人工心脏起搏和心脏电复律

人工心脏起搏和心脏电复律 1930年，Hyman医生创制了世界上首台由发条驱动、摩擦生电的脉冲发生器，用针刺心房肌进行电刺激使心脏跳动，这是现代起搏器的雏形。1947年Sweet、1951年Gellaghan和Bigelaw分别采用经开胸和经静脉导管电极刺激窦房结区域起搏获得成功。1952年Zoll医生首次采用脉宽2ms强度75,150V的电脉冲体外经胸壁起搏获得成功。1958年，Elmqvist和Senning安装了世界上第一台埋藏式固定频率起搏器。之后，随着技术的进步，起搏器也经历了由简单到完善的过程。从最早的固定频率心室非同步起搏(VOO)到P波同步起搏(VAT)、R波抑制心室按需型起搏(VVI)、房室顺序起搏(DVI)、房室全能型起搏(DDD)。到了80年代，又发展了频率自适应性起搏器、抗心动过速起搏器及埋藏式自动心律转复除颤器(AICD)。90年代，又开发了心室再同步化治疗充血性心力衰竭的起搏器。随着人工心脏起搏系统(脉冲发生器和电极导管)在及制造上的不断改进和完善，心律失常的发生机制、心脏起搏方式、适应证和随访等方面均有了重大进展。心脏起搏技术在心律失常的诊断及治疗方面已成为应用最广泛的手段之一。 抗心动过缓起搏治疗 抗心动过缓起搏主要指以低能量暂时或长期刺激心脏，使之发生激动。随着电子技术及工艺的不断改进，起搏器由早期的固定频率心室起搏，发展到目前的双心室、可程控、多参数起搏，在起搏的可靠性、安全性及起搏器寿命上，都有了很大改进。 一、 心脏起搏的机制 人工心脏起搏的作用是通过起搏器发放一定形式的电脉冲，经导线和电极的传递刺激心肌，使心肌产生兴奋、传导和收缩，完成一次有效的心脏跳动，其有效的电刺激使心脏按一 定的起搏频率搏动，它犹如一个人工的异位兴奋灶。 若心肌已无兴奋、传导和收缩功能，电刺激则不能激起电极周围的心肌兴奋，即使局部心肌能兴奋，但不能扩散传播，亦不能引起心脏整体的有效收缩。 若心肌兴奋频率超过起搏频率，按需起搏器将不发放电脉冲，此时自身心律兴奋心肌。 二、 心脏起搏器的基本参数 1( 起搏阈值:引起心脏有效收缩的最低的电脉冲强度，称为起搏阈值。通常以V或mV表 示。 2( 起搏器的感知灵敏度:指起搏器感受P波或R波的高度，以mV表示，心室的R较高， 一般用较低的灵敏度2.5mV，P波则较低一般用较高灵敏度?1.25mV。 3( 起搏频率:是指起搏器发放脉冲的频率，通常60次/min，双腔起搏或频率应答起搏频率 通常为60~120次/min。 4( 反拗期:同步起搏中，有一个对外界信号不敏感的时间，相当于心脏的不应期。通常为 325,400ms。 三、起搏器的代码 目前起搏器的代码一般使用北美心脏起搏与电生理学会(NASPE)和英国心脏起搏与电生理学组(BPEG)于1987年共同制定的NBG代码。 表1 NBG起搏器代码(NASPE&BPEG，1987年) I II III IV V 位 置 功 能 起搏心腔 感知心腔 反应方式 程控功能 抗心动过速功能 O O O O O A A I P P 代 V V T M S D D D C D 码 S S R 注: I、II中:O 无;A 心房;V 心室;D 心房，心室;S 心房或心室 III 中:O 无;I 抑制;T 触发;D 抑制，触发 IV中:O 无;P 简单程控;M 多参数程控;C 遥测;R 频率应答 V 中:O 无;P 抗心动过速起搏;S 电复律;D 双重(P，S) 编码举例: VVI:表示心室起搏，心室感知，R波抑制型。仅在心室安装一根导管电极。 DDD:双腔起搏，双腔感知，R波抑制型或P波触发型，有称为全自动型。 AAIR:表示心房起搏，心房感知，频率应答式P波抑制型起搏。 四、起搏类型及特点: (一)起搏类型 根据功能分为非生理性起搏和生理性起搏二类，非生理性起搏仅具有基本起搏功能，如频率应答单腔VVI起搏器。生理性起搏具有基本起搏功能外，还具有保持房室传导功能或/和功能，部分生理性起搏还有更多的其它心脏生理功能。 根据安置部位分为: 1(单腔起搏:心房单腔起搏如，AAI、AAIR;心室单腔起搏，如VVI、VVIR。