甘露醇在急性脑血管疾病时的应用及注意事项

甘露醇在急性脑血管疾病时的应用及注意事项 中国人民解放军第二军医大学附属长征医院神经内科 赵忠新 邵福源 急性脑血管疾病不论轻重，均存在不同程度的脑水肿，甘露醇仍 是目前治疗急性脑血管疾病脑水肿、降低颅内压的有效药物之一。只 要合理掌握甘露醇用药时间和剂量等因素，并注意监测有关指标，将 有助于提高急性脑血管疾病的救治效果，并能避免其不良反应。 甘露醇是常用的脱水降颅压药物之一，近年对甘露醇用于急性脑 血管疾病是否合适，出现了不同。本文就作者临床实践中应用体 会，并结合国内外有关观点，对此进行讨论。 1、急性脑血管疾病时的脑水肿及其产生机制 急性脑梗死引起脑损害的主要原因是脑缺血缺氧。在早期先出现 细胞性脑水肿，若缺血缺氧迅速改善，细胞性脑水肿可减轻或消失； 若缺血缺氧时间超过数小时至数日是，导致血管内皮细胞和血脑屏障 损害，又赤手空拳发生血管源性脑水肿。脑水肿进一步妨碍脑血流， 使局部脑缺血缺氧进一步恶化。局部脑血流量减少，又促使梗死灶扩 大及脑水肿加重，甚至引起颅内压增高。后者是使临床症状进一步恶 化的主要原因。 Ito等实验证明颈况埃及闭塞后30分钟脑组织含水量明显增加， 持续达8小时，之后在64小时内含水量缓慢下降；颈况动脉闭塞60分钟时，脑水肿在72小时达高峰，之后在1周内降至基础水平。用 CT及MRI动态观察颈内动脉闭塞病人病灶容积变化，发现重症梗死 脑水肿高峰期是3～7天，均值6.8天。Schwab等观察48便大脑中 动脉闭塞病人的颅内压与预后关系，结果39例死亡病人颅内压均在4.67Kpa(35mmHg)以上，死因均为脑疝。 脑出血时颅内压增高的机制中血肿的占位效应是首要因素。颅腔 内组织有一定调节能力，可使约50ml体积的得到缓冲，使颅内压得到代偿。临床及实验发现，在血肿清除后，颅内压可获一过性降低， 之后又有继发性升高。延迟性血肿清除时可见血肿周围脑组织已有明 显消肿。这提示除血肿本身因素外，血肿周围脑水肿对颅内压增高可 能起关键作用。实验还证明离血肿越近，脑水肿越重，且远离血肿 的 对侧半球脑含水量亦增加。临床及实验研究均发现脑出血后产生广泛 性脑血流量降低，故目前认为缺血性因素参与了脑水肿的形成。血管 源性脑水肿产生于脑出血后的12小时内，而细胞性脑水肿在出血后24小时达高峰，并持续2～3天。此外，由于血肿溶解而逸出的大分 子物质进入细胞外间隙，引起局部渗透压梯度改变，大量水分进入组 织间隙，而产生高渗性水肿。 急性脑血管疾病时的脑水肿主要与脑能量代谢和微循环障碍有 关，近年强调自由基的毒性作用和细胞内钙超载是导致脑水肿的分子 生物不机制。这些因素之间有密切的内在联系，它们对脑组织的损害 及最终结果产生共同影响。 2、甘露醇脱水作用机制及其在急性脑血管疾病时的临床应用 甘露醇作用机制是通过渗透性脱水作用减少脑组织含水量。用药 后使血浆渗透压升高，能把细胞间液中的水分迅速移入血管内，使组 织脱水。由于形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊 液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻 脑水肿、降低颅内压目的。甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加 其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。此外，甘露醇还是 一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中，毒性强、 作用广泛的中介团羟自由基，减轻迟发性脑损伤，故近年已将甘露醇 作为神经保护剂用于临床。 急性脑血管疾病时应用甘露醇是否合适，争议较大。1989年WHO和国内部分作者认为急性脑梗死和脑出血病人用甘露醇易加重病情。 争论焦点在于甘露醇是否主要脱去正常脑组织水分，而对脑损伤部位 水肿组织无明显作用。对此，80年代即有研究证明，甘露醇主要是 脱去脑损伤组织周围和血脑屏障受损部位的水分，并不使正常脑组织 脱水。