 水处理系统中易于发生细菌繁殖,尤多见于滤器、活性炭、软化器和去离子树脂等部 位。活性炭吸附之前的前级处理消毒可采用加氯的方法,浓度以0.3mg/L为宜。主处理和后处理 60 的消毒应根据生产厂商的要求进行。 13. 滤器和树脂的保护 为防止细菌繁殖和杂质堵塞,滤器(砂滤、碳滤)和树脂应定期反冲。砂滤 可每日或隔日反冲,每次15~30分钟,依水质优劣和用水量大小而定;活性碳无法通过冲洗再生 (冲洗只能清除其中生长的细菌),一般每月冲洗一次即可,但如每毫升菌落计数超过200个,则 应增加冲洗次数。检测活性碳吸附效果的主要方法是测定水中的含氯量,如净化水中含氯量超标 (软水处,净化水的氯?0.5mg/L),必须立即更换活性碳;软化罐中的离子交换树脂应每日再生, 再生盐罐定期加盐,使盐液始终处于饱和状态(盐平面不低于液平面的1/2处)。血液透析停止一 周后,应充分冲洗,冲洗水应丢弃。停止使用6个月后应更换其中的树脂。 14. 生物膜 生物膜常见于储水箱、管路、水处理设备和透析机的缝隙及拐角处。由于生物膜一旦形 成后极难去除,故重在预防,应尽量避免在水处理设备内出现下列情况:水流停止,低切应率, 管路死腔或盲端。 15. 透析结束后进行规范的冲洗、消毒程序 将透析液的管道接头连接在透析机的短路接口上。 透析机的冲洗和消毒:吸反渗水?吸入柠檬酸?反渗水?次氯酸钠?冲洗?关机 关机后,关电源,最后关水源。擦洗机器表面灰尘和污迹。 16. 作好床单位的处理及消毒、血液透析室环境和空气消毒、废弃的透析用品及其他医疗用品的消毒。 17. 定期对消毒透析机进行全面消毒。 18. 传染病患者血液净化在隔离净化室间进行,固定床位,专机透析,采取相应的隔离、消毒措施。 急诊病人应专机透析。 19. 工作人员卫生要求 (1)工作人员定期体检,操作时必须注意消毒隔离,加强个人防护,必要时注射乙肝疫苗。 (2)进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩,严格洗手,按需配备快速手消毒剂。 20. 加强透析液制备输入过程的质量监测。 十、重症监护室 1. 布局合理,分治疗室(区)和监护区。 2. 治疗室(区)内应设流动水洗手设施。 23. 监护区每床使用面积不少于9.5m。 4. 每天进行空气消毒。 61 5. 病人的安置:感染病人与非感染病人应分开,特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应 的隔离措施,控制交叉感染。 6. 工作人员进入ICU要穿专用工作衣、换鞋,需要时戴帽子、口罩、洗手,患有感染性疾病者不得 进入。 7. 严格执行无菌技术操作规程,认真洗手或消毒(配备快速手消毒剂),必要时戴手套。 8. 注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒,加强医院感染监测。 9. 加强抗感染药物应用的管理,防止病人发生菌群失调;加强细菌耐药性的监测。 10. 加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒和管理。 11. 对各种监护仪器、诊疗设备定期进行物体表面采样。 12. 限制探视人数,探视者应更衣、换鞋。 13. 对特殊感染或多重耐药菌感染的病人,严格消毒隔离措施。 十一、口腔科 严格执行《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》,重点做好以下工作: 1. 进入病人口腔内的所有诊疗器械,必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”。 2. 凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械, 包括牙科手机、 车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等,使用前必须达到灭菌。 3. 接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械,包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用 于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等,使用前必须达到消毒。 4. 凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品,送技工室操作前消毒。 5. 牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒,遇污染应及时清洁、消毒。 6. 对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员,在操作过程中应当做好个人防护工作。 7. 医务人员进行口腔诊疗操作时,应当戴口罩、帽子,可能出现病人血液、体液喷溅时,应当戴护 目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时,每治疗一个病人 应当更换一付手套并洗手或者手消毒。 8. 口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处 理。 9. 口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开,布局合理,能够满足诊疗工作和口腔诊 疗器械清洗、消毒工作的基本需要。 62 10. 消毒工作程序及要点符合《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》中的要求。包括清洗、器 械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序 11. 根据采用的消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装,并在包装外注明消毒日期、有效期。 12. 