心室单腔置入，但具有双腔功能，如VDD、VDDR，部分心律失常者适用。 2(双腔起搏:右房和右室双腔起搏，如DDD、DDDR;左、右心房同步起搏，如AAI、AAIR ; 左、右心室同步起搏，如VVI、VVIR。 3(三腔起搏:左、右心房同步起搏加右室起搏，电极置于右心耳、冠状窦(左房起搏)、右室尖，如DDD、DDDR;单房加左、右心室同步起搏，电极置于右心耳、冠状静脉心室支(左室起搏)、右室尖。如DDD、DDDR。 4(四腔起搏:双房同步和双室同步起搏，电极置于右心耳、冠状窦(左房起搏)、冠状 静脉心室支(左室起搏)、右室尖，如DDD、DDDR。 (二) 不同类型起搏的特点: 单纯心室起搏最早应用于临床治疗缓慢型心律失常。其特点是:电极易植入，不易移位;需要程控参数较简单;电能消耗少，价格较低。但单纯心室起搏有下列缺点:房室收缩非生理性，不同步;可能引起室房传导;起搏频率固定，不能很好改善血流动力学;心室激动顺序异常。 心房起搏能为窦房结病变的患者提供心率支持，而且保留了房室顺序收缩及正常的心室激动顺序，可防止室房逆行传导，减少室上性心率失常的发生，是一种生理起搏方式。但部分窦房结病变的患者同时合并存在房室结病变，限制了单纯心房起搏的应用。 双腔起搏(包括VAT、VDD、DVI及DDD起搏)保持了房室收缩的同步性，兼顾了房室 。在窦房结变时功能正常的患者，DDD起搏模式系统可以VAT结病变，心功能不全者应首选 模式跟踪心房起搏。具有很广泛的适应征。但双腔起搏需要程控参数较多;电能消耗较快;可产生起搏器介导的心动过速;心室激动顺序仍非生理性;价格较贵。 双房或双室同步起搏纠正心房或心室内传导障碍，心房或心室内传导障碍可造成左右心腔的电,机械不同步。 五、永久性心脏起搏的适应症 1998年，AHA、ACC发表了心脏起搏器置入的指南，该指南详尽、具体，实用性强。 1999年，中华医学会心电生理与起搏分会也提出了心脏起搏器置入适应证建议，该建议简单明了，容易掌握，包括: I类:无争议的公认必须行永久心脏起搏，包括: 1. 获得性完全性房室传导阻滞伴一过性晕厥发作和/或近似晕厥发作、黑朦、头晕、活动耐量下降及心功能不全。 2. 先天性完全房室传导阻滞伴严重的心动过缓及由心动过缓引起的明显症状及活动能力受限者。 3. 症状性二度II型房室阻滞。 4. 症状性二度I型房室阻滞伴血流动力学不稳定者。 5. 病态窦房结综合征(窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏)有晕厥、近似晕厥、头晕、重度疲乏无力和/或充血性心力衰竭等症状。这些症状被明确证明与心动过缓有关。 6. 由于长期应用抗心律失常药物而引起的症状性心动过缓而又不能停用药物或采用其它治疗者。 7. 虽无症状但逸搏心律<40次/分或心搏间歇>3s。 8. 心房颤动、心房扑动或阵发性室上性心动过速合并完全性房室阻滞或心动过速终止时有>3s的室性停搏者。 9. 双束支阻滞伴有间歇性完全性房室阻滞或晕厥发作者。 10. 双束支及三分支阻滞伴二度II型阻滞，无论是否有症状者。 11. 急性心肌梗死后出现持续的不可恢复的完全性或高度房室阻滞者。 12. 心内手术及心脏介入治疗后并发的高度或完全房室传导阻滞，经临时起搏持续3,4周仍无恢复迹象者。 13. 原位心脏移植后，供心出现明显的窦房结功能低下及完全性房室阻滞者。 14. 颈动脉窦过敏综合征的心脏抑制反应具有临床症状，或心脏节律达到上述第7条情况者，起搏有效。但对血管抑制型引起的症状无效。 II类:永久起搏虽有益，但其必要性尚有争议，包括: 1. 无症状或间歇性完全房室阻滞，无论其阻滞部位、有无症状，逸搏心率<50次/分者。 2. 无症状的永久性或间歇性的二度II型房室阻滞。 3. 有症状的二度I型房室阻滞，其阻滞部位在希氏束内或希氏束以下者。 4. 双束支或三分支阻滞者有晕厥发作病史，但未能证实晕厥发作系房室阻滞所致。 5. 双束支阻滞伴有明显HV间期延查者(>100ms)。 6. 急性心肌梗死时出现一过性完全性或二度II型房室阻滞患者，为预防目的而植入心脏起搏器。 