【doc】脾静脉插管推注肝素预防断流术后近期门静脉系血栓形成

【doc】脾静脉插管推注肝素预防断流术后近期门静脉系血栓形成 脾静脉插管推注肝素预防断流术后近期门 静脉系血栓形成 第20卷肝胆胰外科杂志第6期 [2]张光全,程泰煦.小切口胆囊切除术的深部打结技术IJ1.肝胆胰 外科杂志,2001,13(4):209. [3]RaussH,KernE.Somecurrentproblemsofbiliarytract surgery:indicationsandtechniqueofeholedochotomy,intraop— erativecholangiomanometry,primaryclosureofthecommonbile duct[J].Surgery,1967,62(6):983. [4】RozgaJ,AbrenB,AnderssonR,eta1.Effectofbiliary infectiononcommonbileducthealingintherat[J].BrJ Surg,1991,78(8):1329. 【5]许龙堂,郑樟栋,陈凯,等.胆总管探查后一期缝合的临床问题 探讨.中华肝胆外科杂志,1998,4(1):55—56. 【61蔡珍福,王坚,周玉坤,等.胆总管切开纤维胆道镜探查一期缝 合695例lJ1.肝胆胰外科杂志,2004,16(2):110—111. 【7】裘丰,王韦华,严志龙,等.腹腔镜下一期切开缝合胆总管治疗 胆总管结石『J1_肝胆胰外科杂志,2004,16(4):283—284. [8]王志刚,黄汉涛,张英明,等.胆总管探查后一期缝合术中置鼻 胆管引流术[J].肝胆外科杂志,2007,15(2):122—124. 【9】田明国,杨峻峰,胡伟,等.胆总管探查切口一期缝合内支架引 流术『J].中国普通外科杂志,2007,16(2):114—116. (编辑:吴健敏) ? 临床研究? 脾静脉插管推注肝素预防断流术后近期门静脉系 血栓形成 田明国,张新,胡丹,温新元 (1.南通大学第二附属医院肝胆外科,江苏南通226001;2.济宁医学院附属医院肝胆外科,山东济宁272129) [摘要]目的探讨门静脉高压症断流术后门静脉系血栓形成的预防措施.方法对门静脉高压症行脾切除 联合断流术的48例患者行脾静脉插管,外接给药泵固定于体外.术后每天经给药泵注入肝素盐水,23周后拔 管.结果术后3周内门静脉系无血栓形成,术后3个月血栓形成3例(6.25%).结论经脾静脉插管外接给药 泵注入肝素是预防门静脉高压症断流术后门静脉系血栓形成的有效方法 [关键词]高血压,门静脉;脾切除;断流术;门静脉血栓;预防 [中图分类号]R657.34[文献标识码]B[文章编号]1007—1954(2008)06—0422—02 自2000年2月以来,我们对48例门静脉高压 症患者采用术中经脾静脉残端插管,术后经体外给 药泵注射肝素的方法,预防断流术后门静脉系血栓 形成,获得了良好的临床效果,如下. l临床资料 1.1一般资料本组48例,男33例,女15例;年 龄16,64岁,平均年龄43岁.其中1~2次以上消化 道大出血l8例,急性上消化道大出血8例.全部患 者均有不同程度的脾大及脾功能亢进.全组均行脾 切除加胃底食道下端周围血管离断术.其中,行 Harssab36例.行改良Surgiura12例;急诊手术6 例,择期手术42例. 1.2手术及给药方法在切脾游离脾门时,先游离 和保留脾下极的一支静脉属支.完成脾切除及断流 术后,将用于肝癌区域化疗的给药装置(drugdeliv. crysystem)的导管端自脾静脉属支插人,插入深度 收稿日期:2008—04—21 作者简介:田明国(1959一),男,山东临沂人,医学硕士,主任医师. 以导管尖端恰好进入脾静脉主干为止.将导管在脾 静脉属支上双重打结固定.导管从左腋前线肋缘下 或第10肋间引出.脾静脉残端处用大网膜覆盖.腹 腔段导管全程用后腹膜缝合包埋,以防术后导管被 肠管蠕动拖出.将与导管连接的给药泵缝合固定于 左季肋部的皮肤上并用纱布覆盖包扎.术后如无明 显渗血,经检测无明显凝血功能障碍,血小板计数达 40x109/L以上时开始注射肝素.经体外给药泵向脾 静脉内先注入生理盐水20ml,再将肝素盐水 (5000U肝素加生理盐水至5m1)缓慢推入3ml. 每日推注1次.推药后用无菌纱布将给药泵重新覆 盖.在用药的前3d内,每13进行凝血常规检查,如 连续3d无明显异常,可停止检测并继续用药.在活 化部分凝血活酶时间(APTF)超过正常2倍以上时 暂停用药1d,次日检查AFFF在正常2倍以内者可 继续用药.用药2,3周后拔管.拔管前停用肝素 1d.只注射生理盐水20ml.拔管时先将导管退出 2,3em.次日穿刺给药泵,回抽如无回血可将导管 拔除.有回血者多为导管插入过深,可在造影下将导 - 422- 第2O卷田明国,等:脾静脉插管推注肝素预防断流术后近期门静脉系血栓形成第 6期 管退出脾静脉主干,再观察ld后拔除.对血小板超 出正常值者,继续给予肠溶阿司匹林和潘生丁口服. 