近年国内的实验亦得出相近的结论。Lurisotto等发现缺血后20分钟至48小时之间，每6小时1次甘露醇(0.25/Kg)，可显著减轻动物缺血性脑损伤，并对迟发性脑水肿起到有益的影响。国内多数专 家亦对急性脑血管疾病不宜用甘露醇的看法持不同意见。在临床实践 中缺少确切的因用甘露醇引起脑部病情恶化的实例。目前国内绝大多 数医院仍将甘露醇用作急性脑疾病发病早期的主要脱水药物。急性脑 血管疾病发病后不论轻重，都存在不同程度脑水肿，原则上应使用抗 脑水肿药。由于甘露醇疗效发生快，作用持续时间长，每8g甘露醇可带出水分100ml,脱水降颅压作用可靠确定，这是多数临床医师选用 于治疗急笥脑血管疾病的主要原因。尤其是对已有颅内压升高，甚至 出现脑疝者，甘露醇应列为首选。 甘露醇使用时间，一般4～10天为宜。使用剂量根据病灶体积、 脑水肿程度和颅内压情况而定。病灶直径在3cm以上者，每日应给予一定量甘露醇。病灶大、脑水肿严重或伴高颅压者，予1～2/(kg. 次)，每4～6小时可重复使用；对出现脑疝者，剂量可更大些，尤其 对于脑出血并发脑疝者，可为后续的手术治疗赢得时间。近年认为， 除用于抢救脑疝外，快速注入小剂量0.25～0.5/(kg.次)甘露醇，可获得与采用大剂量类似的效果。 因为甘露醇应用后先发生短暂性高血容量（吸收组织液进入血管 内）,而可能使血压升高，当并存高血压时用甘露醇后在短期内可能 使血压更高。故对同时伴高血压者，在用甘露醇前，可称用呋塞米将 血容量调整后，再用甘露醇，以避免不良反应产生。脑血管疾病伴心 功能不全者用甘露醇应慎重，以免因输入过快或血容量增加而诱发心 力衰竭。脑血管疾病伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用甘 露醇。脑血管疾病伴低蛋白血症时，宜先用25%清蛋白或浓缩血浆调整血浆蛋白尝试后，再酌情使用甘露醇。既往对脑梗死病人应用甘露 醇时常担心是否会引起血液浓缩，血粘度增高，加重脑组织缺氧。临 床血液流变学结果明，这种担心是多余的。甘露醇还具有降低血粘 度，改善微循环，提高红细胞变形性，而促进组织水平的氧转运，有 益于改善脑梗死和脑出血周围的脑水肿。至于甘露醇是否会出现“反 跳现象”，曾有争议。一般认为甘露醇不能或很少进入脑细胞内，因 此无反跳现象。但在不同病人，因其血管通透性改变程度不同而有差 异。对通透性极度增高者，甘露醇可能会渗入脑组织而发生反跳现象。 为防止反跳现象，在二次甘露醇用期间，静脉注射1次高渗葡萄糖或地塞米松，以维持其降颅压作用。为使甘露醇达到最好疗效，用药速 度十分重要。一般主张250ml液量宜在20分钟内滴入。用药后20分钟，颅内压开始下降，2～3小时达高峰，其作用持续6小时左右，颅内压可降低46%～55%。当病人血浆渗透＞330mOsm/L时，应停止使用，因此时无论给予任何剂量堪露醇，也不可能起到脱水作用。 3、甘露醇临床应用中的注意事项 预防内环境紊乱 甘露醇在降颅压同时也带走了水分和电解质， 若不注意易导致水、电解质紊乱和酸碱失衡，更加重脑损害。故在用 药期间，应定期观察有关项目，及时发现和调整。注意切勿将由于严 重内环境紊乱导致脑功能恶化，误认为脱水不足而继续使用甘露醇， 造成严重医源性后果。 预防肾功能损害 国内外均在关于甘露醇肾病的报道，表现为用 药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等。部分病人发 病后不是死于脑血管疾病，而是死于肾功能衰竭，其中部分与甘露醇 有关。故对原有肾功能损害者应慎用。注意非必要时用量切勿过大， 使用时间勿过长。用药期间密切监测有关指标。发现问及时减量或 停用。一旦出现急性肾功能衰竭，应首选血液透析，经一次透析即可 恢复。 警惕过敏反应 甘露醇过敏反应少见，偶有致哮喘、皮疹，甚至 死亡。 注意其他不良反应 当给药速度过快时，部分病人出现头痛、眩 晕、心律失常、畏寒、视物模糊和急性肺水肿等不良反应。原有心功 能不全者，易诱发心衰。剂量过大，偶可发生惊厥。避免药物外渗致 局部肿痛，甚至组织坏死。