7. 肥厚梗阻型心肌病，无论是否合并房室阻滞，左室流出道压差静态?30mmHg，或动态?50mmHg，且有症状者。 六(常见病症主要适应证与起搏器选择 (一) 房室传导阻滞(AVB) 适应证: (1) ??、高度及??-AVB, 伴以下任何症状者: a. 晕厥及阿-斯氏综合征发作; b. 出现头晕、眼花、黑朦、胸闷, 乏力,心绞痛等; c. 出现心力衰竭。 (2) ??-AVB无症状，伴以下病情者: a(合并心房颤动者。 b. 出现快速性心律失常,需用抗心律失常药者。 c(室率>40bpm, 但>3秒心室停搏。 d(先天??-AVB , 希氏束以下阻滞。 (3) 持续性或间断性???型，无症状;??I型AVB,希氏束或希氏束以下阻滞。 (4) I?AVB伴心力衰竭。 (5) 心肌梗塞后的长时间高度AVB，特别是前壁心肌梗死。 起搏器选择: (1) DDD及DDDR: 保持A-V传导, 首选。 (2) VDD保持A-V传导, 单腔电极，手术简单。 (3) VVI及VVIR: 廉价, 手术简单, 寿命长。 (二) 病窦综合征(SSS) 起搏适应证:SSS凡有下列一项者应行永久起搏。 (1) 缓慢性心律失常伴阿-斯综合症或晕厥发作。 (2) 心动过缓伴有心脏扩大, 心力衰竭。 (3) 心动过缓伴有反复心绞痛发作。 (4) 虽有无晕厥等明显症状，但窦性停搏>3秒。 (5) 合并???型以上AVB(双结病变)者。 (6) 慢-快综合症需要长期应用抗心律失常药物者。 (7) 另外, 持续的心室率< 50bpm，尤其< 45bpm， 虽暂无症状，但有明显心搏出量不足及潜在心力衰竭者, 应及早采用起搏治疗。 起搏器选择: (1) AAI及AAIR:为SSS较理想的起搏器, 无禁忌症者应首选。 具备条件: ?. P-R间期，QRS波时限， A-H间期， H-V间期均在正常范围，文氏阻滞点>130bpm。 ?. 电极能在右心内固定。 ?. 无巨大心房, 心房静止。 ?. 无频发室早, 阵发室上速及慢性房扑、 房颤。 (2) DDD及DDDR:DDD适用于任何一种缓慢性心律失常, 可灵活选择多种起搏模式。 (3) VVI及VVIR:缺点:不能实现A-V顺序收缩, 易导致起搏综合症。优点:操作简 单, 价格便宜, 适应症广, 使用年限长。 (三)心力衰竭(扩张性或充血性心肌病):YNHA心功能分级3~4级，EF<40%，药物治 疗无效。 起搏器选择: 1. DDD(R) ;2. VVI(R); 3.双室,单房三腔起搏; 4.双房,双室四腔起搏。 治疗原理:房,室顺序起搏保持生理功能，短A-V间期，双房或双室同步起搏纠正房室、 心房或心室内传导障碍，造成左右心腔的电,机械不同步。 (四)肥厚梗阻性心肌病 左心室流出道压力阶差>50mmHg，药物治疗无效。起搏器选择:VVI(R)，右室起 搏减轻梗阻。 (五)迷走血管性晕厥，以发作时心率减慢心跳停搏为主。起搏器选择:DDD(R)，VVI(R) (房颤)。 (六)阵发性心房颤动:具有房内传导阻滞，双房起搏。起搏器选择:AAI(R)或DDD。 七、主要起搏器类型及特性 1(固定频率起搏(AOO或VOO):它仅能发出起搏脉冲，而无感知功能，不能与自身心律 同步而产生竞争心律，该方式主要在起搏器检测时自身心率快过起搏频率，用磁铁频率 观察起搏工作情况亦用于临时起搏作心内电生理检查。 2( P波抑制型心房起搏器(AAI):又称心房按需起搏，它能按规定的频率发出脉冲，并能 接受P波的抑制，当自身心率快于起搏频率时，抑制起搏脉冲发放，而当自身心率低于 起搏频率时，起搏器自动发放脉冲起搏心房。AAI是通过房室传导途径使心室激动。适 用于病窦综合征而房室传导功能良好者，但患者出现心房颤动或扑动时AAI失效。 3( R波抑制型心室起搏器(VVI):又称心室按需起搏，它能按规定的频率发出脉冲，并能 接R波的抑制，当自身心率快于起搏频率时，抑制起搏脉冲发放，避免发生竞争心律; 而当自身心率低于起搏频率时，起搏器自动发放脉冲起搏心室。此型起搏器临床应用最 多，适应症广泛，不但高度房室传导阻滞的患者采用，而且病窦综合征者亦可使用，其 最大缺点是房室不同步，可产生起搏综合征。 