分别于术后2—3周(出院拔管前)和3个月进行 超声多普勒或CT血管成像检查,观察门静脉和脾 静脉内血流及血栓形成情况. 2结果 48例患者在术后近期(2,3周内)门静脉系无血 栓发生.全部患者在用药期间无出血倾向,无导管移 位,导管相关感染,出血等并发症发生.8例术后持 续低热,无寒战,经CT血管成像确定无门静脉系血 栓发生.经抗生素,双黄连注射液或消炎痛栓治疗后 均于4周内痊愈.术后3个月经超声多普勒检查发 现门静脉系血栓3例(6.25%),其中脾静脉血栓2 例,门静脉主干血栓1例. 3讨论 脾切除加胃底贲门周围血管离断术是目前治疗 门静脉高压症的常用术式.其操作相对简单,易掌 握,便于推广.但缺点是手术后再出血率较高.再出 血的原因之一是门静脉系血栓(portalveinthrom— bosis,PVT)的形成,血栓形成后可导致门静脉压力 进一步升高,使断流后新的侧支循环迅速建立起来. 门静脉高压症断流术后PVT的预防方法有较多报 道.常用方法是根据血小板升高程度给予口服阿司 匹林或静脉输注低分子右旋糖酐等,但这种全身用 药的预防效果并不理想.外伤或血液病行脾切除后 PVT发生率仅为5%tl,而在门静脉高压症行脾切除 联合断流术后PVT发生率却高达18.9%,57%t>4].其 区别在于门静脉高压症行脾切除联合断流术后PVT 的发生是全身高凝状态与局部血流淤滞,局部血管 内膜受损共同作用的结果.大多数患者在脾切除术 后外周血小板很快明显回升,在术后7,20d达到峰 值,以后逐渐下降.有研究发现【5],门静脉高压症患者 断流术后全血黏度第1天开始升高,第7天高出对 照组水平,第14天达到最高水平.王茂春等报道门 静脉高压症断流术后PVT最常发生的时间是术后 11,18d,与报道的外周血小板和全血黏度的峰值发 生时间一致.因此,在手术后早期使用抗凝剂对预防 术后PVT尤为重要. 薛涣洲等f6]在2000年报道了手术中经脾静脉插 管,术后持续滴注低分子右旋糖酐的方法,使36例 患者术后未形成血栓,而未采用该法的35例中有 13例(27.14%1形成血栓.采用经脾静脉插管直接给 药后门,脾静脉内药物浓度高,对全身凝血机制干扰 小,应该是术后早期预防PVT较好的方法.但我们 在试用时感到用药不便,必须每天持续滴注药物,限 制了患者的活动.置于体外的静脉导管在每次用药 时还有被污染并导致脾,门静脉内感染的危险.因 此,自2000年起我们改用脾静脉插管体外连接给药 泵的方法.由于给药泵能容纳23ml的肝素液,一 次注射后其内高浓度的肝素液可通过分子交换向血 管内持续缓慢释放,均匀分布于脾,门静脉血流内, 从而发挥持续的抗凝效果.经脾静脉注入的肝素经 肝细胞代谢后再到达全身,故注入适量高浓度的肝 素液后不会引起全身凝血障碍.由于肝素经静脉注 射后在体内的半衰期很短,仅为lh同,如果经脾静 脉插管直接注射肝素,其抗凝作用维持很短,需每天 多次用药.而经给药泵注射给药可缓慢释放,持久发 挥抗凝作用,药泵还能较长时间连续使用.因此,该 法是预防门静脉高压症断流术后PVT形成的可行 方法. 参考文献: [1]StamouKM,ToutouzasKG,KekisPB,eta1.Prospective studyoftheincidenceandriskfactorsofpostsplenectomy thrombosisoftheportal,mesenteric,andsplenicveins[J】_ ArchSurg,2006,141(7):663-669. [2]DeClevaR,HermanP,SaMWA,eta1.Postoperativeportal veinthrombosisinpatientswithhepatosplenicmansonicschis- tosomiasis:relationshipwithintraoperativeportalpressureand flow.Aprospectivestudy?.Hepatogastroenterology,2005,52 (65):1529-1533. [3]FerreiraFG,ChinEW,SantosMdeF,eta1.Portalconges- tionandthrombosisafteresophagogastricdevascularizationand spjeneeIo//ly~J].RevAssocMedBras,2005,s1(4):233-236. [4]王茂春,李澍,朱继业,等.门静脉高压症外科手术后门静脉系 统血栓形成的原因及防治叨.中华外科杂志,2004,42(5):269— 271. [5]陈强谱,杜敏庆,边风国,等.断流术病人的血液流变学变化[J]. 中华实验外科杂志,1995,12(1):21—22. [6]薛涣洲,张宏伟,张颖霞,等.门静脉系统抗凝预防断流术后门 静脉系血栓形成fJ].中华外科杂志,2000,38(11):855—857. [7]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学【M1.16版.北京:人民卫生 出版社,2007:573—574. (编辑:吴健敏) - 423-