口腔诊疗区域内应当保证环境整洁,每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒;每日定 时通风或者进行空气净化;对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环 境进行一次彻底的清洁、消毒。 13. 灭菌效果监测采用工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测包括灭菌物品、洗涤、包装质量合 格;灭菌物品放置灭菌器的方法合格;灭菌器的仪表运行正常;灭菌器的运行程序正常。灭菌设 备常规使用条件下,至少每月进行一次生物监测。 14. 新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前,应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭 菌物品重量,进行生物监测合格后,方可投入使用。在设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和 灭菌物品重量发生改变时,应当进行灭菌效果确认性生物监测。 15. 使用中的化学消毒剂应当定期进行浓度和微生物污染监测。 16. 口腔拍片操作流程 工作人员洗手 戴好口罩、帽子、一次性手套 右手取清洁牙片置于病人口腔 左手按拍片按钮 拍片完毕用右手取出病人口腔中的牙片 双手配合反转牙片外包装使牙片坠落于显影液中 操作完毕,把牙片外包装连同一次性手套一起放入黄色专用医疗废物袋内并立即洗手 污擦手纸放入黑色生活垃圾袋内 63 十二、感染科 1. 医院的感染科独立成区,隔离病区外应设有明显标志。 2. 隔离的病区应设二、三个出入口,工作人员与病人必须分电梯进出。工作人员进口处应设有更衣 室。病人进出口应分别设出入院卫生处理室。 3. 按不同病种,分设收治病人,一间病房不能同时收治二种不同病种的传染病人,如收治须作彻底 消毒。 4. 按传报制度要求,完成传染病报告: (1) 甲类传染病和乙类传染病中的爱滋病、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似传染病病人6小时 内电话报防疫站,同时报出传报卡。 (2) 乙类传染病12小时内电话报防疫站并报出传报卡。 5. 严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒;教育病 人食品、物品不混用,不互串病房;病人用过的医疗器械、用品等应先消毒、或清洗,然后根据 要求再消毒或灭菌;病人出院后严格终末消毒。 6. 空气、物体表面及地面应常规消毒,方法见《消毒技术规范》。 7. 病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放;固体污物应进行无害化处理或焚 烧。 8. 严格陪护探视制度。陪护者应穿隔离衣及鞋套,必要时戴口帽。 9. 严格三区分隔,工作人员进病房穿隔离衣、戴口帽,病房门反锁,病人入院后不能进入前走廊(半 污染区),穿隔离衣者不能进入办公室。 10. 每个病房门口均设有洗手或手消毒设施。 11. 发热门诊、肠道门诊按国家法规执行。 十三、内镜室 严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》,重点做好以下工作: 1. 不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行;上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的, 应当分时间段进行;不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。 2. 灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行,并按照手术区域的要求进行管理。 3. 工作人员清洗消毒内镜时,应当穿戴必要的防护用品,包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手 套等。 4. 内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则: 64 1)凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件,如腹腔镜、关节镜、 脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等,必须灭菌。 2)凡穿破粘膜的内镜附件,如活检钳、高频电刀等,必须灭菌。 3)凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜,如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状 结肠镜、直肠镜等,应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。 4)内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。 5)消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备,必须符合《消毒管理办法》的规定。 6)内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。 7)禁止使用非流动水对内镜进行清洗。 5. 内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作,登记内容应当包括,就诊病人姓名、使用内镜的编号、 清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。 6. 内镜消毒方法严格按照《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》中规定的方法进行,内镜附件 的消毒与灭菌符合要求。 7. 