4( P波触发、R波抑制心室起搏器(VDD):此型感知心房，房室同步心室起搏，优点心 率随心房调节而自动加快，但不能起搏心房，不能用于窦房结功能病变者。 5( 全自动型起搏器(DDD):双腔感知双腔起搏，房室顺序起搏，具有抑制和触发两种同 步方式。起搏器可借助起搏程控器，在DDD、DVI、VVI、DOO等四种类型之间选择。 DDD方式可根据自身心律状态自动转化以下四种起搏方式:OOO、VDD、AAI、DDD。 主要缺点是引起起搏介导的心动过速。 6(频率应答式起搏器(SSIR或DDDR):指为满足机体代谢需求而自动调整起搏频率的起搏 器。有单腔或双腔频率应答起搏器，目前主要有体动和/或呼吸感知的频率应答起搏器， 亦有感知O—T间期、温度、PH值等频率应答起搏器。 八、手术主要操作和并发症: 局部麻醉后，经左或右锁骨下静脉穿刺，插入永久起搏电极至心房或心室内膜，也可选用其它静脉途径置入起搏电极。在左或右上胸皮下做起搏囊袋，测起搏电极参数符合要求后，将起搏电极和起搏器连接固定埋于皮下囊袋内。 并发症:常见气胸、伤口感染、出血、心律失常，电极脱位、阈值增高等引起的起搏器起搏和感知功能不良。 九、起搏病人的随访 起搏器一般保用6~8年，寿命8~13年。术后观察随访:术后用抗菌素三天预防感染，平卧2~3天，心电监测，注意起搏器工作情况。三个月内每月随访1次并复查心电图，根据起搏器类型及起搏设置参数判断起搏器工作状态，以后半年至1年随访1次。一般在术后3个月时进行起搏程控，测定起搏阈值，并根据患者自身心律/率情况调节适合的起搏参数，一般可将起搏电压调低，以延长起搏寿命。起搏器工作8,10年后注意复查，若起搏或磁铁频率减少10,提示电池将耗竭，需在短期内更换。 抗心动过速治疗 抗心律失常药物在近几十年内得到了很大的发展，但继发于室性快速性心律失常的心脏性猝死的死亡率仍然很高。1966年，Mirowski首先提出了置入心律转复除颤器(Implanted Cardioverter Defibrillator, ICD)的设想，并于1980年首先置入人体获得成功。近20年来，随着电子技术的进步，ICD由早期需外科开胸置入，到可经静脉穿刺置入电极，皮下埋藏;由早期的单纯除颤，到可除颤、同步电复律、抗心动过速起搏及抗心动过缓双腔起搏除颤;对心律失常识别的准确性也不断提高。这些进步使ICD治疗的适应证大大扩展。 一、适应证和禁忌证 目前ICD治疗公认的适应证基本上是根据1998年ACC/AHA制定的指南: 广泛接受的指征包括: 1. 非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停 2. 自发的持续性室速 3. 原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血液动力学显著临床表现的持续性室速或室颤，而药物治疗无效，不能耐受或不可取。 4. 伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速，而不能被I类抗心律失常药物所抑制。 下列情况也由支持ICD功用的证据，但尚未达成统一意见，包括: 1. 推测心脏骤停是由于室颤所致。而由于身体的其它原因不能进行心电生理检查。 2. 在等待心脏移植术时，有归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状。 3. 诸如长QT综合症或肥厚性心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遗传性疾病。 4. 伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速或室颤。 5. 病因未确定的晕厥反复发作，伴有心室功能障碍和心电生理检查诱发出室性心律失常、而排除了其它可引起晕厥的原因。 禁忌或相对禁忌证: 1.基本原因可逆转的VT，如电解质不平衡、药物中毒、急性心肌梗死等;2. 