乳腺癌临床路径

乳腺癌临床路径 （2009版） 一、乳腺癌临床路径住院流程 （一）适用对象。第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50） 行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1. 病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛； 2. 体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等； 3. 辅助检查：彩超和钼靶和/或MRI、乳管镜等； 4. 病理：细针穿刺、Core needle等穿刺或活检诊断。 （三）治疗的选择及依据。 根据《临床技术操作-普通外科分册》（中华医学会编著， 人民军医出版社） 1. 活检+改良根治术：明确乳腺癌患者； 2. 保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者； 3. 其他术式：不适合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部扩大切除术等； 4．必要时可行前哨淋巴结活检等。 （四）标准住院日为≤18天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD10：C50 乳腺癌疾病编码； 2. 当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）3－5天，所必须的检查项目。 1. 血（尿、便）常规、凝血功能、生化检查（包括电解质、肝功、肾功、血脂）、感染性疾病筛查；          2. 胸部X光片、心电图； 3. 乳腺彩超、钼靶摄片，必要时行核磁、乳管镜检查等； 4. 根据临床需要选做：血气、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1．预防性抗菌药物应用应按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行； 1. 预防性用药时间为术前30分钟； 2. 手术超过3小时加用1次抗菌药物； 4．术后72小时内停止使用抗菌药物。 （八）手术日为入院第 ≤6天。 1. 麻醉方式：全麻或局麻（局部扩大切除者）； 2. 手术方式：乳腺癌切除术； 3. 手术内固定物：皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等； 4. 输血：视术中情况而定； 5. 病理：冰冻、石蜡切片，必要时行FISH法检查； 6. 其他：必要时术后应用镇痛泵。 （九）术后住院恢复≤12 天。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1. 切口愈合好：引流管拔除，切口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），无皮瓣坏死（或门诊可处理的皮缘坏死）； 2. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。 （十一）有无变异及原因分析。 1. 有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗； 2. 不能耐受改良根治术的患者，行局部扩大切除术； 3. 希望保乳的乳腺癌患者，不能行常规保乳手术，有条件者可行“I”期再造手术； 4. 行保乳手术时，必须行钼靶或核磁检查以排除多病灶； 5. 术前有条件可行Core needle、麦默通等穿刺活检； 6. 患者其他方面的原因； 7. 本路径仅限手术方面，其他如新辅助化疗（术中化疗、术后辅助化疗）等均未纳入本路径范围。 二、乳腺癌临床路径表单 适用对象：第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4） 患者姓名：          性别：    年龄：    门诊号：      住院号：      住院日期：  年  月  日    出院日期：  年  月  日    标准住院日：≤18 天 时间 住院第1天 住院第2-5天 住院第3-6天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 l 询问病史及体格检查 l 交待病情，将“乳腺肿瘤诊疗计划书”交给患者 l 书写病历 l 开具化验单 l 上级医师查房与术前评估 l 初步确定手术方式和日期 l 上级医师查房 l 完成术前准备与术前评估 l 穿刺活检（视情况而定） l 根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等，行术前讨论，确定手术方案 l 完成必要的相关科室会诊 l 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 l 签署手术知情同意书、自费用品书、输血同意书 l 向患者及家属交待围手术期注意事项 l 实施手术 l 术者完成手术记录 l 住院医师完成术后病程记录 l 上级医师查房 l 向患者及家属交代病情及 术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： l Ⅱ级护理 l 普食 临时医嘱： l 血、尿、便常规，凝血功能，生化检查， l 感染性疾病筛查 l 胸部X光片、心电图 l 乳腺彩超、钼靶摄片 l 血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等（据临床需要而定） l 必要时行乳管镜、核磁检查 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 临时医嘱： 手术医嘱： 在全麻或局麻下行乳腺肿瘤活检术+改良根治术、乳腺癌改良根治术或根治术、乳腺肿瘤保乳术或乳腺癌肿块扩大切除术＋前哨淋巴结活检术；乳腺单纯切除术+/-前哨淋巴结活检术 l 术前禁食水 l 预防性抗菌药物应用 l 一次性导尿（必要时） 长期医嘱： l 明日普食 l 腋窝引流计量 l 尿管接袋计量（必要时） 临时医嘱： l 全麻或局麻术后 l 心电监护 l 吸氧 l 静脉输液 主要护理工作 □入院介绍 □入院评估 □指导患者进行相关辅助检查 □术前准备 □术前宣教（提醒患者术前禁食水） □心理护理 □观察患者病情变化 □术后生活护理、疼痛护理 □定时巡视病房 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名                     时间 住院第4-7天（术后第1日） 住院第5-9天 （术后第2-3日） 至住院第18天 （术后第4-12日） 主 要 诊 疗 工 作 l 上级医师查房，注意病情变化 l 住院医师完成常规病历书写 l 注意引流量 l 上级医师查房 l 住院医师完成常规病历书写 l 根据引流情况明确是否拔除引流管 l 上级医师查房，进行手术及切口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 l 完成出院记录、并案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 普食 临时医嘱： l 止吐（必要时） l 止痛（必要时） l 停尿管接袋计量 l 静脉输液（必要时） 长期医嘱： l 停引流计量 临时医嘱： l 切口换药 出院医嘱： l 出院带药 主要 护理 工作 l 观察患者病情变化 l 术后生活护理 l 术后心理护理 l 术后疼痛护理 l 指导术后功能锻炼 l 观察患者病情变化 l 术后生活护理 l 术后心理护理 l 术后指导（功能锻炼等） l 指导患者术后康复 l 出院指导 l 协助患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名