需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时,浸泡时间为: 1)胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟; 2)支气管镜浸泡不少于20分钟; 3)结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。 4)需要灭菌的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时,必须浸泡10小时。 5)当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消 毒时,应当延长消毒时间至30分钟。 8. 每日诊疗工作结束,必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。 9. 灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。 10. 消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。灭菌后的内镜应当每月进行生物学监 测并做好监测记录。 11(定期进行内镜的维护、保养并记录。 十四、静脉药物配置中心 1. 严格控制人员进出,非科室人员未经许可严禁入内,进入洁净区的任何人,都应遵从相关的更衣 程序进入相关区域,来访者或维修人员进入前,必须得到配置中心负责人的同意。 2. 进出洁净区必须严格按照洁净区的要求和程序更衣,洁净服每天更换,用于维修的工具在带入之 65 前用酒精消毒。 3. 进出洁净区需进行二次更衣,更衣时注意顺序。 4. 每月一次做空气培养(包括超净工作台,10,000级洁净区,100,000级洁净区)、超净台的物体表 面培养、配置人员手的采样,检测结果符合要求。 5. 超净工作台操作前后用75%酒精擦拭干净。 6. 每天分别用消毒清洁剂及清水拖地一次。清洁程序:洁净区?一般区域。清洁工具严格分开,并 有醒目标记。 7. 一次性医疗卫生用品按规定处理后置入黄色专用医疗废物袋,由一次性物品处置室统一处置。 8. 每天用75%酒精擦拭座椅、门把手、垃圾桶、不锈钢设备;装药篮每天清洗后用75%酒精擦拭, 每周用3000mg/l碘伏浸泡消毒一次。 9. 酒精喷壶每周用75%酒精擦拭。 10. 每周各室大扫除,做到清洁无积灰。 11. 层流设施定期维护保养,每半年更换一次初效、中效过滤网,每年更换一次高效过滤网,有记录。 12. 在超净工作台操作时应做到: (1) 超净工作台中摆放的物体必须控制在最少数量 (2) 在无菌物体的上游不可有物体通过(勿跨越无菌区) (3) 无菌物体暴露时间最小化 (4) 水平层流工作台的空间和布局:大件物体:相距最少15cm,小件物体:相距最少5cm, 距离工作台面边缘不少于15cm (5) 生物安全柜的空间和布局:所有的操作必须在离工作台外沿20cm,内沿8—10cm,并离台 面至少10—15cm区域内进行 (6) 配置细胞毒性药物须戴两副手套 (7) 生物安全柜的散流孔不允许有任何物体阻挡,防护玻璃开启不超过18cm (8) 定台配置细胞毒性药物及青霉素类药物 十五、移植病房 1. 有层流设施的病房定期维护。 2. 按ICU的医院感染管理条例。 3. 特殊感染的病人,按隔离要求;按特殊消毒范围及方法。 66 4. 对多重耐药菌株感染的病人,做好接触隔离工作。 5. 病室的环境卫生应无死角。病员床单位和环境清洁卫生消毒工作同普通病房的要求。 6. 加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。 7. 传染性引流液、体液、血液等需消毒后排入污水处理系统。 8. 每月对室内空气、工作人员手、物体表面等采样,作细菌学检查。 十六、灼伤病房 1. 大面积灼伤病人在清创后进入清洁备用的单独病室,特大面积病人最好有二间病室轮换使用。 2. 工作人员进入病室前换工作衣、鞋,戴口罩、帽子,必要时穿隔离衣,限制人员出入病室。 3. 接触创面要戴消毒手套。翻身、换药和接触病人前后,用皂液洗手。 4. 重病室每天用专用拖把消毒地面二次 5. 换药制度 (1) 严格执行无菌操作技术 (2) 两个病员不可在同一病室,同一时间换药 (3) 先换清洁创面,再换感染创面 (4) 解外敷料时,动作轻柔,禁忌用力撕拉,避免移动或损坏移植的皮片。污内敷料及绷带置于黄 色医疗废物袋中,不随地乱丢,病室相对集中后,由专人送院部医疗废弃物暂存处,作焚毁处 理。 (5) 换药前洗净双手,戴帽子、口罩和手套,必要时穿手术衣,铺手术巾。 (6) 换药时病室内禁止基础护理,禁止给婴幼儿进食,防止意外发生。 (7) 换药后,做好室内清洁卫生工作,通风,紫外线照射消毒。 (8) 一套换药用品仅供一位病人使用。 6. 空气消毒 (1) 同普通病房的空气消毒 (2) 空气净化器按使用说明使用。 (3) 黄霉季节使用抽湿机,降低病室内湿度。 7. 海绵处理方法 (1) 一人一用一消毒 (2) 各类污海绵先用清洁剂清洗,晾干,送上海卫生防疫站消毒中心进行环氧乙烷消毒灭菌。 67 十七、导管室(含介入治疗) 导管室(含介入治疗)的医院感染管理在手术室医院感染管理的基础上应达到以下要求: 1、一次性使用无菌医疗用品的管理按消毒药械的管理要求。根据《医疗器械监督管理条例》第二十七条的规定,一次性使用导管不得重复使用。 2、国家药品监督管理部门审批的产品,其说明书未界定一次性使用的导管,应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。 1)导管应编号、记录使用情况。 2)用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。 3)检查导管的长度,表面是否光滑、打折,用放大镜检查有无裂痕,管腔有无阻塞。 4)用含酶清洗液浸泡、清洗,蒸馏水高压冲洗,高压气枪干燥。 5)用密封袋密封,环氧乙烷灭菌;监测合格,注明灭菌日期及失效期。 6)电极导管要检查测试导电性,并记录结果。 7)传染病人用过的导管不得重复使用。 