预计生命在6个月以内者，如肿瘤等;3.室率慢的VT，而无快速VT/V F的病史;4.埋有单极心脏起搏器者;5.VF发作频繁者;6.有明显精神缺陷者。 二、临床效果 AVID、CASH等试验均证明:对于有持续症状的持续性室性心动过速或心室颤动引起血流动力学恶化的患者，ICD在延长生存上优于胺碘酮等抗心律失常药物。与抗心律失常药物相比，降低死亡率为20,50,，ICD能有效地终止99,危及生命的室性快速心律失常。ICD在患者出现室速或室颤时在2,4秒内识别，并根据心律失常类型及预先设定程序启动， 在2,4秒内进行起搏复律或除颤复律。这样在患者未出现严重血流动力学改变前得到有效救治。 三、并发症 1、手术并发症:囊袋或伤口出血、感染、溃破等;2、ICD功能故障，电极移位;3、误放电，常可引起病人不适。 四、随访及注意事项 1、定期随访，测定ICD充电及放电电击累计次数。检测ICD工作状态。2、嘱病人避免剧烈运动避免心率加快触发ICD误放电。3、ICD设有保护电路，因此必要时刻行体外电击复律。4、电磁干扰可引起ICD误感知及误放电，核磁显像议可损害ICD功能，应避免接触。 5、ICD病人多数需口服抗心律失常药物以减少电击次数。 尽管目前ICD治疗已有了长足的进步，但ICD置入技术要求较高，使用寿命相对较短，费用十分昂贵，仍然限制了其广泛应用。对心律失常的识别技术也有待进一步提高。 经静脉临时起搏治疗 临时性心脏起搏为非永久性植入起搏电极的一种起搏方法，通过穿刺静脉将临时起搏电极经静脉置于心腔内，与体外临时起搏器相连，起搏器发放脉冲刺激，夺获心房或心室。用于心律失常暂时或过度治疗，PSVT的超速抑制、保护性起搏、以及诊断目的等。该技术操作简单、并发症少、效果好。起搏电极放置时间一般在1,2周，最长不超过1月。 一、临时起搏器植入的适应证包括: 表2 临时起搏器置入的适应证 A. 急性心肌梗死 1. 新出现的右束支传导组织合并电轴左偏(左前分支阻滞)或电轴右偏(左后分支阻滞) 2. 新出现的左束支传导组织合并I度房室传导阻滞 3. 交替出现的左和右束支传导阻滞 4. 莫氏II型房室传导阻滞 5. 完全房室传导阻滞 6. 右室心肌梗死合并缓慢型心律失常 B. 心动过缓:有可逆原因的心动过缓，同时应积极纠治原发病 C. 终止心动过速(超速抑制) 1. 心房扑动(有长兴奋间隙的I型) 2. 房室结折返引起的室上性心动过速 3. 持续性单源性室速 4. 心动过缓依赖性室性心动过速 5. 继发于长QT综合征的反复发作的快速性心律失常 D. 永久起搏器植入前或更换时的过渡 E. 心肌炎合并房室传导阻滞 F. 预防 1. 有右束支传导阻滞的患者在施行右心导管和/或心肌活检前 2. 右冠状动脉、左主干、前降支近段及左侧优势型冠脉回旋支旋磨术前 3. 窦房结功能差的患者心脏复律前 二、仪器设备 体外心脏起搏器用Medtronic 5275型。5F气囊双极起搏导管，5F或6F血管鞘及扩张 管、18号穿刺针，床边心电监护仪或心电图机1台等。 三、方 法 临时心脏起搏方法有多种，以经静脉心内膜起搏应用最多，该方法用一般的普通电极需在X线透视下操作才有把握成功，在床旁盲目插管有一定的危险性。用球囊电极在床边操作成功率高，技术熟练后数分钟即可完成。该方法简便、起效快、创伤小，重症病人也能耐受。 经静脉临时起搏可使用锁骨下静脉、颈内静脉及股静脉。前两种途径可在床边利用普通电极或带气囊的漂浮电极，在心电监护指引下置入;经股静脉者多需在X射线引导下置入。 (一)(球囊电极在床边操作 ,1?2,置入深静脉血管鞘。气囊电极病人平卧，接心电图肢体导联，按Seldiger法操作 ,3,导管的操作方法与Swan-Ganz导管操作法相似。气囊电极使用前应注入气体，检查气囊是否完好，气囊电极插入静脉后应向心腔方向缓慢推送，估计到达近右心房时(左锁骨下静脉导管进入15cm,20 cm，右锁骨下静脉导管10cm,15 cm)，向电极气囊注入1.5 mL气体使气囊充胀，再缓慢推送导管10cm,15 cm，确认进入右心室腔时，应立即将气囊内气体放出，并调整导管位置，使之贴紧心内膜，即可起搏。根据下述三种方法判断电极导管是否进入右心腔:?心腔内心电图，将导管阴极(远端电极)用鳄鱼夹与心电图V连接，描记V导联心11电图(即起搏电极的心内电图)若为高大的QRS波群时示电极进入右心室，伴有ST段明显抬高示电极尖端已较好接触心内膜;?激惹室性期前收缩:导管推送到右心室常可激惹室性期前收缩，边推送边进行心电监测，当出现室性期前收缩时说明导管进入右心室，即可接上 ,4,体外起搏器进行起搏;?起搏心电图，临时起搏电压设置2V,3V，起搏频率超过自身频率15,20次/分，导管电极与起搏器连接，边起搏边缓慢推送导管，并密切观察心电监护或体表心电图，若出现起搏信号后宽大QRS波形即可判断导管进入右心室，并依据肢体导联起 搏图形的电轴情况估测电极位置，即完全性左束支传导阻滞(CLBBB)+电轴左偏可判断导管头在右心室心尖部或中部，若CLBBB+电轴右偏或正常，可判断电极头位于右心室流出道。 四、 并发症: 经静脉临时起搏可能出现的并发症包括:与中心静脉穿刺有关的并发症，如气胸、血胸、气体栓塞、血栓形成，心律失常，如室性早搏、房性早搏、室性心动过速、右束支传导阻滞，心肌穿孔合并心包填塞，完全性房室传导阻滞等。 电复律与电除颤 用较强的脉冲电流通过心脏以消除心律失常，使之恢复窦性心律的方法，称为电复律或电击去颤。绝大部分(80,,90,)成人非创伤性心跳骤停时最常见的心律失常是室颤，而终止室颤最有效的方法就是早期除颤。成功除颤的机会转瞬即逝，若没有及时除颤数分钟后就可能转为心脏停搏。患者发生心跳骤停时，急救人员应立即联合实施心肺复苏和自动体外除颤，及时的心肺复苏虽可以维持脑和心脏功能，可延长室颤持续时间，但心肺复苏却不能将室颤转为正常心律。自1956年Zoll首次报道应用电除颤技术成功抢救一名室颤患者以来，电除颤技术在心肺复苏中的研究取得了长足的进步。对于无循环体征的患者，无论是室上性心动过速、室速还是室颤都有除颤指征。 除颤复律的速度是心脏复苏的关键，在可能的条件下，应在气管插管和建立静脉通道前予以除颤。在无心电监护或心电图诊断的情况下实施的除颤称为盲目除颤。由于心跳骤停的原因绝大多数为室颤而曾经提倡盲目除颤。目前盲目除颤的必要性已不大。现在广泛应用的除颤器的手握式电极有快速心电监测功能，而自动体外除颤可依靠计算机程序来鉴别室颤。 体外自动除颤器(automatic external defibrillation，AED)现在被认为对基础生命支持最重要的抢救生命的补充手段。现场急救的成败认为与“生存链”的迅速建立密切相关。该生存链包括4个环节:早期启动EMS系统、早期心肺复苏、早期电除颤和早期高级生命支持。 4个环节中早期电除颤是抢救患者生命的重要一环早期除颤指在启动EMS系统后5分钟内完成电除颤。对一个室颤患者来说，能否成功地被给予电除颤，使其存活，决定于从室颤发生到行首次电除颤的治疗的时间。室颤后每延迟1分钟，其死亡率增加7,,10,。为了缩短除颤时间，自动体外除颤十分适用。自动体外除颤包括自动心脏节律分析和电击咨询系统，可建议实施电击。其最大特点是除颤电击自动化程度提高，可由经过培训的非专业急救人员和保健人员操作使用。若确定患者意识丧失、无脉搏就可将自动体外除颤置于患者胸壁上，自动体外除颤能识别快速型心动过速或室颤，并可自动除颤，操作简单，使用安全。 随着心肺复苏的进展，公众除颤(PAD，即由受过训练的非专业人员行自动体外除颤)是提高院前心跳骤停复苏成功率的关键。如果在社区培训非专业人员，并配备一定的设备，有可能实现这一目标。自动体外除颤可广泛备于消防车、救护车、巡警车、广场、剧场、商店、车站及机场等公共场所。 一、电复律的类型 电复律的类型根据发放电流的不同分为交流与直流;根据发出脉冲是否与R波同步则分为同步或非同步;根据电极的位置分为胸内或胸外。 (一)交流与直流 目前普遍地用直流去颤，交流去颤已基本放弃，其原因1(直流去颤的放电量比交流去颤时容易控制;2(直流去颤比交流去颤安全;3(直流去颤便于同步。 (二)同步与非同步 指电复律发出的脉冲是否与R波同步而言。