十八、检验科及实验室 1、工作人员须穿工作服,无菌操作时戴工作帽,必要时穿隔离衣、胶鞋,戴口罩、手套。 2、使用合格的一次性检验用品,用后进行无害化处理。 3、严格执行无菌技术操作规程,静脉采血必须一人一针一管一巾一带;微量采血应做到一人一针一管一片;对每位病人操作前洗手或手消毒。 4、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用,开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品,应及时进行无害化处理,不得随意丢弃。 5、各种器具应及时消毒、清洗;各种废弃标本应分类处理(焚烧、入污水池、消毒或灭菌)。 6、检验人员结束操作后应及时洗手。 7、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时,应避免污染;在进行特殊传染病检验后,应及时进行消毒,遇有场地、工作服或体表污染时,应立即处理,防止扩散,并视污染情况向上级报告。 8、菌种、毒种按相关法规要求进行管理。 68 9、实验室的医院感染管理参照检验科的管理要求。实验动物应严格管理,防止逃逸或造成人与实验动物的交叉感染;实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。 十九、血 库 1. 布局合理,应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室 设在清洁区、血液检验和处置室设在污染区,办公室设在半清洁区。 2. 管理要求: (1) 进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。 (2) 必须严格按照卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》 规定的程序进行管理和操作。 (3) 各区清洁度的要求:采集患者自体血、储存、发放血液应分室在?类环境中进行,血浆置换 术应在?类环境中进行,并配备有相应的隔离设施。 (4) 保持环境清洁,每日清洁桌面、地面,被血液污染的台面应用高水平消毒剂处理。 (5) 储血冰箱应专用于储存血液及血液成份,定期清洁和消毒,防止污染。每月对冰箱的内壁进 行生物学监测,不得检出有致病性微生物和霉菌。 (6) 感染病人自体采集的血液应隔离储存,并设明显标志。 (7) 工作人员上岗前应注射乙肝疫苗,定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套, 脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤,应及时处理。 (8) 废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集,并进行无害化处理。 69 第十三节 医院感染管理质量控制指标 1. 医院感染发病率<10%; 2. 医院感染漏报率<10%; 3. 医院感染病例微生物送检率>80%; 4. 感染病例微生物标本送检合格率>80%; 5. 住院病人抗菌药物使用率<50%; 6. 医院感染委员会会议?2次/年; 7. 医院感染管理专职人员培训?15学时/年; 8. 对普通职工培训?6学时/年; 9. 新职工培训?3学时/年; 10. 围术器抗菌药物预防性应用于术前0.5~1小时使用; 11. 生活垃圾中不得有医疗废物 12. 医疗器械消毒灭菌合格率必须达到100,。 70 第十四节 优秀医院感染管理小组评选标准 考评项目 得分 具体要求 5/人 医院感染管理小组成员相对稳定,〉2年更换 医院感染管理 准时出席各类培训、会议 1分/人 小组 5分/条 对医院感染监控提出合理化建议 建言献策 合理化建议被采纳 10分/条 5分 医院感染监测数据准确:错报率(错报数/院感总数)<10% 各类监测报表上交准时:前瞻性监测报表每月8日前,回顾性报医院感染监测 10分 表每月12日前 微生物标本送检:感染病人及时送菌检,送检率 〉80%,微生10分 物标本合格率 〉80% 院内消毒隔离检查得分 10分 抗菌药物合理使用:围术期预防性抗菌药物合理使用;重点抗菌 10分 医院感染控制 药物合理使用 上级部门相关检查符合检查要求 5分 医院感染监控相关自查发现问题并解决问题 5分/条 5分/篇 向〈医院感染监控信息〉投稿 科研 准时正确完成医院感染控制办公室组织的各类调查 5分 申报医院感染相关科研课题 5分 参考文献 1. 2000年卫生部《医院感染管理规范》 2. 2001年卫生部《医院感染诊断标准》 71 3. 2002年卫生部《消毒技术规范》 4. 2003年国务院《医疗废物管理条例》 5. 2003年卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 6. 2004年国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》 7. 2004年卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》 8. 2004年卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》 9. 2004年卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》 10. 2004年卫生部《医疗废物管理行政处罚办法》 11. 2005年卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》 12. 2006年卫生部《医院感染管理办法》及配套文件,《医院感染监测指南》、《手部卫生指南》、《医疗 机构隔离预防技术指南》、《医疗机构空气消毒净化技术指南》、《医院感染控制质量管理评价标准》 13. 2006年《上海市医疗废物处理环境污染防治规定》 14. 2007年《上海市抗菌药物临床应用指导原则》 72 73
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