同步复律师利用特别的电子装置，用R波来控制电流脉冲的发放，使电极脉冲刚好落在R波的下降支，这样就使电复律的脉冲不会落在易损期而避免心室颤动。 同步电复律应用于除室颤和室扑以外的快速心律失常者，如室速、室上速、房颤、房扑。 室颤和室扑由于没有振幅足够高、斜率足够大的QRS波，因而只能采用非同步电击复律。 (三)胸内与胸外 胸内电复律一般用于开胸手术时，由于电极板直接接触心肌，只需较低电能去颤，一般为20 J;胸外电复律时，部分电能消耗在心脏以外的胸腔其它部位上，因而需要较大的能量才能达到去颤效果。 二、电复律术前准备及注意事项 主要针对房颤等择期患者准备，室颤和室扑者需紧急抢救。 (一)选择病例 准确选择病历，电复律的即时疗效一般认为成功率很高，但转复好的远期疗效却不令人满意。特别是慢性房颤的复律，对持久性房颤不宜选择，对阵发性和持续房颤注意选择。室颤和室扑者是绝对适应症。 (二)做好心理疏导工作 解除病人的紧张和思想顾虑，对家属要交待预后，特别要指出可能会出现脑栓塞等并发症。避免不必要的纠纷并争取他们的支持。 (三)检查血钾及纠正电解质的失衡 病人复律前需检查血钾及纠正电解质的失衡。因低血钾时心肌易兴奋，电击后易发生异位心律，且低血钾Q,T间期延长，期前收缩易落在心动周期的“易损期“内而引起心室颤动。 (四)洋地黄类药物的应用 心力衰竭、房颤心室率快者，术前洋地黄应用改善心功能有利于电复律，也能减少心律失常的复发。但电复律前应停用洋地黄1,2天以减少室颤的发生。如病情紧急则首次电击时电量应小，有人主张成人可用5J，以后逐渐加大能量。复律前除常规应用胺碘酮外，还 应静脉注射利多卡因50mg，本妥英钠50,100mg。洋地黄中毒引起的心律失常，很少用电复律，因可能发生致命的心室颤动。 (五)麻醉问 常用的麻醉药为硫喷妥钠和地西泮(安定)。应用硫喷妥钠应注意呼吸抑制和低血压，目前很少应用，主张应用地西泮15,20mg缓慢静脉推注。注射时嘱病人报数，一直到病人报数不清呈嗜睡状态时，即可电击。个别使用地西泮的病历，在电击时会出现惊叫，但清醒后常不能回忆起。 (六)电击板及其放置部位 电击板大小适合与皮肤紧贴，应涂上导电糊或用2,4层盐水纱布以导电。体外电复律时，电击板的放置部位基本上有两种;一种是一前一后(分别放在左背部肩胛下区和胸骨左缘第四肋间水平)，另一种是放在前胸的一左一右(分别放在左腋前、中线对心尖处和右侧胸骨旁2,3肋间处)。选择本例应用前一种方法较好一个电极板放在背部，仅需一只手接触病人，减少操作者被电击的机会，同时可减少电击电量。 (七)奎尼丁的应用 目前多数学者主张术前、术后应用奎尼丁。术前应用奎尼丁右几点好处1.部分病人服用后自行复律而避免电击;2.增加电击后的即时成功率;3.减少电击后心律失常的复发率。 剂量和用法:术前服奎尼丁0.1~0.2g做过敏，若无明显反应，术前1日每6小时服一次，每次 0.2g，共4次;第二日清晨电击前再服0.2g。电复律后一般服0.2g，每日3次，以后逐渐减为每日2次。根据心脏情况和病人反应继续服用维持窦律，或2,3周后停用。 奎尼丁副反应主要有:1.过敏，头痛、头晕、恶心、腹痛;2.奎尼丁晕厥，用药后由于Q,T间期延长，引起多形室速所致晕厥，主张用异丙肾上腺素治疗;3.心律失常，，如窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室传导阻滞等。 (八)抗凝剂的应用 电在转复心房颤动时，主张除有禁忌症外，所有病人均可应用，一般复律后的房颤存在心房顿抑(Atrial stunning)，即复律后心房肌的收缩功能可长达1个月才恢复，并可引起延迟出现的血栓。发作持续48h以上的房颤，在作选择性复律之前先抗凝3周，复律后抗凝治疗持续4周或更长时间，即所谓“前3后4”。 常用华法令3mg，每日1次，根据国际正常化比率(INR)调整剂量，合理强度INR为2.0~3.0。如需紧急复律，则使用肝素。 (九) 检查复律机及其它注意事项 复律前检查复律机的同步性，观察放电时的脉冲信号是否落在R波的降支上，要注意R波不够高可能不能触发放电，需调高R波振幅;另外感知灵敏度较高(较敏感)，可能触发T波而引起室颤，必须修理复律机。 四、电复律时的电能量 除颤器释放的电流应是能够终止室颤的最低能量:既要能产生足够穿过心脏(心肌)的电流而达到除颤的效果，又同时要尽量减少电流对心脏的损伤。能量和电流过低则无法终止心律失常，过高则心肌损伤，术后易心脏停搏和房室传导阻滞。对于体外电击除颤的最适能量问题还存在着争议。成人体型与除颤所需能量无明确关系，经胸电阻抗决定能量的大小。决定经胸电阻抗的因素包括:能量选择、电极片大小、除颤器与皮肤结合物(导电糊)、除颤次数和时间间隔、呼吸时相、电极之间的距离(胸廓大小有关)以及置于电极板的压力。 室颤传统推荐首次除颤能量为200J，若室颤还在持续，仍可以使用相同的能量再次电除颤。临床上不能因为首次除颤失败，就马上提高电除颤的能量。因为在重复除颤中经胸电阻抗值下降，相同能量水平的重复除颤，能形成更强的电流，能增加成功除颤的可能性。若两次单相波除颤不成功，则立即给予360J的能量。如果室颤终止后随后再出现，则给予此前成功电除颤的能量水平。 室上性心动过速和心房颤动的电击能量50,150J，初次电击不能复律，可加大电量或相同能量再次电击，一般每日不宜超过3次，但反复室颤和室扑者例外。儿童电击能量5,50J，一般认为室上性快速心动过速0.5~1J/kg已足够，室性快速心律失常用2,3/kg。在开胸手术心脏直接电击，成人量为20,100J，儿童为5,25J，无效时再增加。 五、电复律术的操作步骤 (一)择期性电复律 1(病人平卧于平板床上，静脉滴注葡萄糖液，以保持静脉通路需要时用。 2(吸氧并做好气管插管及复苏准备。 3(联接好心电图机或心电监测，复律前常规心电图检查，对不具备除颤保护的心电图机应将电极导线从心电图机上解下，连接好电复律机应检查同步性能是否良好，并予充电。 4(缓慢静脉注射地西泮15,20mg (超过5min)，令患者报数，达到嗜睡状态即可电击。 5(电极板涂上导电糊或用2,4层盐水纱布，将电击板最好一前一后放置于胸部。 6(任何人不要接触病人和病床，按下按钮进行电击。 7(观察心电示波或心电图，观察病人血压、脉搏和呼吸。 (二)紧急电复律 在发生心室颤动和心室扑动紧急情况时，可不用麻醉，不作同步性能检测，接通电源，设置电能，将电极板放在前胸左右两侧非同步状态下电击。 六、电复律的适应症 (一) 心房颤动 1.心房颤动在一年以内，无心力衰竭，心脏扩大不明显;2.症状性房颤药物治疗无效，预计转律后症状可能改善，如心绞痛;3.心室率快的房颤药物治疗不能控制;4.在去除基本病因后仍有房颤者，如甲亢、心肌梗死; 5. 二尖瓣分离术4,6周后仍有房颤可电复律;6.房颤合并预激综合症，心室率快药物反应差，病情较重，有可能转为室颤。 (二)心房扑动 药物治疗效果不满意，心室率快者，可电复律，成功率大于90,。电击能量用25,30J。 (三)阵发室上速 首先经迷走神经刺激、药物治疗及电生理刺激后，无效时才考虑电复律，对顽固室上速，电复律成功率为80,90,，所用电量也较小。 (四)室性心动过速 室速一般先用药物治疗，如利多卡因等;若为急性心肌梗死、心脏外科手术后的室速，或药物治疗无效;或伴有低血压、无尿、心力衰竭等情况时，可电复律。成功率97,左右，常用电能量100,150J。 (五)心室颤动和心室扑动 两者均为紧急电复律指征。目前认为在发生心脏骤停时，在无心电显示情况下，为争取时间，不论室颤还是心搏停止，也可盲目给予电复律。若发现心室颤动波很细小，可静脉注射肾上腺素0.5,1mg,以增大波形后再电复律。 七、电复律并发症及注意事项 电复律较安全，疗效也较确切，但也有些并发症:1.心律失常;2.低血压;3.肺或全身性栓塞;4.肺水肿或心脏扩大;5.呼吸抑制;6.其它并发症，如心酶、肝酶升高，精神改变。 安装起搏器者需要电复律，若为埋藏式起搏器有除颤保护装置电击时不会有大的影响，但可能短暂影响起搏阈值，感知灵敏度，这与电量有关，应注意尽可能用较小电量，两极电极板放置尽量远离起搏器。对体外临时起搏器，电击时暂时解除接触，电击后再接上。 妊娠期间可行电复律，但有可能引起流产和死胎，也有报道多次电复律成功者。 (唐安丽)